Into the Spotlight

Riscul de boală coronariană crescută (CHD) care afectează pacienții cu diabet de tip 2 poate fi atribuit unei dislipidemii combinate caracterizată prin trigliceride crescute, colesterol HDL redus, mici particule LDL dense (independente de nivelul colesterolului LDL), lipoproteine rămase bogate în trigliceride (TGRL) și / sau niveluri crescute de apolipoproteină B (apoB) (1). Toate aceste caracteristici au fost implicate individual ca contribuitori la CHD. Unele rapoarte sugerează că dislipidemia combinată poate conferi o amplitudine de risc mai mare decât colesterolul LDL crescut singur (2).

Rolul trigliceridelor ca factor de risc a fost controversat. O mare parte a riscului său poate fi atribuită nivelului scăzut de colesterol HDL asociat, împreună cu contribuțiile tuturor celorlalte variabile conexe. Deși trigliceridele par a fi un factor de risc independent (3), acestea acționează probabil doar ca un marker pentru aceste caracteristici asociate. Măsurarea apoB a fost susținută ca un indice alternativ (4). Deoarece fiecare particulă LDL conține o singură moleculă apoB, nivelul apoB reflectă numărul de particule, reprezentând nu numai atât restul cât și particulele LDL, ci și densitatea particulelor atunci când este exprimată în raport cu conținutul de colesterol al particulelor. În ciuda acestor avantaje, chiar și standardizarea globală a testelor apoB (5) nu a făcut-o disponibilă în mod obișnuit clinicianului. Acest lucru se poate datora, parțial, unei necunoașteri generale a interpretării sale în afara cadrului de cercetare și deoarece ghidurile existente nu profită de informațiile pe care le oferă. Costul său în raport cu potențialele sale avantaje pentru luarea deciziilor clinice, de asemenea, nu a fost explorat în mod adecvat.

Orientările existente, totuși, profită de colesterolul non-HDL ca un indice de risc asociat cu această dislipidemie combinată. Recunoașterea acestui indice nu este nouă; această fracțiune de colesterol „beta” lipoproteină a fost asociată cu creșterea mortalității prin CHD în studiile populaționale începute în anii 1950 (6). Colesterolul non-HDL este pur și simplu definit ca diferența dintre colesterolul total și colesterolul HDL și, prin urmare, reprezintă colesterolul transportat pe toate particulele potențial proaterogene care conțin apoB. Multe rapoarte confirmă o corelație puternică între colesterolul non-HDL și apoB (7). În evaluarea valorii colesterolului non-HDL, trebuie amintit că determinarea noastră de rutină a colesterolului LDL este nu o măsurare, ci mai degrabă un calcul bazat pe o măsurare a trigliceridelor, a colesterolului total și a colesterolului HDL, folosind formula lui Friedewald (8). Nivelul de colesterol LDL calculat s-a dovedit a fi semnificativ diferit de măsurarea directă a colesterolului LDL prin ultracentrifugare la pacienții cu diabet zaharat de tip 2. (9). De fapt, însăși natura sa este de a exclude colesterolul TGRL, care este proaterogen. sau pacienții diabetici cu dislipidemie combinată, colesterolul LDL calculat nu este un indice adecvat al riscului global asociat lipidelor.

Al treilea grup de tratament pentru adulți (ATP III) al Programului Național de Educație pentru Colesterol (NCEP) are a recomandat utilizarea colesterolului non-HDL ca țintă secundară de scădere a lipidelor, după obținerea unui control adecvat al colesterolului LDL și dacă trigliceridele sunt crescute (≥200 mg / dl) (10). Datorită calculului său simplu, nivelul colesterolului non-HDL este ușor disponibil clinicianului cu fiecare profil lipidic comandat, eliminând astfel orice costuri suplimentare. Deoarece eludează măsurarea trigliceridelor, evită limitarea potențială a trigliceridelor ca un simplu marker al riscului de CHD și, în schimb, reflectă direct conținutul de colesterol al tuturor particulelor care pot fi proaterogene. De asemenea, derivarea sa nu necesită realizarea unui profil lipidic în starea de post și evită inexactitatea potențială cauzată de variabilitatea intrinsecă inerentă a măsurătorilor trigliceridelor. Un nivel calculat de rutină al colesterolului LDL nu poate ocoli majoritatea acestor limitări. Ecuația Friedewald necesită un nivel al trigliceridelor în repaus alimentar < 400 mg / dl pentru a calcula cu precizie colesterolul LDL. Astfel, în multe cazuri de hipertrigliceridemie la jeun frecventă în diabet, clinicianul nu are o estimare fiabilă a colesterolului LDL și, prin urmare, nu are un indice obiectiv al riscului de CHD asociat lipidelor, cu excepția cazului în care se efectuează ultracentrifugare. Recent, o tehnică de imunoseparare pentru determinarea directă a colesterolului LDL a fost propusă ca alternativă la metoda de referință ultracentrifugare intensivă în muncă. Cu toate acestea, studiile de comparație demonstrează că, în unele eșantioane hipertrigliceridemice, există încă o prejudecată semnificativă (de obicei, o supraestimare) cu această metodă (11,12). Whiting și colab.(13) au raportat că eroarea acestei metode în funcție de hipertrigliceridemie la pacienții diabetici este mai mare decât cea a calculului Friedewald. În schimb, nivelul colesterolului non-HDL al unui pacient hipertrigliceridemic ar fi în continuare disponibil clinicianului și ar putea fi mai precis decât fie măsurat direct, fie calculat nivelul colesterolului LDL (14). Colesterolul non-HDL reprezintă astfel o măsură ușor de obținut, ieftină și convenabilă a riscului de CHD, care poate fi superior colesterolului LDL din multe puncte de vedere. Tot ce rămâne este stabilirea fiabilității sale ca predictor al riscului de CHD. Articolul lui Lu și colab. (15) în acest număr al Diabetes Care evidențiază valoarea predictivă a colesterolului non-HDL pentru CHD și rolul pe care acesta îl poate juca în gestionarea dislipidemiei diabetice.

Multe studii transversale și prospective au demonstrat valoarea colesterolului non-HDL ca indice al riscului de CHD la diferite populații, inclusiv europeni (6,16,17), hawaiieni (18) și cohorte din SUA (19-21). Colesterolul non-HDL pare să urmărească cu mai mulți factori de risc CHD în minoritățile etnice americane care sunt afectați în mod disproporționat de diabet (22-24). Studiile anterioare la subiecți diabetici au folosit, de asemenea, indici surogat, cum ar fi grosimea intima-media (25,26). În aceste privințe, articolul lui Lu și colab. (15) adaugă la literatură prin stabilirea, într-un studiu prospectiv, a valorii predictive a colesterolului non-HDL pentru punctele finale clinice la o populație diabetică cu risc ridicat de etnie. Puține alte rapoarte au examinat simultan valoarea predictivă a colesterolului non-HDL și a colesterolului LDL pentru CHD. Programul Honolulu Heart a constatat că riscul relativ multivariat al colesterolului non-HDL nu este diferit de cel al colesterolului total sau LDL în rândul bărbaților vârstnici de origine japoneză (18). În cohorta Studiului SHEP, colesterolul LDL a fost un predictor independent al CHD dacă trigliceridele au fost < 400 mg / dl, în timp ce colesterolul non-HDL a fost un predictor independent, indiferent de nivelul trigliceridelor (20 ). Studiul de urmărire al programului Clinicilor de Cercetare a Lipidelor (LRC) a constatat că cea mai mare quartilă de colesterol non-HDL a prezis evenimente CHD, în timp ce cea a colesterolului LDL nu a reușit să facă acest lucru la femei. De asemenea, cea mai mare quartilă a colesterolului non-HDL a prezis mortalitatea din toate cauzele, în timp ce cea a colesterolului LDL nu a reușit să facă acest lucru la ambele sexe (21). Raportul lui Lu și colab. (15) au demonstrat rapoarte de risc mai mari pentru cel mai înalt terțil al colesterolului non-HDL decât cel al colesterolului LDL, deși respectivele intervale de încredere s-au suprapus semnificativ. Diferența dintre concluziile acestor ultimele două studii se poate datora numărului mai mare de participanți, monitorizării mai lungi și nivelului de bază mai ridicat al LDL și al nivelului de colesterol non-HDL în studiul LRC. Chiar dacă colesterolul non-HDL și colesterolul LDL sunt echivalente în puterea lor predictivă, comoditatea relativă și fiabilitatea mai mare a colesterolului non-HDL ar trebui să îl facă indicele preferat pentru utilizare în practica clinică.

Incidența tipului Diabetul 2 crește la nivel global (27), iar boala cardiovasculară reprezintă majoritatea morbidității și mortalității legate de diabetul de tip 2. Având în vedere că colesterolul non-HDL este un indice simplu, fiabil și reproductibil al riscului global de CHD care poate fi echivalent, dacă nu superior, colesterolului LDL, ar trebui să fie obiectivul nostru principal de tratament lipidic pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2?

O astfel de utilizare a colesterolului non-HDL a fost propusă atât pentru pacienții diabetici (1), cât și pentru populația generală (14,21,28). Cu toate acestea, Grundy (29) subliniază că, pentru ca colesterolul non-HDL să înlocuiască colesterolul LDL ca țintă lipidică primară pentru populația generală, vor fi necesare dovezi puternice ale superiorității sale. În prezent, astfel de dovezi nu sunt încă disponibile. Cu toate acestea, NCEP a recunoscut în mod clar importanța colesterolului non-HDL pentru pacienții cu hipertrigliceridemie, care poate include și cei cu diabet de tip 2. Constatările lui Lu și colab. (15) schimbă acum greutatea dovezilor în favoarea primatului colesterolului non-HDL, în special pentru pacienții cu diabet de tip 2.

Pentru ca colesterolul non-HDL să fie mai aplicabil practicii clinice, studii suplimentare sunt necesare la alte populații pentru a-și verifica consistența ca predictor independent al CHD. De asemenea, predicția eficientă a riscului este adesea mai puțin semnificativă dacă nu sunt disponibile tratamente eficiente și, în acest sens, studiile de intervenție care raportează o scădere a colesterolului non-HDL (30-36) trebuie susținute de studii suplimentare care examinează punctele finale clinice. Studiul Helsinki Heart (37), ca un exemplu, a raportat scăderea semnificativă a colesterolului non-HDL împreună cu evenimente CHD reduse, deși beneficiile gemfibrozilului în acest studiu de referință se extind în mod clar dincolo de colesterolul non-HDL.De asemenea, s-a sugerat că utilizarea colesterolului non-HDL nu va elimina complet necesitatea unui nivel de trigliceride în repaus alimentar. Atunci când un nivel crescut de colesterol non-HDL justifică tratamentul medicamentos, medicul trebuie să stabilească dacă să utilizeze ca terapie de primă linie un agent care vizează colesterolul LDL (inhibitor HMG-CoA reductază sau sechestrant al acidului biliar) sau unul care vizează colesterolul VLDL (acid fibric) derivat sau niacină). În astfel de cazuri, va fi necesară o măsură a trigliceridelor în repaus alimentar și calcularea colesterolului LDL.

Lu și colab. (15) raportează, de asemenea, că raportul dintre colesterolul total și HDL (TC / HDL) a fost un predictor puternic al CHD, deși intervalele de încredere s-au suprapus din nou semnificativ. O reanaliză a datelor din cohortele LRC (38) a raportat, de asemenea, descoperiri similare pentru TC / HDL. Astfel, în căutarea indicelui optim de risc, TC / HDL ar trebui, de asemenea, comparate.

În ciuda acestor obstacole, trebuie întreprinse studii suplimentare asupra colesterolului non-HDL. Dacă studiile viitoare la pacienții cu diabet zaharat pot confirma superioritatea acestuia asupra colesterolului LDL, poate că NCEP sau omologii lor internaționali vor recomanda în declarații consensuale viitoare utilizarea colesterolului non-HDL ca țintă lipidică primară pentru pacienții cu diabet de tip 2. Cu toate acestea, deocamdată există suficiente dovezi pentru ca colesterolul non-HDL să se deplaseze cel puțin în centrul atenției și să fie examinat pentru utilitatea sa potențială în gestionarea dislipidemiei diabetice.