Sammanfattning
Mål. För att utvärdera förekomsten av två periorbitala komplikationer vid kirurgi för Chronic Suppurative Otitis Media (CSOM) och diskutera de potentiella patofysiologiska mekanismerna. Material och metoder. Detta är en retrospektiv granskning av CSOM-operationer som utfördes mellan oktober 2005 och januari 2011 på vårt sjukhus. De tidiga postoperativa tillstånden hos patienterna granskades för att identifiera periorbital ekchymos och subkonjunktiv blödning. Resultat. Åtta fall av 756 patienter konstaterades ha periorbital ekchymos, och två av patienterna hade också samtidig subkonjunktiv blödning. Alla fall där komplikationerna uppstod hade genomgått tympanoplastik och hos tre patienter hade också mastoidektomi utförts. Åldern hos de drabbade patienterna varierade från 24 till 70 år. I dem alla uppstod tillståndet dagen efter operationen och blev bättre inom 5 till 10 dagar. Fullständig återhämtning tog ungefär en månad. Slutsats. Periorbital ecchymosis och subconjunctival blödning är sällsynta men säkra komplikationer av öronoperationer. Villkoren är självbegränsande och ingen hantering är nödvändig.
1. Inledning
Chronic Suppurative Otitis Media (CSOM) är en ganska vanlig sjukdom och hanteras vanligtvis med kirurgi. I de flesta otologiska avdelningar är de vanligaste kirurgiska procedurerna de som utförs på patienter med CSOM och som alla andra medicinska ingrepp kan komplikationer uppstå. Dessa komplikationer inkluderar de som är relaterade till anestesi, liksom otologiska och intrakraniella komplikationer. Problem relaterade till hud- och sårläkning som infektion, hematom och dehiscens anses vara mindre komplikationer i CSOM-operationer. Det har förekommit olika fallrapporter om sällsynta, utöver vanliga missöden, i dessa operationer. Här beskriver vi periorbital ekchymos med eller utan subkonjunktiv blödning som en ganska sällsynt komplikation av öronoperationer. Även om ett välkänt tillstånd i näsa och sinusoperationer i den utsträckning vi vet, uppstod periorbitalproblem i otologiska operationer först av Rudnick et al. som beskrev 4 fall av periorbital ödem och cellulit hos 97 patienter med cochleaimplantat. Här diskuterar vi periorbital ecchymosis, vilket är ett mer komplext tillstånd jämfört med ödem och / eller erytem i orbitalområdet.
2. Material och metoder
Detta är en retrospektiv granskning av förekomsten av periorbital ekchymos och / eller subkonjunktiv blödning som en komplikation efter öronoperationer inklusive tympanoplasty med eller utan mastoidektomi på vårt universitetssjukhus, som är ett medicinskt centrum för remittering . Intravenösa cefalosporinantibiotika gavs profylaktiskt till alla patienter strax före operationen och gavs sedan oralt efter operationen i ytterligare 5 dagar. Postoperationsprotokollet i vårt centrum är som följer: ett komprimeringsbandage appliceras för alla fall i operationsrummet och en första omvärdering utförs dagen efter operationen då bandaget byts och nästa besök är den tredje och sjunde dagen kl. tiden för borttagning av bandaget respektive suturerna. Sedan utförs periodiska månatliga undersökningar i upp till 3 månader. Uppföljningsbesöken är ordnade efter patientens tillstånd. De operationer som utvärderades här utfördes mellan oktober 2005 och januari 2011. Fall med nämnda okulära komplikationer beaktades och de kliniska funktionerna granskades. Intensiteten av ödem, periorbital ecchymosis och subconjunctival blödning bestämdes visuellt enligt författarnas klassificering (tabell 1). Alla fall följdes åtminstone under ett år.
|
||||||||||||||||||||||||||||
3. Resultat
Det totala antalet patienter som inkluderades i studien var 756, deras medelålder var år (min: 6; max: 72). Av patienterna var 468 (61,9%) och 288 (38,1%) kvinnor respektive män.De typer av operationer som patienterna genomgick var följande: tympanoplasty (412 fall), tympanoplasty med mastoidektomi (244 fall), modifierad radikal mastoidektomi (63 fall) och ossiculoplasty (37 fall). Åtta fall noterades ha periorbital ekchymos (figur 1 och 2); två av dem hade också samtidig subkonjunktiv blödning (figur 1 (b) och 2). Åldrarna för dessa patienter varierade från 24 till 70, och patienternas data visas i tabell 2.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
(a)
(b)
I alla fall var den första presentationen av komplikationerna dagen efter operationen inte i operationssalen och förhållandena försämrades inom 2 till 3 dagar. Ingen av patienterna led av störningar i synskärpan, även om mild till måttlig ödem var ett medföljande inslag i ekchymosen. Det tog cirka 5 till 10 dagar för ekchymos att delvis resorberas, men fullständig upplösning av ödem och missfärgning inträffade mestadels inom en månad. Ingen av patienterna klagade på smärta, ömhet, klåda, rivning eller begränsning av ögons rörlighet. Inga systemiska symtom, såsom feber, kyla, trötthet, huvudvärk eller rinorré observerades.
4. Diskussion
Ödem i periorbital och ekchymos har flera etiologier såsom frakturer i skallen (även kallad tvättbjörn), frakturer i ansiktsben, näsplastik, endoskopisk sinuskirurgi, bihåleinflammation, ytlig ögonlockcellit, preseptal infektioner och allergiska reaktioner. Under dessa förhållanden har olika mekanismer föreslagits för att beskriva hur ödem eller ekchymos induceras. De flesta av dessa mekanismer svänger runt den vaskulära, lymfatiska och mjuka vävnadsanatomin i periorbitalt område. Det finns också olika förklaringar till blodansamling runt ögat efter öronoperationer, varav några kommer att täckas nedan.
Ögonlockens hud är inte tjock och det finns bara ett tunt lager bindväv mellan huden och det underliggande muskelskiktet. Detta magra och lösa lager av bindväv är där vätskeansamling, såsom blod, sker efter skador. Den arteriella tillförseln till ögonlocken härrör från flera kärl inkluderande de supratrochlear, supraorbitala, lacrimal och dorsala näsartärerna (från oftalmisk artär); vinkelartären (från ansiktsartären); den tvärgående ansiktsartären (från den ytliga temporala artären); och grenar från den ytliga temporala artären själv. Det temporala och infratemporala området å andra sidan näras av terminala grenar av den yttre halspulsådern. Den ytliga temporala artärens grenar i temporoparietal fascia och förser huden och mjukvävnaden i det temporala området. Den inre maxillärartären har också främre och bakre temporala grenar som färdas på den djupa ytan av den temporala muskeln och bidrar med blod till det periorbitala området.
Förutom ögonlocken och blodtillförseln till regionen förtjänar fascia-skikten och planen i området mellan öra och öga hänsyn till deras roll i utvecklingen av periorbital ecchymosis. Det finns tre grundläggande skikt som är en fortsättning av varandra: det ytliga muskulära aponeurotiska systemet (SMAS, i ansiktet), galea (i pannan); och temporoparietal fascia (i templet). SMAS fungerar som bärare för ytliga fettlager i mittytan, där äkta och falska kvarhållande ligament skapar ett komplext nätverk som förbinder dermis till fascia-lagren genom det ytliga fettet. I templet är det ytliga fettet sparsommare och det finns inga kvarvarande ledband, så i detta plan minskar motståndet mot antingen blod eller hydrostatiska tryckförändringar, i motsats till mittytan där det finns tät ytfett och starkare vidhäftningar.
Rudnick et al. rapporterade fyra fall av periorbital ödem och receptbelagd cellulit hos 97 pediatriska cochleaimplanterade. Eftersom orbitalkomplikationer av bihåleinflammation är mycket vanligare hos barn, trodde forskarna att preoperativ rhinosinusit var den viktigaste predisponerande faktorn för ödem och cellulit. Hoffman et al. utmanade detta begrepp och hävdade att stora hudflikar var det mest framträdande problemet och att processen inte är smittsam och är självbegränsande. Bortsett från att försöka förstå vad ödemmekanismen är, fanns det inga fall av ekchymos i rapporten av Rudnick et al. Som nämnts tidigare hade de åtta fallen i denna rapport ekymos med eller utan ödem. Antalet fall som inkluderats här skulle ha ökat dramatiskt om fall med endast ödem hade inkluderats. En annan faktor som skiljer sig mellan denna studie och studien av Rudnick et al. är det vid cochleaimplantatkirurgi; det finns inget behov av att skörda ett temporalis fascia-transplantat. I vårt centrum granskade vi också register över 375 cochleaimplantat och fann ingen med periorbital ekchymos.
Hos alla patienter som utvecklade ecchymosis var det kirurgiska tillvägagångssättet postaurikulärt och ett transplantat skördades från temporalis fascia . En möjlighet är att skada på vissa grenar av den ytliga temporala venen orsakade störningar i den venösa dräneringen av periorbitalområdet och att det förhöjda hydrostatiska trycket resulterade i extravasation av röda blodkroppar och ekchymosbildning. Individuell anatomisk variation av kärlstrukturen i det periaurikulära och periorbitala området skulle redogöra för tillståndets sällsynthet. Transplantatskörd var den vanligaste händelsen hos dessa 8 patienter och mastoidborrning gjordes hos endast 3 av dem. Ingen av dessa patienter hade systemisk högt blodtryck eller tog antikoagulantia eller acetylsalicylsyra.
Olika externa faktorer som inte är centrala för det kirurgiska ingreppet kan också spela en roll i utvecklingen av ekchymos. Men medan ett tätt bandage och förband kan ha en roll i utvecklingen av ödem, verkar ensidig ekchymos osannolikt orsakas av ett sådant cirkulärt tryck runt skallen. Antagandet om direkt trauma i området är inte heller acceptabelt. Kraftig hosta under extubation är en annan möjlig källa till subkonjunktiv blödning men sannolikheten för att det händer på samma sida som operationen och med samtidig ecchymosis i periorbital hud gör det osannolikt hos de aktuella patienterna. Flera otologer utför en detaljerad mjukvävnadsmanipulation i området strax ovanför den yttre hörselgången som är roten till zygom och tror att det är nödvändigt för en bättre exponering för mellanörat eller för mastoidborrning. Att gå för långt framåt i zygomroten kan äventyra kärlen närmare banan.
Till skillnad från öronkirurgi är periorbital ödem och ekchymos välkända vid näsplastik. Med tanke på placeringen av osteotomierna finns det en hög risk för skador på vinkelkärlen eller deras små grenar, och detta förklarar förmodligen mekanismen för periorbitala förändringar under näsplastik. Tekniker introduceras också ständigt för att minska intensiteten och / eller varaktigheten av dessa symtom, såsom användning av steroider, lokal injektion av en kombination av lidokain och adrenalin, och skapa en subperiosteal tunnel. Men vid öronoperationer är kirurgifältet inte så nära det ekkymotiska området som vid näsplastik. Intressant är dock att i alla fall missfärgning av huden inträffade dagen efter operationen inte direkt på operationsbordet. Samma sak händer vid näsplastassocierad ekchymos.
En sista punkt att tänka på är de negativa effekterna av anestesi. Det verkar osannolikt att anestesi spelar en roll vid periorbitala förändringar efter öronoperationer. Vissa symtom såsom bilateral dimsyn har föreslagits som verkar vara relaterade till den antikolinerga bieffekten av vissa bedövningsmedel.Nötning av hornhinnan som ett resultat av slarvig ögontäckning kan också inträffa oftare vid huvud- och nackoperationer. Men vårt diskussionsämne är en helt annan punkt. En annan alternativ fråga är användningen av en lokal injektion av adrenalinlösning i det postaurikulära området. Kumar och Moturi rapporterade ett fall av subkonjunktiv blödning efter extraktion av maxillära första och andra molära tänder och postulerade att injektionen av anestesilösningen kan ha haft en roll antingen genom att skada de djupa kärlen i pterygomaxillary och infratemporal utrymmen eller genom ofördellig spridning av lösning på ektopiska platser (dvs. periorbitalt område) som orsakar speciella ögonsymtom. Med tanke på avståndet mellan injektionsstället och de djupa ansiktskärlen tror vi att denna teori knappast kan förklara våra fall.
5. Slutsats
Periorbital ödem och ekchymos med tillhörande subkonjunktiv blödning är sällsynta komplikationer av tympanoplasty eller mastoidoperationer. Även om de kan vara oroande för patienterna och deras familjer, är dessa självbegränsande och i princip inga farliga förhållanden. Som en otolog är medveten om potentialen för utveckling av dessa komplikationer förhindrar överflödiga diagnostiska eller terapeutiska åtgärder.
Intressekonflikt
Författarna förklarar att de inte har någon intressekonflikt.
