Résumé
Objectif. Évaluer la survenue de deux complications périorbitaires de la chirurgie de l’otite moyenne chronique suppurée (CSOM) et discuter des mécanismes physiopathologiques potentiels. Matériaux et méthodes. Il s’agit d’un examen rétrospectif des chirurgies du CSOM effectuées entre octobre 2005 et janvier 2011 dans notre hôpital. Les conditions postopératoires précoces des patients ont été examinées pour identifier une ecchymose périorbitaire et une hémorragie sous-conjonctivale. Résultats. Huit cas sur 756 patients présentaient une ecchymose périorbitaire, et deux des patients avaient également une hémorragie sous-conjonctivale simultanée. Tous les cas dans lesquels les complications sont survenues avaient subi une tympanoplastie et, chez trois patients, une mastoïdectomie avait également été réalisée. L’âge des patients affectés variait de 24 à 70 ans. Dans chacun d’eux, l’état s’est produit le lendemain de la chirurgie et s’est amélioré en 5 à 10 jours. La récupération complète a pris environ 1 mois. Conclusion. L’ecchymose périorbitaire et l’hémorragie sous-conjonctivale sont des complications rares mais sûres des chirurgies de l’oreille. Les conditions sont autolimitantes et aucune gestion n’est nécessaire.
1. Introduction
L’otite moyenne chronique suppurée (OSC) est une maladie assez courante, et elle est généralement gérée par chirurgie. Dans la plupart des services d’otologie, les interventions chirurgicales les plus courantes sont celles pratiquées sur des patients atteints de CSOM et, comme toute autre intervention médicale, des complications peuvent survenir. Ces complications comprennent celles liées à l’anesthésie, ainsi que les complications otologiques et intracrâniennes. Les problèmes liés à la peau et à la cicatrisation des plaies tels que l’infection, l’hématome et la déhiscence sont considérés comme des complications mineures dans les chirurgies CSOM. Il y a eu divers rapports de cas sur des mésaventures rares, hors de l’ordinaire, dans ces chirurgies. Ici, nous décrivons l’ecchymose périorbitaire avec ou sans hémorragie sous-conjonctivale comme une complication plutôt rare des chirurgies de l’oreille. Bien que ce soit une condition familière dans les opérations du nez et des sinus dans la mesure de nos connaissances, les problèmes périorbitaires dans les chirurgies otologiques ont d’abord été soulevés par Rudnick et al. qui a décrit 4 cas d’œdème périorbitaire et de cellulite chez 97 patients porteurs d’implants cochléaires. Ici, nous discutons de l’ecchymose périorbitaire, qui est une condition plus complexe par rapport à l’œdème et / ou à l’érythème de la région orbitaire.
2. Matériel et méthodes
Il s’agit d’un examen rétrospectif de la survenue d’une ecchymose périorbitaire et / ou d’une hémorragie sous-conjonctivale en tant que complication suite à des chirurgies de l’oreille, y compris une tympanoplastie avec ou sans mastoïdectomie dans notre hôpital universitaire, qui est un centre médical de référence tertiaire . Des antibiotiques céphalosporines intraveineux ont été administrés à titre prophylactique à tous les patients juste avant la chirurgie, puis administrés par voie orale après la chirurgie pendant 5 jours supplémentaires. Le protocole postopératoire de notre centre est le suivant: un pansement compressif est appliqué pour tous les cas en salle d’opération et une première réévaluation est effectuée le lendemain de la chirurgie lorsque le pansement est changé et les prochaines visites ont lieu le troisième et le septième jour à le moment du retrait du bandage et des sutures, respectivement. Ensuite, des examens mensuels périodiques sont effectués jusqu’à 3 mois. Les visites de suivi sont organisées en fonction de l’état du patient. Les chirurgies évaluées ici ont été réalisées entre octobre 2005 et janvier 2011. Les cas présentant les complications oculaires mentionnées ont été pris en compte et les caractéristiques cliniques ont été examinées. L’intensité de l’œdème, de l’ecchymose périorbitaire et de l’hémorragie sous-conjonctivale a été déterminée visuellement selon la classification des auteurs (tableau 1). Tous les cas ont été suivis au moins pendant un an.
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3. Résultats
Le nombre total de patients inclus dans l’étude était de 756, leur âge moyen était de plusieurs années (min: 6; max: 72). Parmi les patients, 468 (61,9%) et 288 (38,1%) étaient des femmes et des hommes, respectivement.Les types d’opérations subies par les patients étaient les suivants: tympanoplastie (412 cas), tympanoplastie avec mastoïdectomie (244 cas), mastoïdectomie radicale modifiée (63 cas) et ossiculoplastie (37 cas). Huit cas ont été notés pour avoir une ecchymose périorbitaire (figures 1 et 2); deux d’entre eux avaient également une hémorragie sous-conjonctivale simultanée (figures 1 (b) et 2). L’âge de ces patients variait de 24 à 70 ans et les données des patients sont présentées dans le tableau 2.
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(a)
(b)
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Dans tous les cas, la première présentation des complications a eu lieu le lendemain de la chirurgie et non en salle d’opération et les conditions se sont aggravées en 2 à 3 jours. Aucun des patients n’a souffert de troubles de l’acuité visuelle, bien qu’un œdème léger à modéré ait été une caractéristique d’accompagnement de l’ecchymose. Il a fallu environ 5 à 10 jours pour que l’ecchymose soit partiellement résorbée, mais la résolution complète de l’œdème et de la décoloration s’est principalement produite en 1 mois. Aucun des patients ne s’est plaint de douleur, de sensibilité, de démangeaison, de larmoiement ou de limitation de la motilité oculaire. Aucun symptôme systémique, tel que fièvre, frissons, fatigue, maux de tête ou rhinorrhée n’a été observé.
4. Discussion
L’œdème périorbitaire et l’ecchymose ont plusieurs étiologies telles que les fractures de la base du crâne (également appelées œil de raton laveur), les fractures des os du visage, la rhinoplastie, la chirurgie endoscopique des sinus, la sinusite, la cellulite superficielle des paupières, le préseptal infections et réactions allergiques. Dans ces conditions, différents mécanismes ont été proposés pour décrire comment l’œdème ou l’ecchymose est induit. La plupart de ces mécanismes pivotent autour de l’anatomie vasculaire, lymphatique et des tissus mous de la région périorbitaire. Il existe également diverses explications à l’accumulation de sang autour de l’œil après des chirurgies de l’oreille, dont certaines seront couvertes ci-dessous.
La peau des paupières n’est pas épaisse et il n’y a qu’une fine couche de tissu conjonctif entre la peau et la couche musculaire sous-jacente. Cette couche maigre et lâche de tissu conjonctif est l’endroit où l’accumulation de liquide, comme le sang, se produit après des blessures. L’apport artériel aux paupières provient de plusieurs vaisseaux dont les artères nasales supratrochléaires, supraorbitaires, lacrymales et dorsales (de l’artère ophtalmique); l’artère angulaire (de l’artère faciale); l’artère faciale transversale (de l’artère temporale superficielle); et les branches de l’artère temporale superficielle elle-même. La zone temporale et infratemporale est en revanche nourrie par les branches terminales de l’artère carotide externe. L’artère temporale superficielle se ramifie dans l’aponévrose temporo-pariétale et alimente la peau et les tissus mous de la zone temporale. L’artère maxillaire interne a également des branches temporales antérieure et postérieure qui se déplacent sur la surface profonde du muscle temporal et apportent du sang à la zone périorbitaire.
En plus des paupières et de l’apport sanguin à la région, les couches et les plans du fascia dans la zone entre l’oreille et l’œil méritent d’être pris en considération quant à leur rôle dans le développement de l’ecchymose périorbitaire. Il existe trois couches de base qui se prolongent l’une l’autre: le système aponévrotique musculaire superficiel (SMAS, dans le visage), la galée (dans le front); et le fascia temporopariétal (dans le temple). Le SMAS agit comme un support pour les couches de graisse superficielles dans la face médiane, où les vrais et faux ligaments de rétention créent un réseau complexe reliant le derme aux couches de fascia à travers la graisse superficielle. Dans la tempe, la graisse superficielle est plus clairsemée et il n’y a pas de ligaments de rétention, donc dans ce plan la résistance aux changements de pression sanguine ou hydrostatique est diminuée, contrairement à la face médiane où il y a de la graisse superficielle dense et des adhérences plus fortes.
Rudnick et coll. ont rapporté 4 cas d’œdème périorbitaire et de cellulite préseptale chez 97 implants cochléaires pédiatriques. Les complications orbitales de la sinusite étant beaucoup plus fréquentes chez les enfants, les chercheurs pensaient que la rhinosinusite préopératoire était le facteur prédisposant le plus important à l’œdème et à la cellulite. Hoffman et coll. a contesté cette notion, affirmant que les gros lambeaux cutanés étaient le problème le plus important et que le processus n’était pas infectieux et se limitait spontanément. En plus de tenter de comprendre quel est le mécanisme de l’œdème, il n’y a eu aucun cas d’ecchymose dans le rapport de Rudnick et al. Comme mentionné précédemment, les 8 cas dans ce rapport présentaient une ecchymose avec ou sans œdème. Le nombre de cas inclus ici aurait été considérablement augmenté si les cas avec seulement un œdème avaient été inclus. Un autre facteur qui diffère entre cette étude et l’étude de Rudnick et al. est-ce que dans la chirurgie d’implant cochléaire; il n’est pas nécessaire de récolter une greffe de fascia temporal. Dans notre centre, nous avons également examiné les dossiers de 375 implants cochléaires et n’avons trouvé personne souffrant d’ecchymose périorbitaire.
Chez tous les patients ayant développé une ecchymose, l’approche chirurgicale était postauriculaire et une greffe a été prélevée sur le fascia temporal. . Une possibilité est qu’une lésion de certaines branches de la veine temporale superficielle a provoqué un trouble du drainage veineux de la zone périorbitaire et que la pression hydrostatique élevée a entraîné une extravasation des globules rouges et la formation d’ecchymoses. La variation anatomique individuelle de la structure vasculaire dans la région péri-auriculaire et périorbitaire expliquerait la rareté de la maladie. Le prélèvement de greffe était le seul événement courant chez ces 8 patients, et le forage mastoïdien n’a été réalisé que chez 3 d’entre eux. Aucun de ces patients n’avait d’hypertension systémique ou ne prenait des anticoagulants ou de l’acide acétylsalicylique.
Divers facteurs externes qui ne sont pas essentiels à la procédure chirurgicale peuvent également jouer un rôle dans le développement de l’ecchymose. Cependant, alors qu’un bandage serré et un pansement peuvent avoir un rôle dans le développement de l’œdème, l’ecchymose unilatérale semble peu susceptible d’être causée par une telle pression circulaire autour du crâne. La présomption de traumatisme direct à la région n’est pas non plus acceptable. Une toux vigoureuse pendant l’extubation est une autre source possible d’hémorragie sous-conjonctivale, mais la probabilité qu’elle se produise du même côté que la chirurgie et avec une ecchymose concomitante dans la peau périorbitaire la rend improbable chez les sujets actuels. Plusieurs otologues effectuent des manipulations élaborées des tissus mous dans la zone juste au-dessus du conduit auditif externe qui est la racine du zygoma et pensent que cela est nécessaire pour une meilleure exposition à l’oreille moyenne ou pour le forage mastoïde. Aller trop loin en avant dans la racine du zygoma peut mettre en danger les vaisseaux plus proches de l’orbite.
Contrairement à la chirurgie de l’oreille, l’œdème périorbitaire et l’ecchymose sont bien connus en rhinoplastie. Compte tenu de la localisation des ostéotomies, il existe un risque élevé de lésion des vaisseaux angulaires ou de leurs petites branches, ce qui explique probablement le mécanisme des modifications périorbitaires lors de la rhinoplastie. Des techniques sont également constamment introduites pour réduire l’intensité et / ou la durée de ces symptômes telles que l’utilisation de stéroïdes, l’injection locale d’une combinaison de lidocaïne et d’adrénaline et la création d’un tunnel sous-périosté. Cependant, dans les opérations de l’oreille, le domaine de la chirurgie n’est en aucun cas aussi proche de la zone ecchymotique que dans la rhinoplastie. Fait intéressant cependant, dans tous les cas, la décoloration de la peau s’est produite le lendemain de la chirurgie, pas immédiatement sur la table d’opération. La même chose se produit dans l’ecchymose associée à la rhinoplastie.
Un dernier point à considérer est les effets indésirables de l’anesthésie. Il semble peu probable que l’anesthésie joue un rôle dans les modifications périorbitaires suite à des chirurgies de l’oreille. Certains symptômes tels qu’une vision floue bilatérale ont été proposés et semblent liés à l’effet secondaire anticholinergique de certains agents anesthésiques.Une abrasion cornéenne résultant d’une couverture oculaire imprudente peut également se produire plus fréquemment lors des chirurgies de la tête et du cou. Mais notre sujet de discussion est un point totalement différent. Une autre question alternative est l’utilisation d’une injection locale de solution d’adrénaline dans la région postauriculaire. Kumar et Moturi ont rapporté un cas d’hémorragie sous-conjonctivale suite à l’extraction des première et deuxième molaires maxillaires et ont postulé que l’injection de la solution anesthésique pouvait avoir joué un rôle soit en blessant les vaisseaux profonds dans les espaces ptérygomaxillaire et infratemporal, soit par une propagation indésirable de la solution aux sites ectopiques (c.-à-d. la région périorbitaire) provoquant des symptômes oculaires particuliers. Compte tenu de la distance entre le site d’injection et les vaisseaux faciaux profonds, nous pensons que cette théorie peut difficilement expliquer nos cas.
5. Conclusion
L’œdème périorbitaire et l’ecchymose accompagnés d’une hémorragie sous-conjonctivale sont des complications rares de la tympanoplastie ou des chirurgies mastoïdiennes. Bien qu’elles puissent être inquiétantes pour les patients et leurs familles, ce sont des conditions spontanément résolutives et essentiellement non dangereuses. En tant qu’otologiste, être conscient du potentiel de développement de ces complications empêche les mesures diagnostiques ou thérapeutiques redondantes.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts.
