Hipertensiunea este o boală foarte răspândită, cu o asociere majoră risc de morbiditate și mortalitate cardiovasculară (CV). Majoritatea pacienților cu hipertensiune arterială necesită mai mult de un medicament antihipertensiv pentru a atinge și a menține obiectivele de tensiune arterială recomandate (PA). Identificarea celei mai adecvate terapii combinate pentru fiecare pacient pe baza factorilor de risc individuali și a comorbidităților este importantă pentru gestionarea riscurilor. Din ce în ce mai mult, sunt disponibile combinații cu o singură pastilă (SPC) care conțin doi sau mai mulți agenți antihipertensivi cu mecanisme complementare de acțiune. Acestea oferă avantaje potențiale, inclusiv simplificarea regimurilor de tratament, administrarea mai convenabilă a medicamentelor și reducerea costurilor asistenței medicale. Dovezile din metaanalize au arătat că utilizarea SPC antihipertensive comparativ cu combinațiile corespunzătoare de medicamente libere este asociată cu rate semnificativ mai mari de aderare a tratamentului la medicamente și potențiale avantaje în ceea ce privește îmbunătățirea TA și efectele adverse. Un mare studiu retrospectiv din baza de date a unui blocant al receptorilor angiotensinei II (ARB) plus un blocant al canalelor de calciu (CCB) în SPC cu două medicamente a arătat, de asemenea, niveluri mai mari de aderență în comparație cu regimurile corespunzătoare de pilule libere ARB / CCB. Aderența la tratament este o problemă importantă pentru o boală cronică, cum ar fi hipertensiunea arterială, cu îmbunătățiri ale aderenței preconizate a duce la rezultate clinice mai bune pe termen lung, inclusiv CV redus și morbiditate / mortalitate renală. Această revizuire va lua în considerare alegerea agenților pentru terapia combinată utilizând SPC cu două medicamente și rațiunea utilizării combinațiilor particulare la pacienții cu hipertensiune și insuficiență renală.

De ce ar trebui luată în considerare terapia combinată timpurie?

Liniile directoare la nivel mondial recomandă terapia combinată ca opțiune de tratament de primă linie pentru hipertensiunea arterială care probabil nu va fi controlată în monoterapie (de exemplu, 20/10 mmHg peste TA țintă) din cauza dovezilor care arată că doar o minoritate de pacienți vor atinge și menține obiectivele TA pe monoterapie. Recenta reevaluare a liniilor directoare europene a recomandat, de asemenea, utilizarea preferențială a SPC-urilor pentru a îmbunătăți aderența.

Există o serie de motive convingătoare pentru care terapia combinată timpurie trebuie utilizată la pacienții cu hipertensiune (Tabelul 1), inclusiv lipsa de eficacitate cu monoterapie, un control mai mare al TA și atenuarea efectelor secundare asociate tratamentului monoterapeutic. În plus, pacienții hipertensivi cu comorbidități, cum ar fi bolile renale, ar putea beneficia de efecte suplimentare ale mai multor agenți antihipertensivi, dincolo de cele legate de scăderea TA.

Care sunt clasele de medicamente preferate pentru regimurile combinate?

Este disponibilă o gamă de SPC antihipertensive cu două medicamente. Clasele de medicamente preferate pentru regimurile combinate vizează sistemul renină-angiotensină (RAS), cum ar fi ARB și inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ECA), CCB și diuretice, cu selecție în funcție de factorii individuali ai pacienților, inclusiv factori de risc CV suplimentari și comorbidități. De exemplu, la pacienții cu diabet și TA cu nivel ridicat de normalitate sau hipertensiune arterială evidentă, care conferă împreună un risc mai mare de afectare renală, terapia de combinație cu un blocant RAS este preferată deoarece acești agenți oferă un efect protector superior împotriva inițierii și progresiei nefropatiei. La pacienții cu boală renală, terapia antihipertensivă ar trebui să vizeze o serie de markeri ai riscului renal (și CV), cum ar fi creatinina serică, raportul urină albumină: creatinină, microalbuminurie și proteinurie, de obicei prin blocarea RAS, în vederea reducerii și încetinirea progresiei către boala renală în stadiul final (ESRD) și evenimentele CV. Microalbuminuria în special este un marker al riscului CV global și este foarte frecventă la pacienții cu hipertensiune arterială. Mai multe declarații de poziție recomandă, de asemenea, terapia combinată care include blocante RAS. Societatea Americană de Hipertensiune a indicat o preferință pentru blocantele RAS în combinație fie cu un diuretic, fie cu CCB, cu SPC-uri, mai degrabă decât cu agenți separați preferați atunci când comoditatea depășește toate celelalte considerații. În plus, Societatea Internațională pentru Hipertensiune la Negri (IHSB) recomandă o combinație de blocant RAS-diuretic sau CCB la pacienții cu TA > 15/10 mmHg peste obiectivul țintă.Îndrumările IHSB se extind la recomandarea combinării cu CCB peste diuretice, acolo unde este cazul (în absența unor edeme și / sau stări de supraîncărcare a volumului) datorită superiorității pentru rezultatele clinice dure.

Datorită CV-ului și a efectelor protectoare renale ale RAS inhibitori, blocajul dual RAS este în prezent în curs de investigare, adică inhibitori ECA, combinații ARB și combinații directe de inhibitori ai reninei (DRI). Cu toate acestea, studiile privind blocarea dublă a RAS la pacienții cu risc crescut au oferit rezultate mixte și, prin urmare, dovezile actuale nu susțin această abordare terapeutică.

SPC care conțin ARB pot fi preferate față de cele care conțin inhibitori ECA. ARB au o tolerabilitate superioară față de inhibitorii ECA, care inhibă degradarea bradikininei, ducând la efecte adverse, precum tuse uscată și angioedem. Mai multe studii au arătat că tratamentul cu ARB este asociat cu rate semnificativ mai mici de tuse și angioedem comparativ cu inhibitori ai ECA. Mai mult, ARB (în special telmisartan) sunt bine tolerate la pacienții care sunt intoleranți la inhibitori ai ECA. Datorită tolerabilității lor superioare, ARB-urile pot fi asociate cu o rată de aderență mai mare decât inhibitorii ECA. Într-o cohortă mare de pacienți din Italia, rata întreruperii tratamentului inițial antihipertensiv unic a fost mai mică pentru ARB comparativ cu inhibitorii ECA (raport de pericol, 0,92; interval de încredere 95%, 0,90-0,94).

Pe lângă creșterea efectelor de scădere a TA ale tiazidelor și CCB-urilor, adăugarea unui inhibitor RAS poate ajuta la atenuarea efectelor secundare metabolice nefavorabile ale monoterapiei cu tiazide și a edemului periferic indus de CCB. Edemul periferic indus de CCB, care este cel mai probabil să apară cu antagoniștii dihidropiridinei de calciu, este cauzat de creșterea presiunii și fluxului capilar care duce la creșterea permeabilității și a hiperfiltrării fluidelor, pare a fi abrogat prin dilatarea post-capilară și normalizarea presiunii hidrostatice indusă de RAS blocante. Deși atenuarea edemului indus de CCB poate să nu fie la fel de mare ca cea observată la inhibitorii ECA, ARB-urile pot fi în continuare alegerea preferată a inhibitorului RAS datorită tolerabilității lor superioare.

În plus față de asigurarea unei tolerabilități superioare față de inhibitorii ECA Studiile clinice au demonstrat, de asemenea, că ARB-urile, în special telmisartanul, asigură o scădere superioară a TA a inhibitorilor ECA dimineața devreme, precum și în perioadele de 24 de ore, dimineața, ziua și noaptea.

Hiperlipidemia este o altă afecțiune prevalentă la pacienții hipertensivi. Datele clinice indică faptul că ARB nu au niciun efect asupra metabolismului lipidic și, prin urmare, sunt sigure de utilizat la pacienții cu hiperlipidemie, susținând selecția lor în terapia combinată pentru o populație largă de pacienți. În ceea ce privește siguranța, o analiză a sugerat că ARB-urile pot fi asociate cu un risc modest de cancer pulmonar; cu toate acestea, analize mai complete ale datelor actuale au respins această afirmație.

În cele din urmă, există o mulțime de date care susțin utilizarea ARB la pacienții cu diabet zaharat, adăugând rațiunea selectării acestei clase de medicamente pentru tratamentul combinat în pacienți diabetici cu insuficiență renală. ARB și inhibitori ai ECA sunt considerați echivalenți la pacienții cu diabet zaharat de tip II (T2DM) cu microalbuminurie. Cu toate acestea, la pacienții cu T2DM cu proteinurie și / sau insuficiență renală, ARB sunt recomandate deoarece studiile controlate randomizate au arătat că ARB întârzie progresia nefropatiei la acești pacienți. Mai mult, datele clinice sugerează că ARB-urile pot întârzia dezvoltarea diabetului la pacienții cu risc și, prin urmare, pot preveni evenimentele CV la pacienții cu risc ridicat.

Celălalt blocant RAS care trebuie luat în considerare este aliskiren, un inhibitor direct al reninei. Sunt disponibile, de asemenea, SPC-uri care conțin aliskiren cu un CCB sau diuretic. Datele sugerează că DRIs și inhibitorii RAS convenționali exercită niveluri similare de control al TA. Cu toate acestea, spre deosebire de inhibitorii ECA și ARB, există în prezent date foarte limitate cu privire la efectul aliskirenului asupra CV și a rezultatelor renale. Studiul ALiskiren în diabetul de tip 2 Utilizarea carDio-renal Endpoints (ALTITUDE) a avut ca scop evaluarea eficacității alikirenului în reducerea CVr și a evenimentelor renale la pacienții cu T2DM, dar a fost oprit din timp din cauza lipsei de eficacitate și a efectelor secundare crescute, cum ar fi ca accident vascular cerebral non-fatal, complicații renale, hiperkaliemie și hipotensiune arterială. Studiile în curs vor oferi, sperăm, aceste date atât de necesare. Deoarece există în prezent puține dovezi care să susțină utilizarea DRI în această populație de pacienți, nu vom lua în considerare mai departe în această revizuire.

Care sunt partenerii preferați pentru combinațiile bazate pe ARB și de ce ar putea telmisartanul să fie o preferință Alegerea ARB?

Majoritatea SPC-urilor disponibile în Europa disponibile în prezent în Europa combină un ARB fie cu diureticul tiazidic, hidroclorotiazidă (HCTZ), fie cu CCB, amlodipina (Tabelul 2).O serie de studii clinice au demonstrat eficacitatea antihipertensivă superioară a combinațiilor ARB / HCTZ și a combinațiilor ARB / CCB comparativ cu monoterapia.

În prezent, există opt ARB comercializate pentru hipertensiune: azilsartan, candesartan , eprosartan, irbesartan, losartan, olmesartan, telmisartan și valsartan. Datorită diferențelor lor moleculare, acești agenți demonstrează o variație considerabilă a proprietăților lor farmacocinetice și farmacodinamice, care pot afecta eficacitatea clinică. Aceste diferențe se referă la lipofilicitate, volumul de distribuție, biodisponibilitatea, biotransformarea, timpul de înjumătățire plasmatică, afinitatea receptorilor și timpul de ședere, precum și eliminarea. Efectele antihipertensive de lungă durată ale telmisartanului comparativ cu alte ARB se datorează probabil acestui agent având cel mai lung timp de înjumătățire plasmatică prin eliminare de aproximativ 24 de ore (Tabelul 3), precum și cea mai mare afinitate pentru receptorul AT1. Fiind cel mai lipofil dintre ARB, telmisartanul are, de asemenea, cel mai mare volum de distribuție, ceea ce facilitează penetrarea țesuturilor / organelor (Tabelul 3). Mai mult, ca agonist parțial al receptorului-gamma activat de proliferatorul peroxizomului, telmisartanul poate oferi avantaje la pacienții cu rezistență la insulină și intoleranță la glucoză, precum și hipertensiune. Aceste caracteristici unice ale telmisartanului se manifestă într-o serie de avantaje clinice, cum ar fi controlul durabil al TA și protecția CV – în consecință, telmisartanul a fost identificat ca un tratament standard de aur și a fost recomandat ca opțiune preferată de tratament ARB. Mai mult, telmisartanul a fost recunoscut ca o opțiune terapeutică importantă pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2 în optimizarea CV și a prevenirii renale. Aceste aprobări nominalizează telmisartanul ca alegere ARB preferată în terapia combinată.

Mai multe studii au demonstrat superioritatea telmisartanului în comparație cu alte ARB-uri în ceea ce privește eficacitatea de reducere a TA 24 de ore, în special în perioada de dimineață devreme. Atunci când s-a folosit un indice de netezime pentru a evalua eficacitatea antihipertensivă de 24 de ore a mai multor agenți, telmisartan 80 mg avea un indice de netezime semnificativ mai mare decât ARB losartan și valsartan și inhibitorul ECA, ramiprilul, și era comparabil cu amlodipina. Telmisartanul reduce eficient TA atunci când este utilizat singur sau în combinație cu HCTZ sau amlodipină. Telmisartan / HCTZ a demonstrat superioritate față de losartan / HCTZ la pacienții cu hipertensiune arterială esențială în ceea ce privește TA ambulatorie de 24 de ore, inclusiv un efect de scădere a TA în ultimele 6 ore ale intervalului de dozare. În studiul Micardis® pe diabetici obezi / supraponderali de tip II cu hipertensiune arterială (SMOOTH®), telmisartan / HCTZ au demonstrat reduceri semnificativ mai mari ale TA medii ambulatorii pe parcursul întregului interval de dozare de 24 de ore și în ultimele 6 ore comparativ cu valsartan / HCTZ. În două studii mari, controlate cu placebo, telmisartan / HCTZ a demonstrat, de asemenea, superioritate antihipertensivă față de valsartan / HCTZ la pacienții cu hipertensiune arterială în stadiile 1 și 2.

La pacienții cu insuficiență renală, există date limitate privind eficacitatea telmisartan / HCTZ în comparație cu placebo, telmisartan în monoterapie sau alte combinații pe bază de ARB. Studiul Diabeticilor expuși la telmisartan și enalaprIL (DETAIL®), în care mai mult de 80% dintre pacienții înrolați au avut microalbuminurie, a confirmat eficacitatea telmisartanului în combinație cu un diuretic. Trecerea pacienților cu hipertensiune arterială slab controlată și boli renale cronice ușoare până la moderate de la doze mari de ARB la telmisartan 40 mg / HCTZ 12,5 mg a oferit reduceri suplimentare ale TA și excreție redusă de proteine urinare, sugerând că combinația este eficientă în această populație de pacienți. Telmisartan / HCTZ a demonstrat, de asemenea, o toleranță excelentă. O analiză retrospectivă a siguranței a 50 de studii care au evaluat telmisartanul fie ca monoterapie, fie combinată cu HCTZ a confirmat că adăugarea de HCTZ nu a avut un impact negativ asupra profilului excelent de tolerabilitate al telmisartanului, care este comparabil cu placebo. Profiluri de tolerabilitate similare au fost raportate pentru alte combinații ARB / HCTZ.

Studiile au confirmat, de asemenea, avantajele terapeutice ale terapiei combinate telmisartan și amlodipină față de monoterapiile privind atingerea și menținerea obiectivelor TA la pacienții hipertensivi. Analiza subgrupului a unui studiu efectuat la pacienții cu hipertensiune arterială moderată până la severă a demonstrat că combinația telmisartan / amlodipină a dus la reduceri ale TA medie sistolică (TA) scăzută / TA diastolică de până la -25,7 / -19,5 mmHg la pacienții cu rinichi ușoare. insuficiență (rata estimată de filtrare glomerulară ≥ 60 ml / min / 1.73 m2) și -26,5 / -20,8 mmHg la pacienții cu insuficiență renală moderată până la severă (GFR estimat < 60 ml / min / 1,73 m2). Obiectivul TA de < 140/90 mmHg a fost atins la până la 76,6% dintre pacienții cu insuficiență renală ușoară și la până la 75,0% dintre cei cu insuficiență renală moderată până la severă. Într-un studiu separat de 8 săptămâni, randomizat, dublu-orb la pacienți cu T2DM și stadiile 1 sau 2 de hipertensiune (SBP > 150 mmHg), combinația telmisartan / amlodipină a fost superioară inițiale terapie comparativ cu amlodipina 10 mg. Obiectivul TA de 140/90 mmHg a fost atins de 71,4% dintre pacienții tratați cu telmisartan / amlodipină SPC, comparativ cu 53,8% dintre cei tratați cu amlodipină 10 mg singură. Pentru obiectivul mai strict al TA de ≤ 130/80 mmHg, aceste rate au fost de 36,4% și 17,9% pentru grupurile de telmisartan / amlodipină și respectiv 10 mg amlodipină.

Pe lângă rezultatele benefice ale TA, Sa demonstrat că adăugarea de telmisartan reduce incidența edemului periferic indus de amlodipină. Se consideră că acest efect este mediat de reducerea hiperfiltrării și proteinuriei renale induse de CCB – într-un studiu clinic recent, în care s-a observat o scădere cu 70% a raportului urină albumină-creatinină (UACR) la acei pacienți tratați cu un combinație de telmisartan și amlodipină în comparație cu monoterapia cu amlodipină (Figura 1).

Care este terapia combinată preferată pentru pacienții cu insuficiență renală?

RAS blocantele sunt alegerea recomandată a tratamentului pentru pacienții cu insuficiență renală. Atunci când se confruntă cu pacienți hipertensivi cu dovezi de afectare renală, medicul ar trebui să ia în considerare utilizarea unui SPC bazat pe ARB, din motive de tolerabilitate. Opțiunile sunt numeroase, dar deseori rezultă o alegere între ARB / CCB și ARB / HCTZ și, prin urmare, este prudent să se ia în considerare dovezile pentru aceste două tipuri de combinații la pacienții cu insuficiență renală.

Într-un studiu randomizat, deschis, care a comparat excreția urinară de albumină în 207 pacienți hipertensivi în timpul tratamentului cu ARB, olmesartan, în pieptene cu HCTZ sau CCB, azelnidipina, ARB / HCTZ a scăzut UACR semnificativ mai mult. Acest lucru a fost în mod clar asociat cu reduceri mai mari ale SBP pe timp de noapte, sugerând că efectele renale diferențiale s-au datorat diferențelor de scădere a TA. În cadrul studiului „Evitarea evenimentelor cardiovasculare” prin terapia COMbinației la pacienții cu hipertensiune sistolică (ACCOMPLISH) la 11 506 pacienți, tratamentul cu inhibitor ECA, benazepril, combinat cu amlodipină a fost asociat cu o reducere semnificativă a riscului pentru progresia bolii renale, precum și a bolii CV evenimente, comparativ cu benazepril / HCTZ la pacienții hipertensivi cu risc crescut de evenimente CV. Într-adevăr, 2,0% dintre pacienți au prezentat progresia bolii renale cronice în grupul benazepril / amlodipină, comparativ cu 3,7% în grupul benazepril / HCTZ (HR, 0,52; IC 95%, 0,41-0,65; p < 0.0001). Aproximativ 18% dintre pacienții înrolați în studiul ACCOMPLISH au avut un RFG estimat de < 60 ml / min / 1,73 m2, sugestiv pentru boli renale și 6,1% au fost definiți ca având boli renale pe baza nivelurile serice de creatinină sau prezența macroalbuminuriei. Diferențele în efectele renoprotectoare ale celor două combinații sunt puțin probabil să se datoreze diferențelor în nivelul controlului TA, deoarece controlul TA ambulatoriu 24 de ore a fost comparabil în cele două brațe de tratament. Efectele renoprotectoare semnificativ mai mari oferite de blocantul RAS combinat cu amlodipină, mai degrabă decât HCTZ, sunt mai probabil datorate proprietăților metabolice sau hemodinamice ale combinației specifice.

Opinia că diureticele tiazidice reduc GFR și au o eficacitate mai mică în insuficiența renală poate afecta, de asemenea, eficacitatea și rezultatul renoprotector al terapiei combinate. În consecință, diureticele de ansă, mai degrabă decât diureticele tiazidice, sunt recomandate în mod specific la pacienții cu ESRD / proteinurie, deoarece cresc mai ușor diureza la GFR mai mici.

Aceste constatări sugerează că un blocant RAS, combinat cu un CCB mai degrabă decât HCTZ, poate fi combinația de alegere pentru pacienții hipertensivi cu risc crescut de CV, cum ar fi cei cu boală coronariană cu sau fără angină pectorală stabilă, pacienții cu profil de risc metabolic (de exemplu, diabet, obezitate sau sindrom metabolic) și, în special, pentru cei cu boală renală .În plus, trebuie remarcat faptul că unele date sugerează că diureticele tiazidice pot afecta homeostazia glucozei și că tratamentul este asociat cu o incidență mai mare a diabetului în comparație cu alte antihipertensive. Mai mult, în comparație cu olmesartan / HCTZ, tratamentul cu olmesartan / amlodipină a fost asociat efectelor metabolice și inflamatorii benefice și un risc mai mic de debut al diabetului zaharat la pacienții nediabetici cu sindrom metabolic. Aceste date întăresc sugestia că combinațiile ARB / CCB pot fi o combinație de tratament preferată, în special la pacienții cu tulburări metabolice concomitente, cum ar fi diabetul.

Efectele renoprotectoare ale ARB și ale inhibitorilor ECA sunt mediate prin capacitatea lor de a blochează activitatea RAS. Acest lucru face ca blocantele RAS să fie tratamentul la alegere la pacienții cu afecțiuni renale diabetice și afecțiuni renale non-diabetice cu proteinurie. Pentru ARB, dovezile recomandărilor de orientare au provenit dintr-o serie de studii clinice (predominant la pacienții cu boli renale cronice) care au arătat că ARB-urile sunt renoprotectoare, independent de efectele lor de scădere a TA (Tabelul 4). De exemplu, IRbesartanul la pacienții cu diabet de tip II și studiu MicroAlbuminuria (IRMA2) a demonstrat că irbesartanul, adăugat la alți agenți antihipertensivi, ar putea preveni dezvoltarea nefropatiei diabetice la pacienții hipertensivi cu T2DM și microalbuminurie persistentă. De asemenea, la pacienții cu T2DM, Irbesartan în cadrul testului de nefropatie diabetică (IDNT) a demonstrat că irbesartanul a redus semnificativ riscul obiectivului primar compus al dublării creatininei serice, ESRD sau deces, comparativ cu placebo și amlodipină. Losartan a demonstrat, de asemenea, efecte renoprotectoare în studiul antagonist al angiotensinei II Losartan (RENAAL). În plus, studiul MicroAlbunuria Reducerea cu VALsartan (MARVAL) a arătat o reducere mai mare a ratei de excreție a albuminei urinare cu valsartan decât amlodipina pentru aceeași reducere a TA.

La pacienții hipertensivi, telmisartanul a demonstrat efecte renoprotectoare. În studiul DETAIL®, telmisartanul nu a fost inferior inhibitorului ECA, enalapril, în furnizarea renoprotecției pe termen lung, măsurată prin modificarea GFR la pacienții cu T2DM. Studiul inVestigate eficacitatea telmIsartan versus VALsartan la pacienții hipertensivi de tip II DIabetic cu nefropatie evidentă (VIVALDI®) a demonstrat că telmisartanul și valsartanul au furnizat niveluri similare de renoprotecție la pacienții T2DM cu nefropatie evidentă, măsurată prin modificări ale excreției de proteine urinare de 24 de ore. , rata de excreție a albuminei urinare pe 24 de ore și GFR estimat. În schimb, telmisartanul a demonstrat eficacitate superioară în reducerea proteinuriei în comparație cu losartan, în ciuda reducerilor similare ale TA la pacienții hipertensivi T2DM cu nefropatie evidentă.

Telmisartan a demonstrat, de asemenea, eficacitate la pacienții nehipertensivi. Pe baza rezultatelor în curs de desfășurare a telmisartanului singur și în combinație cu Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET®), care a randomizat 25.620 de pacienți cu boli vasculare sau diabet cu leziuni ale organului final, pentru a primi fie telmisartan, fie inhibitorul ECA standard de referință, sau o combinație a celor doi agenți, telmisartanul este singurul ARB cu indicație pentru prevenirea CV-ului independent de TA, incluzând pacienții cu diabet zaharat cu leziuni organice terminale stabilite, cum ar fi boala renală. ONTARGET® a demonstrat că cei doi agenți au fost la fel de eficienți în reducerea rezultatului compozit primar al morții CV, infarct miocardic, accident vascular cerebral sau spitalizare din cauza insuficienței cardiace (risc relativ, 1,01; IC 95%, 0,94-1,09), dar că telmisartanul a fost mai bun tolerat decât ramiprilul. Anterior, ramiprilul a demonstrat proprietăți de prevenire a CV în studiul de evaluare a prevenirii rezultatelor inimii (HOPE). Dovezile din studiul ONTARGET® și Telmisartan Evaluat randomizat în studiile ACE-I iNtolerante cu boli cardiovasculare (TRANSCEND®) oferă, de asemenea, suport pentru efectele renoprotectoare ale telmisartanului.

Liniile directoare recomandă blocante RAS, cum ar fi ACE inhibitori și ARB, ca tratament la alegere pentru pacienții cu insuficiență renală. Se pot adăuga și alte antihipertensive dacă TA nu este controlată. În plus, problema tolerabilității și a evenimentelor adverse, în special apariția tusei induse de inhibitori ai ECA, susține utilizarea ARB-urilor mai degrabă decât a inhibitorilor ECA în terapia combinată la pacienții cu insuficiență renală.