DIAGNOSTIC DE CAZ 1: DIVERTICULUL MECKEL
Scanarea Meckel a fost finalizată. S-au găsit dovezi ale mucoasei gastrice ectopice în cadranul inferior drept adiacent vezicii urinare, tipic pentru diverticulul Meckel. Șase zile mai târziu, pacientul a suferit o excizie laparoscopică a diverticulului Meckel fără complicații și a fost lipsit de simptome la urmărirea ambulatorie.
Sângerarea rectală care duce la modificări hemodinamice la copii este neobișnuită. Cauzele frecvente ale unei sângerări intestinale inferioare includ fisuri anale, invaginație, enterocolită infecțioasă, diverticul Meckel și polipi juvenili. Un diferențial mai elaborat ar include traume rectale, malformații vasculare, duplicare intestinală, purpură Henoch-Schönlein, hemoroizi și varice. La copiii mai mari, trebuie să ne gândim la boli inflamatorii intestinale, în timp ce la sugari trebuie luate în considerare enterocolita necrozantă și intoleranța la proteinele din lapte.
Diverticulul unui Meckel, numit după Johann Friedrich Meckel (1781-1833), este cea mai frecventă anomalie congenitală a intestinului subțire. Pe baza studiilor de autopsie, diverticulul lui Meckel apare la 1% până la 3% din populație, deși mai mult de 95% din cazuri rămân asimptomatice. Majoritatea sunt situate la o distanță variabilă proximală de valva ileocecală și au o lungime cuprinsă între 1 cm și 5 cm. Aproximativ 50% din complicațiile asociate cu diverticulul Meckel apar la pacienții cu vârsta sub 18 ani.
La începutul vieții intrauterine, canalul omfalomesenteric leagă intestinul în curs de dezvoltare cu sacul galbenus. În mod normal, această structură este complet obliterată la aproximativ șase până la opt săptămâni de gestație, dar dacă această separare este incompletă poate duce la dezvoltarea unei fistule, chist, ligament sau, cel mai adesea, un diverticul. Nu se cunoaște cauza defectării canalului. Deoarece este un adevărat diverticul, conține toate straturile peretelui intestinal. Acesta este situat pe granița antimesenterică și aportul său de sânge provine dintr-o rămășiță a arterei viteline drepte. Mucoasa gastrică ectopică se găsește în 50% până la 62% din diverticulii simptomatici ai lui Meckel și în 95% până la 100% dintre pacienții ale căror diverticuli din Meckel prezintă sângerări rectale.
În cazul de față, pacientul a raportat sângerări rectale. și dureri abdominale crampoase intermitente. Interesant este că sângerarea rectală nedureroasă este principala manifestare clinică raportată la copii, care apare în aproximativ 31% până la 34% din diverticulii simptomatici ai lui Meckel. Hemoragia rezultă în mod obișnuit din secreția acidă, care provoacă ulcerație peptică la joncțiunea mucoasei gastrice ectopice și a mucoasei ileale normale. Alte prezentări clinice includ obstrucția intestinului subțire la 2% până la 31% din diverticulii simptomatici și simptome inflamatorii care pot imita apendicita în 16% până la 21%. La adulți, au fost raportate, de asemenea, descoperiri neoplazice și includ tumori mezenchimale benigne, adenocarcinoame, sarcoame și tumori carcinoide.
Confirmarea diverticulului Meckel poate fi dificilă, deoarece radiografia abdominală standard și studiile de bariu nu sunt utile. Diagnosticul se face cu un studiu scintigrafic de 99mtechnetium pertechnetate, o investigație neinvazivă care este adesea numită scanare Meckel. 99m Pertechnetatul de tehneciu, un radionucleotid, leagă vag proteinele plasmatice și se acumulează în mucoasa gastrică funcțională. Diverticulul lui Meckel este identificat pe scanare printr-un focar de activitate crescută, adesea la mijlocul abdomenului sau în cadranul inferior drept. Imaginile fals pozitive pot rezulta din obstrucția ureterală, invaginarea, meningomielocelul sacral, malformația arteriovenoasă, hemangioamele și alte mase inflamatorii, în timp ce scanările fals-negative sunt de obicei rezultatul lipsei mucoasei gastrice ectopice din diverticul. Minimizarea scanărilor fals negative ale lui Meckel a fost realizată prin tratarea prealabilă a pacientului cu un antagonist al receptorilor H2, cum ar fi ranitidina.
În cazul de față, un băiat de șapte ani s-a prezentat în mod repetat la camera de urgență cu sângerări rectale progresive, dureroase. Deși nu este prezentarea tipică, este în concordanță cu cazurile documentate de diverticuli simptomatici ai lui Meckel. Prezentul caz demonstrează, de asemenea, că o sângerare gastro-intestinală la copii poate duce la pierderi semnificative de sânge, cu hipovolemie care necesită transfuzie.
