Revascularização Assistida por Robótica
Os sistemas cirúrgicos robóticos são telemanipuladores nos quais um cirurgião controla os microinstrumentos remotamente a partir de um console. O sistema mais utilizado é o da Vinci S (Intuitive Surgical, Mountain View, CA). O sistema transmite imagens tridimensionais de alta definição para o cirurgião no console, e os sensores registram os movimentos do dedo e do punho do cirurgião, que são traduzidos (sem tremores) no movimento dos microinstrumentos no campo.
O robô da Vinci foi aprovado para cirurgia cardíaca em 2002 e, atualmente, cerca de 1.700 operações cardíacas robóticas foram realizadas nos Estados Unidos; a maioria desses procedimentos ocorre em um pequeno número de centros. O número de procedimentos é aumentando cerca de 25% ao ano (~ 400 casos), mas atualmente representa uma pequena fração do número total de intervenções cirúrgicas cardíacas realizadas anualmente.264
O uso da robótica em cirurgia cardíaca minimamente invasiva tinha como objetivo superar algumas das limitações da toracoscopia. Por exemplo, os instrumentos toracoscópicos oferecem apenas quatro graus de liberdade, um nível inadequado para a delicadeza exigida na cirurgia cardíaca. Os instrumentos de eixo longo estão sujeitos a um fulcro e Podem ser exercidas forças de cisalhamento e de cisalhamento nos locais dos portais, contribuindo para a dor pós-operatória de trauma do nervo intercostal. Além disso, as imagens do campo cirúrgico em sistemas cirúrgicos torácicos são atualmente bidimensionais e essa perda de percepção de profundidade pode prejudicar o desempenho cirúrgico em situações delicadas.265
Os sistemas robóticos cirúrgicos podem ser usados de várias maneiras em revascularização coronária. Os procedimentos variam de MIDCAB robótico (colheita de IMA robótica com anastomose costurada à mão por toracotomia anterior ou esternotomia) a revascularização totalmente intratorácica (retirada de IMA e criação de bypass) realizada exclusivamente por meio de pequenas incisões no local da porta, com ou sem o uso de CEC .
O primeiro uso da tecnologia robótica na revascularização coronária, no final dos anos 1990 ao início dos anos 2000, recapitulou o papel da toracoscopia no MIDCAB assistido por toracoscopia descrito acima. Ou seja, a colheita de IMA assistida por robô foi realizada e, em seguida, seguida por uma única anastomose anterior costurada à mão por meio de uma pequena toracotomia sem bomba. Quando comparado com um OPCAB de um único vaso, o MIDCAB assistido por robô foi associado a uma internação mais curta no hospital e um retorno mais rápido ao trabalho. 266 Tal como acontece com os MIDCABs assistidos por toracoscopia, os MIDCABs assistidos por robô também foram descritos como componentes-chave de revascularizações híbridas (descrito abaixo) .
Mais recentemente, a coleta de IMA bilateral assistida por robô (BIMA), combinada com uma pequena toracotomia ou abordagem transabdominal para a criação de anastomoses, foi descrita para o tratamento de doença multiarterial com bons resultados. Por exemplo, na série de 30 pacientes de Subramanian (número médio de enxertos, 2,6), 97% dos pacientes submetidos à revascularização multiarterial assistida por robô foram extubados na mesa da sala de operação e 77% tiveram alta em 48 horas. Não houve mortes nesta série, com apenas dois pacientes necessitando de readmissão e apenas uma conversão para esternotomia.267 A maior série de uma única instituição de revascularização coronária multiarterial assistida por robô vem de Srivastava e colegas. Em sua série de 150 pacientes submetidos à coleta bilateral de IMA assistida por robô e pequena toracotomia para anastomoses costuradas à mão, o grau planejado de revascularização arterial foi concluído em 148 pacientes. O número médio de enxertos arteriais por paciente foi de 2,6 ± 0,8. Os autores descobriram que todas as artérias coronárias poderiam ser alcançadas como BIMA in situ ou enxertos compostos com veias safenas, e tiveram 0% de mortalidade, acidente vascular cerebral, IM e taxas de infecção de ferida. O comprimento médio pós-operatório de internação foi de 3,6 ± 2,9 dias nesta série.268
Em contraste com outras abordagens minimamente invasivas, o bypass coronário totalmente endoscópico (TECAB) não envolve o uso de incisões maiores que os locais dos portos (Figura 11- 7). Os TECABs com e sem bomba foram descritos. Descrita pela primeira vez em 1998, os proponentes do TECAB citam o trauma cirúrgico mínimo e a recuperação rápida como as principais vantagens desse procedimento. A cicatriz é reduzida em comparação com as abordagens de minitoracotomia e não há envolvimento de espalhamento das costelas, o que resulta em trauma mínimo do nervo intercostal e menos dor pós-operatória. Séries do início dos anos 2000 mostraram estadias curtas em hospitais, retorno muito precoce dos pacientes às atividades completas após o TECAB e infecções de feridas torácicas profundas muito raras, devido à exposição mínima do campo operatório ao ambiente ambiente.269 Foi sugerido que os obesos podem se beneficiar mais do TECAB no que diz respeito às complicações da ferida, já que a exposição operatória não é diferente em pacientes obesos e não obesos usando esta abordagem.269
A maioria dos TECABs procedimentos de vaso único de bomba (LIMA-LAD). Esses procedimentos envolvem a coleta de LIMA robótica por meio de duas portas de instrumento em condições de intubação endotraqueal de duplo lúmen e ventilação pulmonar única. Isso é seguido por heparinização sistêmica e canulação arterial e venosa periférica para CEC. O sistema de canulação arterial envolve um balão endoaórtico, que é posicionado na aorta ascendente por meio de orientação transesofágica; uma vez implantado, oclui a aorta e liberta cardioplegia anterógrada. Após a parada cardíaca ter sido instigada e o paciente estar em CEC, a arteriotomia coronária e a anastomose LIMA-LAD são realizadas.266
Vários ensaios examinaram a segurança e eficácia do TECAB. Em um ensaio de 2006 por Argeniazo et al, 98 pacientes que necessitaram de revascularização LAD foram inscritos em 12 centros, e 85 desses pacientes foram submetidos ao TECAB. Nesses pacientes, o tempo de CEC foi de 117 ± 44 minutos, o tempo de cross-clamp foi de 71 (± 26) minutos e o tempo de internação foi de 5,1 ± 3,4 dias. Houve uma taxa de conversão de 6% para técnicas abertas e um MI perioperatório, mas 0% de AVC e taxas de mortalidade. Aos 3 meses, a angiografia em 75 pacientes revelou estenose anastomótica significativa ou reoclusão em 7,1% dos pacientes com 91% de liberdade geral de reintervenção ou falha angiográfica.
A maior série multicêntrica de revascularização coronária assistida por robô consistiu em 228 pacientes submetidos a TECAB (n = 117) ou MIDCAB assistido por robô (n = 111) em cinco instituições europeias.270 A taxa de mortalidade geral foi de 2,1%, embora a taxa de conversão para procedimentos não robóticos tenha sido de 28%, mas diminuiu com o tempo. No geral, a eficácia do procedimento – definida pela permeabilidade angiográfica ou falta de sinais isquêmicos na eletrocardiologia de estresse – foi de 97% com uma incidência de 5% de eventos cardíacos adversos maiores em 6 meses. Para ambas as abordagens, a taxa de reintervenção do vaso-alvo foi ligeiramente mais alta do que a relatada para procedimentos abertos no banco de dados da Society of Thoracic Surgeons (STS), mas as taxas de permeabilidade do enxerto e as taxas de eventos cardíacos adversos principais foram comparáveis àquelas relatadas no banco de dados.
O primeiro TECAB de coração batendo sem CEC (BH-TECAB) foi descrito em 2001. Embora relatos de casos de BH-TECAB271 multiarterial e pequenas séries de BH-TECABs de vaso único tenham sido relatados, em geral, a CEC continua sendo um pré-requisito para o TECAB, devido à difícil estabilização do alvo e à configuração totalmente endoscópica.271 Na era atual, o BH-TECAB precisa de mais aprimoramentos no procedimento; no entanto, como refinamentos em dispositivos anastomóticos, 266 métodos de estabilização endoscópica e sistemas de identificação de vasos alvo ocorrem, TECAB e BH-TECAB podem se tornar mais amplamente usados.265
