Forma de onda da pressão da cunha capilar pulmonar
A pressão de cunha capilar pulmonar média normal (PCWP) é de 2–14 mmHg (Fig. 2.16). Um verdadeiro PCWP pode ser medido apenas na ausência de fluxo anterógrado na artéria pulmonar e com um cateter end-hole, de modo que a pressão seja transmitida através de uma coluna de fluido ininterrupta do átrio esquerdo, através das veias pulmonares e leito capilar pulmonar, para a ponta do cateter encravada na artéria pulmonar. Nessas circunstâncias, o PCWP é um reflexo da pressão atrial esquerda com ondas a e v e descidas xey.
O traçado do PCWP exibe várias diferenças importantes de uma forma de onda de pressão atrial medida diretamente. A onda c está ausente devido à natureza amortecida da onda de pressão. A onda v normalmente excede a onda a no traçado PCWP. Como a onda de pressão é transmitida através do leito capilar pulmonar, ocorre um atraso significativo entre um evento eletrocardiográfico e o início da onda de pressão correspondente. O atraso pode variar substancialmente, dependendo da distância que a onda de pressão viaja. Atrasos menores são observados quando o PCWP é obtido com a ponta do cateter em um local mais distal. Normalmente, o pico da onda a segue a onda P no ECG em cerca de 240 mseg, em vez de 80 mseg, como visto no traçado do átrio direito.8 Da mesma forma, o pico da onda v ocorre após a onda T já ter sido inscrito no ECG. A relação entre uma pressão atrial esquerda verdadeira e o PCWP é mostrada na Fig. 2.17. Observe o atraso de tempo entre os mesmos eventos fisiológicos e a natureza “amortecida” do PCWP em relação à forma de onda do átrio esquerdo, com uma pressão ligeiramente mais baixa do que o átrio esquerdo que deve refletir. Em geral, o PCWP médio está dentro de um poucos milímetros de mercúrio da pressão média do átrio esquerdo, especialmente se a cunha e as pressões sistólicas da artéria pulmonar estiverem baixas.9 A alta pressão da artéria pulmonar cria dificuldade em obter uma “cunha” verdadeira, elevando falsamente o PCWP em relação à pressão do átrio esquerdo .
Obter um rastreamento de PCWP preciso e de alta qualidade nem sempre é fácil ou possível. Uma coluna de fluido ininterrupta entre a ponta do cateter e o átrio esquerdo é importante. No entanto, o pulmão consiste em três zonas de pressão fisiológica distintas, com uma relação diferente entre as pressões alveolar, da artéria pulmonar e venosa pulmonar (as zonas pulmonares de West) (Fig. 2.18) .10 A zona 1 está tipicamente presente no ápice de os pulmões, onde a pressão alveolar é maior que a média da artéria pulmonar e as pressões venosas pulmonares. A zona 2 está localizada na porção central do pulmão e a pressão da artéria pulmonar excede a pressão alveolar, que, por sua vez, é maior do que a pressão venosa pulmonar. Essas zonas não são aceitáveis para a estimativa do PCWP porque o colapso capilar está presente com base nessas relações de pressão e não existe uma coluna direta de sangue entre o átrio esquerdo e a ponta do cateter em cunha. A zona pulmonar 3 é representada pela base do pulmão, onde a pressão alveolar é menor que a pressão arterial pulmonar e venosa pulmonar, permitindo a transmissão da pressão diretamente do átrio esquerdo para a ponta do cateter em cunha. A zona pulmonar 3 é onde o PCWP reflete com precisão a pressão atrial esquerda. Felizmente, na maioria dos pacientes em posição supina em uma mesa de cateterismo cardíaco, a maior parte do pulmão está na zona 3. Além disso, como a maior parte do sangue flui para essa área, a ponta do cateter de um cateter de flutuação por balão geralmente termina na zona 3. As situações associadas à localização da ponta do cateter em um local fora da zona 3 incluem o uso de pressão expiratória final positiva (PEEP), ventilação mecânica (a pressão alveolar está aumentada e menos pulmão está na zona 3) e hipovolemia. Demonstrar que a ponta do cateter está abaixo do nível do átrio esquerdo, no entanto, garante uma localização da zona 3 e maior precisão.3
As características de um PCWP de alta qualidade incluem (1) presença de um bem definido ondas ev (observe que a onda a está ausente na fibrilação atrial e as ondas fásicas podem não ser distintas em baixas pressões); (2) confirmação fluoroscópica adequada com a ponta do cateter na artéria pulmonar distal e ausência de movimento aparente do cateter com o balão insuflado; (3) uma saturação de oxigênio obtida da posição PCWP maior que 90%; e (4) observação de um aumento distinto e abrupto na pressão média quando o balão é esvaziado ou o cateter é retirado da posição PCWP para a artéria pulmonar. De todos esses sinais, obter uma saturação de oxigênio maior que 90% da ponta do cateter é o mais confirmatório de um verdadeiro PCWP.Uma pressão “sobrecarregada” ocorre quando a ponta do cateter está em uma artéria pulmonar periférica e o balão está superinsuflado; esta posição do cateter pode levar à ruptura da artéria pulmonar, uma complicação potencialmente fatal do cateterismo da artéria pulmonar. O traçado sobrecarregado é uma medição falsa de PCWP e aparece como uma linha ondulante sem ondas a e v distintas e não reflete a pressão do átrio esquerdo.
O PCWP médio é aproximadamente 0-5 mmHg menor do que a pressão diastólica da artéria pulmonar, a menos que haja aumento vascular pulmonar resistência. Obter uma pressão de cunha adequada e precisa pode ser difícil ou impossível em pacientes com hipertensão pulmonar. Consequentemente, se for importante medir a pressão do átrio esquerdo com precisão, como durante a avaliação da estenose mitral, e se o operador não puder confirmar a pressão de cunha, então um cateterismo transeptal com medição direta da pressão do átrio esquerdo é necessário. deduzidos os traçados de pressão, a pressão expiratória final em cunha é mais representativa do verdadeiro estado hemodinâmico se houver uma grande variação respiratória.
No geral, existe uma boa correlação entre a cunha capilar pulmonar, atrial esquerdo e pressões diastólicas finais do ventrículo esquerdo (PDFVE). O PCWP não se correlaciona com os LVEDPs quando há estenose mitral, regurgitação mitral ou aórtica grave, obstrução venosa pulmonar, aumento acentuado na PEEP, mixoma atrial esquerdo, abandono ventricular esquerdo marcado ou localização fora da zona 3 da ponta do cateter.11 Em pacientes com ondas v grandes, o vale da descida x é o melhor preditor do PDFVE.12
A determinação do PCWP em pacientes em um ventilador com PEEP apresenta um dilema clínico comum. A PEEP aumenta a pressão alveolar, reduzindo a proporção da zona pulmonar 3. Além disso, a pressão positiva é transmitida para a circulação central, afetando diretamente as pressões do lado direito e levando a uma superestimação da PCWP. A extensão em que a PEEP aumenta as pressões da câmara do lado direito não é previsível e depende de variáveis como complacência da câmara cardíaca, parede torácica e pulmonar, status do volume e pressões de enchimento existentes. O consenso geral é que PEEP menor que 10 cm H2O não afeta significativamente o PCWP. Ainda assim, existe debate sobre métodos para corrigir o PCWP quando a PEEP excede 10 cm H2O. O efeito da PEEP na pressão intratorácica pode ser determinado subtraindo-se a pressão esofágica do PCWP, mas esse método não é prático na maioria das unidades coronárias ou laboratórios de cateterismo cardíaco. Um método sugerido para correção é baseado na observação de que o PCWP aumenta 2–3 cm para cada incremento de 5 cm H2O na PEEP.11
