Revascularizarea asistată robotizat
Sistemele chirurgicale robotizate sunt telemanipulatori în care un chirurg controlează de la distanță microinstrumentele de pe o consolă. Cel mai utilizat sistem este da Vinci S (Intuitive Surgical, Mountain View, CA). Sistemul transmite imagini tridimensionale de înaltă definiție chirurgului de la consolă, iar senzorii înregistrează mișcările degetului și încheieturii chirurgului, care sunt traduse (fără tremur) în mișcarea microinstrumentelor din câmp.
Robotul da Vinci a fost aprobat pentru chirurgie cardiacă în 2002 și în prezent au fost efectuate aproximativ 1700 de operații cardiace robotizate în Statele Unite; majoritatea acestor proceduri au loc într-un număr mic de centre. Numărul procedurilor este crescând cu aproximativ 25% pe an (~ 400 de cazuri), dar în prezent reprezintă o mică parte din numărul total de intervenții chirurgicale cardiace efectuate anual.264
Utilizarea roboticii în chirurgia cardiacă minim invazivă a fost menită să depășească unele dintre limitările toracoscopiei. De exemplu, instrumentele toracoscopice oferă doar patru grade de libertate, un nivel inadecvat pentru delicatețea necesară în chirurgia cardiacă. Instrumentele cu arbore lung sunt supuse unui punct de sprijin ffect și forțele de forfecare pot fi exercitate la porturile porturilor, contribuind la durerea postoperatorie din cauza traumei nervului intercostal. În plus, imaginile câmpului chirurgical din sistemele chirurgicale toracice sunt în prezent bidimensionale, iar această pierdere a percepției de profunzime poate afecta performanța chirurgicală în situații delicate.265
Sistemele robotizate chirurgicale pot fi utilizate în mai multe moduri în revascularizare coronariană. Procedurile rulează spectrul de la robot MIDCAB (recoltare robotizată IMA cu anastomoză cusută manual prin toracotomie anterioară sau sternotomie) până la revascularizare total intratoracică (eliminarea IMA și crearea de bypass) efectuată numai prin incizii mici la port, cu sau fără utilizarea CPB .
Cea mai recentă utilizare a tehnologiei robotice în revascularizarea coronariană, la sfârșitul anilor 1990 până la începutul anilor 2000, a recapitulat rolul toracoscopiei în MIDCAB asistat toracoscopic descris mai sus. Și anume, a fost efectuată recoltarea IMA asistată robotizat și apoi urmată de o singură anastomoză anterioară, cusută manual, printr-o mică toracotomie într-un mod de pompare. Comparativ cu un OPCAB cu o singură navă, MIDCAB asistat robotizat a fost asociat cu o spitalizare mai scurtă și o întoarcere mai rapidă la serviciu.266 La fel ca în cazul MIDCAB-urilor asistate toracoscopic, MIDCAB-urile asistate robotizat au fost descrise și ca componente cheie ale revascularizărilor hibride (descrise mai jos) .
Mai recent, recolta bilaterală IMA (BIMA) asistată de robot, combinată fie cu o mică toracotomie, fie cu o abordare transabdominală pentru crearea anastomozelor, a fost descrisă pentru tratamentul bolii multivase cu rezultate bune. De exemplu, în seria Subramanian de 30 de pacienți (numărul mediu de grefe, 2,6), 97% dintre pacienții cărora li s-a efectuat revascularizație multivasel asistată robotizat au fost extubați pe masa de operație și 77% au fost externați în 48 de ore. decese în această serie, cu doar doi pacienți care necesită readmisie și o singură conversie la sternotomie.267 Cea mai mare serie de revascularizație coronariană multivessel asistată robotică provine de la Srivastava și colegii săi. În seria lor de 150 de pacienți supuși recoltei IMA bilaterale asistate robotizat și toracotomie mică pentru anastomoze cusute manual, gradul planificat de revascularizare arterială a fost finalizat la 148 de pacienți. Numărul mediu de grefe arteriale per pacient a fost de 2,6 ± 0,8. Autorii au descoperit că toate arterele coronare ar putea fi atinse ca in situ BIMA sau grefe compozite cu vene safene și au avut 0% rate de mortalitate, accident vascular cerebral, infarct miocardic și infecții ale plăgii. Lungimea medie postoperatorie durata de ședere a fost de 3,6 ± 2,9 zile în această serie.268
Spre deosebire de alte abordări minim invazive, bypassul coronarian total endoscopic (TECAB) nu implică utilizarea inciziunilor mai mari decât porturile (Figura 11- 7). Au fost descrise atât TECAB-urile la pompă, cât și la pompare. Descrisă pentru prima dată în 1998, susținătorii TECAB citează traumatismele chirurgicale minime și recuperarea rapidă drept principalele avantaje ale acestei proceduri. Cicatricarea este redusă în comparație cu abordările minitoracotomiei și nu este implicată răspândirea coastei, ceea ce duce la un traumatism nervos intercostal minim și la o durere postoperatorie mai mică. Seriile de la începutul anilor 2000 au arătat perioade scurte de spitalizare, revenirea foarte timpurie a pacienților la activități complete după TECAB și infecții foarte rare ale plăgilor toracice profunde, datorită expunerii minime a câmpului operator la mediul ambiant.269 S-a sugerat că obezii pot beneficia mai mult de TECAB în ceea ce privește complicațiile plăgii, deoarece expunerea operatorie nu este diferită la pacienții obezi față de cei care nu sunt obezi care utilizează această abordare.269
Majoritatea TECAB-urilor sunt proceduri de pompare cu un singur vas (LIMA-LAD). Aceste proceduri implică recoltarea robotizată LIMA prin două porturi de instrumente în condiții de intubație endotraheală cu dublu lumen și ventilație monopulmonară. Aceasta este urmată de heparinizare sistemică și canulație arterială și venoasă periferică pentru CPB. Sistemul de canulație arterială implică un balon endoaortic, care este poziționat în aorta ascendentă folosind ghidaj transesofagian; odată desfășurat, acesta închide aorta și produce cardioplegia anterioară. După ce s-a instigat stop cardiac și pacientul este tratat cu CPB, se efectuează arteriotomia coronariană și anastomoza LIMA-LAD.266
Studii multiple au examinat siguranța și eficacitatea TECAB. Într-un studiu din 2006 realizat de Argeniazo și colab., 98 de pacienți care au necesitat revascularizare LAD au fost înrolați în 12 centre, iar 85 dintre acești pacienți au suferit TECAB. La acești pacienți, timpul CPB a fost de 117 ± 44 minute, timpul de prindere încrucișată a fost de 71 (± 26) minute, iar durata de spitalizare a fost de 5,1 ± 3,4 zile. A existat o rată de conversie de 6% la tehnici deschise și un MI perioperator, dar ratele de accident vascular cerebral și mortalitate de 0%. La 3 luni, angiografia la 75 de pacienți a evidențiat stenoză anastomotică semnificativă sau reocluzie la 7,1% dintre pacienți cu o libertate totală de 91% de reintervenție sau eșec angiografic.
Cea mai mare serie multicentrică de revascularizare coronariană asistată robotizat a constat din 228 pacienți supuși TECAB (n = 117) sau MIDCAB asistat robotizat (n = 111) la cinci instituții europene.270 Rata generală a mortalității a fost de 2,1%, deși rata de conversie la procedurile non-robotice a fost de 28%, dar aceasta a scăzut cu timpul. În general, eficacitatea procedurală – definită de permeabilitatea angiografică sau lipsa semnelor ischemice la electrocardiologia de stres – a fost de 97%, cu o incidență de 5% a evenimentelor cardiace adverse majore în decurs de 6 luni. Pentru ambele abordări, rata reintervenției navei țintă a fost ușor mai mare decât cea raportată pentru procedurile deschise în baza de date a Societății Chirurgilor Toracici (STS), dar ratele de permeabilitate ale grefei și ratele de evenimente cardiace adverse majore au fost comparabile cu cele raportate în baza de date.270
Prima TECAB (BH-TECAB) a fost descrisă în 2001. Deși au fost raportate cazuri de BH-TECAB271 și mai multe serii mici de BH-TECAB cu un singur vas, în general, CPB rămâne o condiție prealabilă pentru TECAB, datorită stabilizării dificile a țintei și configurării total endoscopice.271 În era actuală, BH-TECAB are nevoie de îmbunătățiri procedurale suplimentare; totuși, pe măsură ce apar rafinamente în dispozitive anastomotice, 266 metode de stabilizare endoscopică și sisteme de identificare a vaselor țintă, atât TECAB, cât și BH-TECAB pot deveni mai utilizate.265
