Buktgraviditet med en frisk nyfödd: ett nytt fall

Abderrahim Siati1, &, Taher Berrada1, Aziz baidada1, Aicha Kharbach1

1 Institutionen för gynekologi och obstetrik, Souissi-moderskap, Ibn Sina University Teaching Hospital, Mohamed V University, Rabat, Marocko

& Motsvarande författare
Abderrahim Siati, Institutionen för gynekologi och obstetrik, Souissi-moderskap, Ibn Sina University Teaching Hospital, Mohamed V University, Rabat, Marocko

Graviditet i buken är en sällsynt form av ektopisk graviditet med hög sjuklighet och dödlighet för både modern och fostret. Ektopisk graviditet representerar cirka 1-2% av alla graviditeter, med 95% o f som förekommer i äggledarna. Förekomsten av buktraviditet skiljer sig åt i olika publikationer och varierar mellan 1: 10 000 och 1: 30 000 graviditeter. Diagnos kan ofta missas i de flesta fattiga resursinställningar på grund av dålig förlossningstäckning, låg socioekonomisk status hos de flesta patienter samt brist på tillräckliga medicinska resurser. Avancerad buktgraviditet är fortfarande sällsynt, och riktlinjer för dess hantering är fortfarande oklara med få fall publicerade hittills i Afrika. Vi presenterar ett sällsynt fall av buktgraviditet vid 37 veckors graviditet med en levande bebis utan missbildning och bra maternellt resultat.

Ett fall av 34-årig marockansk kvinna som kom från ett landsbygdsområde, G4P3 (3 levande barn), presenterades för vår akutavdelning vid 37 veckors graviditet med a3-dagars historia av gradvis förvärrad buksmärta. Det främsta klagomålet vid ankomsten var andfåddhet med tillhörande progressiv bukutspänning. Hon hade ingen speciell medicinsk och kirurgisk historia. Hon sågs av en vårdpersonal bara en gång under den nuvarande graviditeten på det regionala sjukhuset. Hennes sista menstruation var okänd men hon rapporterade 9 månader av amenorré. Vid undersökningen såg hon generellt ut. Hon var inte blek; vitala tecken var inom normala parametrar. Vid bukundersökning var hennes symfysfondhöjd termstorlek, med längslig lögn och sätespresentation. Fostrets hjärtfrekvens var 139 slag per minut och det fanns inga livmodersammandragningar. Vid vaginal undersökning var livmoderhalsen stängd och opåverkad. Det fanns ingen vaginal blödning. Vid ultraljudsundersökning fanns en singleton levande graviditet med en låg mängd fostervätska. Livmodern var tom och moderkakan tycktes vara fäst vid fundus. Graviditetsåldern var 37 veckor genom ultraljudskattning. En akut laparotomi utfördes med intrycket av graviditet i buken. En levande kvinnlig nyfödd levererades med en vikt på 2800 g och Apgar-poängen var 6 och 8 på 1 respektive 5 min. Ingen avvikelse sågs på barnet. Fostret sågs i en intakt fostervätska och det fanns inget hemoperitoneum. Moderkakan vidhäftades starkt till fundus och vänster adnexa (figur 1 A). Livmodern och höger adnexa var normala men det vänstra äggledaren identifierades inte. Fostervatten fästes vid segment av tjocktarmen (figur 1 B) och detta avlägsnades intraoperativt utan skada (figur 1 C). En total hysterektomi med vänster adnexektomi utfördes och hemostas säkerställdes. Den totala beräknade intraoperativa blodförlusten var 1500 ml. Hon transfunderades med fyra enheter packade röda blodkroppar intra- och postoperativ period. Både mamman och barnet utvecklades bra och hölls på sjukhuset i en vecka postoperativt, under vilken modern återhämtade sig bra från operationen utan tecken på infektion eller blödning. De släpptes hem, med en uppföljningstid på en månad.Mamman och barnet har följt upp regelbundet. Alla undersökningar av neonatologen och barnläkaren visade ingen abnormitet hos barnet. Histopatologirapporten visar en intraabdominal graviditet och bristningsstället inträffade vid den interstitiella delen av äggledaren (figur 2). Moderkakan var vid tidpunkten och invaderade totaliteten av den vänstra adnexa (figur 2).

Graviditet i buken kan klassificeras som primär eller sekundär. Det är primitivt vid direkt implantation av embryot i bukhålan; det är den mindre vanliga typen. Det är sekundärt när det inträffar efter en bruten tubal graviditet eller en tubal abort eller till och med en livmoderbrott eller perforering. I vårt fall är bukplatsen sekundär eftersom embryot först infördes i den interstitiella delen av äggledaren, vilket visas genom implantationen av moderkakan i denna del av röret. Diagnosen av buktgraviditet är svår och är en intra- operativa upptäckt i 40 till 50% av fallen, trots förlossningsuppföljning och ultraljudsundersökning. Det kliniska uttrycket av buktgraviditet är varierande beroende på graden av den anatomiska förvrängning som den skapar och placentainläggningsstället. Kliniska tecken är därför inte specifika: buksmärta med tarmtransitstörning, buksmärta vid aktiva rörelser hos fostret, spridning av buken på grund av en oregelbunden presentation, palpering av fostrets delar under moderns bukvägg. Tyvärr uppträder de flesta av dessa tecken endast under redan avancerade buktgraviditeter, som hos vår patient. När tillståndet misstänks, på grund av fosterskada, missbildningar eller oligohydramnios, är målmedveten lateral projektionssonografi och röntgenundersökning till hjälp. Ett oxytocinstimuleringstest och upptäckten av ett onormalt högt moderns serum alfa-fetoprotein har föreslagits. Andra radiologiska studier som magnetisk resonanstomografi och datortomografisökning är till hjälp i de senare stadierna. I vårt fall var diagnosen svår och missade vid första ultraljudet på regionsjukhuset. Behandlingen av buktgraviditet är kirurgisk, i bästa fall genom laparotomi, för en bättre kontroll av den hemorragiska risken relaterad till extraktionen av moderkakan. Blödning från placentan kan vara en livshotande komplikation under laparotomi. Det rekommenderas i allmänhet att lämna moderkakan in situ och övervaka patientens humana koriongonadotropinnivåer. Användningen av metotrexat för att påskynda resorptionen är kontroversiell eftersom det skulle innebära en större risk för infektion på grund av en påskyndad placentanekros. När moderkakan lämnas på plats, är det nödvändigt att hålla koll på utseendet på följande maternella komplikationer under postoperativ period: tarmobstruktion, infektion, blödning, anemi, fistel, etc. Dessa komplikationer kan försämra moderns prognos, med en dödlighet upp till 18%. I det här fallet fästes moderkakan starkt vid fundus och vänster adnexae, och det fanns signifikant blödning från en fristående del av moderkakan och livmodern, vilket krävde total bukhysterektomi med en vänster adnexektomi. Det är mycket viktigt att utesluta medfödda missbildningar. Det finns rapporter om fosterskador så höga som 40% förknippade med buktgraviditeter. När diagnosen är sen eller när den görs intraoperativt är fostrets prognos ofta mycket pessimistisk, med en perinatal dödlighet som varierar mellan 40% och 95% enligt författarna. I detta fall upptäcktes inga medfödda missbildningar och barnet visade normalt morfologiskt utseende och reflexer vid undersökning.

Bukgraviditet med en frisk nyfödd är en extremt sällsynt situation. Dess diagnos är svår så noggrann undersökning av den gravida kvinnan är viktig. Hälsovårdsmyndigheterna i våra utvecklingsländer bör anstränga sig för att göra rutinmässig tidig ultraljud tillgänglig för gravida kvinnor och förlossningsläkarna bör hålla sig om möjligheten till ektopisk graviditet, oavsett graviditetsålder.

Författarna förklarar inga konkurrerande intressen.

Alla författare har läst och godkänt det slutliga manuskriptet.

Figur 1: A) placentans placering och livmodern efter förlossningen av barnet.Moderkakan vidhäftades i stor utsträckning till fundus och lämnades adnexa; B) representerar vidhäftning av moderkakan till tjocktarmen och fundus; C) utseendet på ett segment av tjocktarmen efter avlägsnande av moderkakan. Figur 2: A) hysterektomi-prov med placentan som invaderar hela vänster adnexa; B) representerar delar av moderkakan relaterade till vänster äggledare. Bristningsstället inträffade vid äggledarens interstitiella del, och det bekräftades med mikroskopisk undersökning

1. Nwobodo EI. Maggraviditet: en fallrapport Ann Afr Med. 2004; 3: 195-6. Google Scholar
2. Baffoe P, Fofie C, Gandau BN. Term abdominal graviditet med friska nyfödda: en fallrapport. Ghana Med J. Ghana Med J. 2011 juni; 45 (2): 81-3. PubMed | Google Scholar
3. Dabiri T, Marroquin GA, Bendek B, Agamasu E, Mikhail M. Avancerad extrauterin graviditet vid 33 veckor med en frisk nyfödd. Biomed Res Int. 2014; 2014: 102479. PubMed | Google Scholar
4. Sunday-Adeoye I, Twomey D, Egwuatu EV, Okonta PI. En 30-årig genomgång av avancerad buktgraviditet vid mater misericordiae-sjukhuset, Afikpo, sydöstra Nigeria (1976-2006). Arch Gynecol Obstet. 2011 jan; 283 (1): 19-24. PubMed | Google Scholar
5. Riethmuller D, Courtois L, Maillet R, Schaal JP. Hantering av ektopisk graviditet: graviditet i livmoderhalsen och buken. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2003; 32 (7): S101-8. PubMed | Google Scholar
6. Worley KC, Hnat MD, Cunningham FG. Avancerad extrauterin graviditet: diagnostiska och terapeutiska utmaningar. Am J Obstet Gynecol. 2008 mar; 198 (3): 297.e1-7. PubMed | Google Scholar
7. Masukume G. Levande födda till följd av avancerad extrauterin graviditet i buken, en översyn av fall som rapporterats från 2008 till 2013. WebmedCentral Obstet Gynaecol. 2014; 5 (1): WMC004510. Google Scholar
8. Bang Ntamack JA, Ngou Mve Ngou JP, Sima Ole B, Sima Zue S, Mayi Tsonga S, Meye JF. Maggraviditet i Libreville från 1999 till 2009. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2012 feb; 41 (1): 83-7. PubMed | Google Scholar
9. Badria L, Amarin Z, Jaradat A, Zahawi H, Gharaibeh A, Zobia A. Fullständig livskraftig bukgraviditet: en fallrapport och granskning. Arch Gynaecol Obstet. 2003; 268 (4): 340-2. PubMed | Google Scholar
10. Nassali MN, Benti TM, Bandani-Ntsabele M, Musinguzi E. En fallrapport om en asymptomatisk senviktig buktgraviditet med levande födelse vid 41 veckors graviditet. BMC Res-anmärkningar. 2016; 9:31. PubMed | Google Scholar
11. Sunday-Adeoye I, Twomey D, Egwuatu EV, Okonta VI. En 30-årig översyn av avancerad buktgraviditet vid mater Misericordiae-sjukhuset, Afikpo, sydöstra Nigeria (1976-2006). Arch Gynecol Obstet. 2011 jan; 283 (1): 19-24. PubMed | Google Scholar