Testdesign

Studien var en dubbelblind (balanserad randomiserad, en: en) placebokontrollerad studie bland HSV-2-positiva gravida mödrar som gick på förlossningsklinik i Mulago Hospital, Uganda från januari 2014 till februari 2015.

Studieinställning

Studien genomfördes i förlossningskliniken för högriskkvinnor, förlossningsavdelningen och arbetsavdelningen i Mulago sjukhusavdelning för obstetrik och gynekologi, Uganda. Mulago Hospital fungerar som undervisningssjukhus i Makerere University Medical School samt som ett ugandiskt nationellt remissjukhus. Sjukhuset ser cirka 4000 kvinnor antenat och levererar cirka 2000 kvinnor per månad. Mer än 90% av gravida kvinnor i Uganda bokar förlossning, men bara 50% av dem deltar i alla de fyra besök som krävs. Den mediana graviditetsåldern för bokning av förlossning är 20 veckors graviditet.

Hantering av PROM vid alla graviditetsåldrar på Mulago Hospital börjar med att ställa en diagnos. Kvinnorna klagar vanligtvis på dränering eller vätskeflöde från slidan innan arbetet börjar. Diagnosen av PROM görs vid spekulumundersökning om det observeras vätskepool i bakre vaginal fornix eller fritt flöde av vätska från livmoderhalsen. Alla kvinnor med PROM är tillåtna. Antibiotika ges (Erytromycin 500 mg 6 per timme oralt eller Ampicillin 1 g 12 timme intravenöst eller cefalosporin intravenöst ± om dålig urladdning – metronidazol 500 mg 8 timme intravenöst). Moder och foster bedöms med avseende på infektion: temperatur, puls, ömhet över livmodern, förändrad färg av sprit, fullblodsantal och få prover för kulturer om det indikeras (feber, leukocytos, illaluktande eller förändrad färgutsläpp). Digitala vaginala undersökningar undviks tills induktion indikeras eller som en del av övervakningen under aktiv arbetsfas. Om fostret är dött vid en graviditetsålder och det inte finns några kontraindikationer för vaginal förlossning, utförs induktion av förlossningen omedelbart. Om det finns en kontraindikation för vaginal förlossning (två eller flera P / S- eller myra-uterinkirurgi, malpresentation, malposition, placenta praevia), utförs ett kejsarsnitt. Om barnet lever för en mor med PROM under tiden utan kontraindikation för vaginal förlossning, utförs induktion av förlossning. Om kvinnan har kontraindikation mot vaginal förlossning utförs ett kejsarsnitt.

Kvinnor med PROM vid dräktigheter över 28 veckor upp till 36 veckor med ett levande foster ges steroider för att främja mognad i fostrets lungor (Intra muskulär dexametason 12 mg 12 timme i 24 timmar). Förlossning indikeras sedan för kvinnor med PROM vid graviditeter över 34 veckor upp till 36 veckor.

För kvinnor med PROM mellan 28 och 34 veckor är förväntad hantering i kombination med övervakning av moderns och fostrets välbefinnande på avdelningen sedan gjort till 34 veckor förutsatt att det inte finns någon misstanke om intrauterin infektion. Ett ultraljud görs för bedömning av fostrets position, livmoderhalsstatus och vätskevolym en gång i veckan. Antibiotika fortsätter i 5 dagar. Övervakning för infektion fortsätter och om infektion inträffar ges intravenösa antibiotika och leverans indikeras. Induktion eller kejsarsnitt görs enligt bedömning av tjänstgörande förlossningsläkare.

Efter förlossning ges antibiotika under 24 timmar hos patienter som inte har några tecken på infektion. Hos kvinnor som har tecken på infektion fortsätter antibiotika i 5 dagar. Spädbarnen övervakas för infektion och tas till nyfödda avdelningen om det finns tecken på infektion.

Studiedeltagare

Screening för HSV-2 serostatus

Vi undersökte samtyckta kvinnor mellan 20 och 26 veckors graviditet för HSV-2 serostatus enligt bestämning av HerpeSelect HSV-2 ELISA (Focus Diagnostics, CA, USA). Två milliliter (ml) blod togs från varje studiedeltagare till vanliga vakuumbehållare (BD, biovetenskap) och transporterades till testlaboratoriet, dvs Immunology Laboratory vid Makerere University College of Health Sciences. I laboratoriet utvanns en ml serum samma dag och lagrades vid 2–8 ° C när ELISA-testerna skulle göras inom 48 timmar eller vid -80 ° C för prover som skulle testas därefter vid tiden för När testet utfördes placerades de lagrade serumproverna på arbetsbordet i cirka 1 timme för att bringa dem till rumstemperatur. En tiondel av serumet blandades med 100 mikroliter provutspädningsmedel innan det testades för HSV-2 IgG enligt tillverkarens instruktioner.HerpeSelect HSV-2 ELISA har en känslighet på 96–97% och en specificitet på 98% enligt tillverkaren. Vi betraktade den avskurna optiska densiteten på 3,5 och uppåt som positiv och under den som negativ som har varit praxis i de senaste studierna i vår inställning efter känslighets- och specificitetsstudier.

Inklusion och uteslutningskriterier i studien

Vi inkluderade godkända HSV-2 seropositiva gravida kvinnor i åldern 18–43 år vid 28 veckors graviditet, oavsett paritet och deltog i kliniken för förlossning av Mulago Hospital. Tjugoåtta veckor är den lägsta åldern på fostrets livskraft enligt Ugandas hälsovårdsministeriets riktlinjer (Essential Maternal and Neonatal Care Clinical Care Guidelines for Uganda, July 2009). Minst en av två barn födda vid eller efter 28 veckor överlever utan komplikationer i Uganda. Vi utesluter en kvinna som hade aktiva könsherpetiska skador (behövde högre dos av ACV) och en annan kvinna som hade hög medicinsk börda (hade både HIV och diabetesbehandling). Vi inkluderade inte heller de som återvände efter 28 veckor.

Interventioner

Registrerade deltagare tilldelades slumpmässigt i ett till ett förhållande för att ta 400 mg oral acyklovir två gånger om dagen eller matchande placebo från 28 veckor till 36 slutförda veckor med slumpmässiga datorgenererade nummer. Deltagarna uppmanades att ta tabletterna oralt dagligen och ta tillbaka kvarvarande tabletter vid nästa besök.

Likhet med interventionen

Acyclovir köptes från Laborex apotek som hade licens att sälja droger i Uganda och stod på Makerere Universitys upphandlingslista. Acyclovir var redan godkänt av den nationella läkemedelsmyndigheten (NDA) och kunde användas om det indikerades bland gravida kvinnor efter första trimestern. Placebo var en vanlig tablett innehållande natriumstärkelseglykolat, magnesiumstearat och majsstärkelse med vit beläggning formulerad för att ha ett yttre utseende som liknar acyklovir-tabletterna. Båda läkemedlen förpackades av Kampala Pharmaceuticals Industry (KPI) Limited i liknande behållare som inte kan särskiljas förutom med slumptalsmärkning.

Randomisering

En farmaceut vid KPI tilldelade acyklovir eller placebo med hjälp av slumpmässig datorgenererad lista. Randomiseringssekvensen framställdes med hjälp av en online-randomiseringsanordning i förhållandet 1: 1 av en statistiker som inte deltog i studien. Tilldelningen var sådan att varje deltagare var inskriven och fick ett studienummer från forskningsassistenter. Deltagarna eskorterades sedan till det utsedda studiapoteket där motsvarande kuvert öppnades. Kuvertet hade en slumpmässig kod som motsvarade koden på en motsvarande läkemedelsbehållare som sedan fick klienten att ta dagligen.

Beräkning av provstorlek

Provstorleken för denna studie bestämdes för det primära resultatet av för tidig för tidig bristning av membran (Pre-PROM) med Open Epi online-provstorleksräknare. Formeln underbyggdes av Fleiss-formeln för att bestämma provstorlek i jämförande studier där resultatet är en andel (Fleiss et al. 1980), (Statistiska metoder för priser och proportioner, formler 3.18 & 3.19 Andelen PROM utan intervention var 12% vilket var andelen patienter med PROM dagligen på arbetsavdelningen enligt avdelningens register 2012. Den förväntade andelen av resultatet i interventionsgruppen togs till 1,2% (användning av acyklovir minskat könsutsläpp från 34-37% till 2-4% vilket var över 90% reduktion). Studien använde 95% konfidensintervall och effekt på 80%. Beräknad provstorlek var 83 i vardera armen. Vi lade till en förväntad 20% (17 deltagare i vardera armen) som förlust att följa upp, vilket ger oss 100 kvinnor i acyklovir och 100 i placeboarmarna.

Provtagningsförfarande

För att få önskat prov , en konsekvent provtagningsmetod för gravida mödrar som uppfyllde inklusionskriterierna gjordes tills det önskade urvalet hade uppnåtts.

Bländande

Forskaren, forskningsassistenterna och deltagarna blev blindade för vad deltagaren fick (acyklovir eller placebo). Det var bara apotekaren (som gjorde förpackningen) och statistikern (med randomiseringsbladet) som visste vad som var förpackat.

Resultat

Det primära resultatet var utvecklingen av för tidig bristning av membran före eller vid trettiosex färdiga veckor. De sekundära resultaten var för tidig förlossning, maternell, puerperal sepsis, HSV-2 könsutsläpp vid termen, fosterstörning, låg födelsevikt, låg Apgar-poäng (under 7 vid 5 min), inläggning i specialavdelningen för nyfödda och läkemedelsbiverkningar. PROM diagnostiserades från passagen av klar vätska per vagina och bekräftades genom steril spekulumundersökning.

För tidig förlossning är födelsen av en bebis före 37 avslutade graviditetsveckor.Maternal puerperal sepsis är infektion i könsorganen och födelsekanalen från tidpunkten för membranbrott eller arbetskraft upp till slutet 6 veckor efter förlossningen. De kliniska särdragen hos puerperal sepsis inkluderar foul per vaginal urladdning, buksmärta och feber med en temperatur på 38,5 ° C. I vår studie tog vi puerperal sepsis som historia av onormal per vaginal urladdning och feber, vilket vi noterade efter 24 och 72 timmars förlossning. Låg födelsevikt togs som vikt hos spädbarn under 2500 gram.

HSV-2 könsdelar vid tidpunkten ansågs vara bevis på HSV-2 DNA från livmoderhalspinne med PCR som togs vid 38 veckor oavsett om det var i arbete eller inte eller tidigare vid för tidig leverans. PCR-proceduren var liknande som gjordes i tidigare studier. Specifikt extraherades DNA från bomullspinnarna med användning av fenolkloroform / iso-amylalkohol. HSV-2 identifierades sedan med användning av primers och sonder som använder FluoroType HSV-2-programvara, version 1.0 (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Tyskland). I denna metod tillsattes 6 mikroliter extraherat DNA till 10 mikroliter förstärkarblandningar (A och B) och en enkelsträngad sond som avgav färg när HSV DNA var i närheten (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Tyskland). Den färgade sonden upphettades sedan med en Fluorocycler® och intensiteten hos den emitterade färgen mättes sedan medan temperaturen steg. De herpetiska nukleotidsekvenserna har olika smältpunkter som ritas som kurvor. Programvaran för sekvensdetektor tolkade närvaron eller frånvaron av toppar av smältpunkterna motsvarande HSV-2-DNA vilket gav positiva respektive negativa resultat (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Tyskland). : visuell suddighet, yrsel, dåsighet, illamående, kräkningar, känslighet för solljus, överkänslighetsutslag, feber, hallucinationer och blod i urinen. De andra utvärderade effekterna var onormala nivåer av hemoglobin, leveralanintransferas och kreatinin vid tidig förtidssprickning av membran eller 38 veckor.

De oberoende variablerna inkluderade sociodemografiska egenskaper (ålder, civilstånd, högsta nivå uppnådd utbildning, yrke och paritet); obstetrisk historia som tidigare historia av för tidig bristning av membran, hiv-status erhållen från förlossningsjukhusjournaler och samtidig candidiasis och Trichomonas vaginalis. data samlades in och registrerades på intervjuadministrerade fallformulär för de inskrivna deltagarna av barnmorskor som utbildades i forskningsförfarandena. HIV-serostatus erhölls från förlossningsposterna. En obstetrisk undersökning gjordes följt av en bäckenundersökning och sedan togs två vaginala pinnor för candidiasis och Trichomonas vaginalis. Fyra milliliter blod togs för njurfunktion, leverfunktioner och fullständigt hemogram.

Studiebesök genomfördes efter 32, 36, 38 veckor och förlossning. Besöket på 32 veckor var fyra veckor efter anmälan och fungerade som rutinmässig förlossningsvård enligt riktlinjerna för hälsoministeriet och för påfyllning av studieläkemedel med liknande slumpmässig kod. Vid 36-veckorsbesöket gjordes följande: förlossning, översyn efter avslutad randomiserad interventionsstudieperiod och ger rutinundertryckande acyklovir. Under besöken vid 32 och 36 veckor utvärderades överensstämmelse med droger och klagomål. Överensstämmelse mättes genom självrapportering av hur länge studiemedicinen togs. Dessutom noterades och dokumenterades eventuella samtidigt läkemedel. Dessutom gjordes relevanta undersökningar. Alla patienter fick järn och folsyra för oral intag. Dessutom gavs sulfadoxin / pyrimetamin (FansidarTM) för förebyggande av malaria enligt Ugandas hälsovårdsministeriets riktlinjer (Essential Maternal and Neonatal Care Clinical Care Guidelines for Uganda, July 2009). För alla deltagare gjordes relevant dokumentation vid varje besök.

Kvinnorna som utvecklade PROM fick antibiotika och hanterades enligt sjukhusets protokoll anpassat från Society of obstetricians och gynekolog för Kanada. Klagomål om feber och onormal vaginal urladdning bedömdes 24 och 72 timmar efter förlossningen. Dessutom registrerades fostrets bortgång, låg födelsevikt, Apgar-poäng och inläggning i specialavdelningen för nyfödda på relevanta former. Vi tog livmoderhalspinnor för HSV-2 DNA-PCR vid 38 veckor / eller innan det om deltagaren fick för tidig leverans eller bristning av membran. För kvinnorna som missade 38 veckors besök gjorde vi livmoderhalspinnen när som helst de kom i förlossning. Fullständiga hemogram-, njur- och leverfunktionstester upprepades vid avslutande besök. Eventuella klagomål registrerades på en biverkningsblankett. Allvarliga biverkningar (SAE) var förutbestämda som: upptagande av barn i nyfödda enheter i mer än 24 timmar, fosterdöd, plus återtagande av modern under puerperium eller moderns död.SAE skulle spelas in på en allvarlig ogynnsam form men vi fick ingen. Eventuella läkemedel som ordinerades och delades ut till deltagarna registrerades i den samtidig läkemedelsloggen.

Datahantering, kvalitetskontroll och statistisk analys

Alla forskningsassistenter hade utbildning i etiskt uppförande av forskning, samtycksprocessen och datainsamling en vecka före studien. Det hölls också veckomässiga studiemöten för att granska framstegen för inskrivning och utmaningar. Relevant repetitionsträning gjordes när behovet uppstod. Frågeformulären testades. Ackrediterade laboratorier användes för studieundersökningar. Uppgifterna kontrollerades dagligen för uttömmandehet av läkaren i forskningsarbete och huvudutredaren. Frågor har tagits upp dagligen och lösts. Dubbel datainmatning gjordes med programmet EPI-INFO. Data exporterades sedan till STATA version 12 (Stata Corp., College Station, TX, USA) för analys.

En oberoende Data and Safety Monitoring Board (DSMB) inrättades för att övervaka säkerheten och framstegen för rättegång. Om en allvarlig biverkning (återtagande från mödrar eller foster eller en död) inträffade, skulle det rapporteras inom 24 timmar till DSMB och sedan till HDREC och UNCST. Ingen av deltagarna rapporterade allvarliga biverkningar, inga SAE-rapporter gjordes.

Interimanalys och granskning av DSMB

Interimanalys gjordes när vi hade samlat in data för 30% av provstorlek (60 deltagare). Det fanns inga rapporter om allvarliga biverkningar i båda armarna. Det fanns inga skillnader i acyklovirarmen jämfört med kontrollarmen vad gäller negativa resultat, så studien fick fortsätta till slutförande.

Analysen avsedd att behandla. Alla randomiserade deltagare inkluderades i analysen och behölls i gruppen som de tilldelades. Den primära slutpunkten var utveckling av membranbrott med 36 veckor.

Beskrivande statistik

Kategoriska data för intervention och placebogrupper sammanfattades som räkningar och proportioner medan kontinuerliga variabler såsom ålder sammanfattades med hjälp av medel- och standardavvikelser.

Bivariatanalys

Jämförelse mellan interventionsgrupperna och placebogruppen på grundval av baslinjeegenskaper gjordes. Beräkning och jämförelse av förekomsten av PROM med 36 slutförda veckor i acyklovir, placebo-armen gjordes med användning av riskförhållanden, och betydelsen av riskförhållandena bedömdes med p-värden och 95% konfidensintervall.

p> Beräkning och jämförelse av andelen patienter som utvecklade sekundära resultat i interventionsgruppen och placebogruppen gjordes med användning av riskförhållanden och betydelsen av riskförhållandena bedömdes med hjälp av p-värdena och 95% konfidensintervall.

Etisk övervägande

Etiskt godkännande av studieprotokollet, fallrapporter och samtyckeformulär erhölls från Makerere University College of Health Sciences School of Medicine Research and Ethics Committee och Uganda National Council of Science och teknik (godkännandenummer HS 1413). Vi fick skriftligt informerat samtycke från alla deltagare som screenades och registrerades. Alla deltagare hade hälsoundervisning om HSV-2-förebyggande. Alla deltagare som nådde 36 veckors graviditet fick acyklovir för att förhindra att deras barn får HSV-2 perinalt. De insamlade uppgifterna innehöll känslig information om sexuella metoder, så sekretess iakttogs för all studiedokumentation. Skivorna placerades under dubbelt lås och nyckel. Datan bar deltagarens initialer och inte namn.