As estatinas são uma das grandes histórias de sucesso da medicina preventiva. Evidências extensas, excelente segurança e alta eficácia resultaram em um aumento exponencial nas prescrições de estatinas, atualmente aumentando 30% ao ano na Inglaterra. As estatinas representam o maior custo de medicamentos para o NHS (£ 738 milhões (€ 1,1 bilhões; US $ 1,4 bilhões) em 2004) .1

Cerca de 85% de todas as prescrições de estatinas na Inglaterra são para sinvastatina e atorvastatina, em aproximadamente proporções iguais, geralmente em doses moderadas ou baixas (98% da sinvastatina é prescrita com ≤ 40 mg, 85% da atorvastatina com ≤ 20 mg). Em maio de 2003, a patente da sinvastatina no Reino Unido expirou e o custo reduziu oito vezes para a dose de 40 mg e 20 vezes para a dose de 20 mg. O preço máximo da sinvastatina 40 mg é agora até seis vezes mais barato do que a atorvastatina (£ 3,89, £ 18,03 e £ 24,64 respectivamente para sinvastatina 40 mg, atorvastatina 10 mg e 20 mg), 2 e sinvastatina 40 mg pode custar menos de £ 1 por paciente por mês quando comprado a granel em hospitais. Essa queda de preços por si só vai economizar £ 1 bilhão do NHS nos próximos cinco anos. A atorvastatina permanece patenteada até 2011.

Diretrizes este ano do Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE) recomendam estatinas para pessoas com risco de doença cardiovascular de 3 20% em 10 anos.3 Isso aumenta o número de pessoas consideradas como necessitando de estatinas na Inglaterra de 3,4 milhões a 5,2 milhões (14% da população adulta). Se, como estima o NICE, metade receberá estatinas prescritas, 42.000 eventos cardiovasculares por ano serão evitados.

No entanto, isso custará £ 250 milhões extras por ano se os padrões de prescrição observados em 2004 continuarem (atorvastatina compreendia 40% de todas as estatinas prescritas, sinvastatina 45%, fluvastatina 2%, pravastatina 8% e rosuvastatina 3%). Se a sinvastatina genérica fosse prescrita universalmente, como propõe o NICE (na planilha TA094 das diretrizes), os custos cairiam em £ 185 milhões por ano. Existe alguma justificativa para continuar a prescrever atorvastatina 10 mg ou 20 mg?

Fortes evidências clínicas para a eficácia da atorvastatina 10 mg em pacientes com hipertensão e diabetes vêm do ASCOT-LLA (resultados cardíacos anglo-escandinavos braço de redução de lipídios de ensaio) w1 e CARDS (estudo colaborativo de diabetes atorvastatina) w2 e para sinvastatina 40 mg em pacientes com risco cardiovascular aumentado e após infarto do miocárdio do HPS (estudo de proteção cardíaca) w3 e 4S (estudo escandinavo de sobrevivência com sinvastatina) w4 estudos. Uma comparação direta da atorvastatina e da sinvastatina, embora fraca, não mostrou diferença entre os medicamentos.5 Nenhum estudo apóia diretamente a eficácia da atorvastatina 20 mg: o único estudo, realizado com pacientes diabéticos em hemodiálise, não encontrou nenhum benefício .6 Nossa própria meta-análise de ensaios clínicos usando sinvastatina 40 mg e atorvastatina 10 mg não mostrou diferenças significativas na mortalidade, morte por doença cardíaca coronária ou acidente vascular cerebral.7

Dose para dose, atorvastatina é mais potente do que a sinvastatina no bloqueio da enzima alvo, HMGCoA; esse efeito é superado com o uso de uma dose mais alta de sinvastatina. Em estudos de dosagem controlada, a sinvastatina 40 mg e a atorvastatina 10 mg e 20 mg são igualmente eficazes.8,9 A sinvastatina 40 mg reduz as concentrações plasmáticas de colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL) em 3% mais do que a atorvastatina 10 mg e 4% a menos que a atorvastatina 20 mg. A sinvastatina 40 mg aumenta o colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL) 0,8% mais do que atorvastatina 10 mg e 1,5% mais do que atorvastastina 20 mg. Estudos epidemiológicos indicam que esses efeitos benéficos no colesterol HDL podem ser tão importantes quanto aqueles no colesterol LDL.

A atorvastatina e a sinvastatina são seguras nessas doses.10 Ambas são metabolizadas da mesma maneira (pelo citocromo P450 misturado função do sistema oxidase CYP3A4) e têm potencial para as mesmas interações medicamentosas. Numerosos estudos mostram que tolerabilidade, adesão e incidência de eventos adversos são os mesmos.

Para cada novo paciente tratado com 40 mg de sinvastatina em vez de atorvastatina 10 mg ou 20 mg, o NHS economiza £ 921- £ 1352 mais de cinco anos – o que significa que 5 a 6 vezes mais pessoas na atenção primária ou 18 a 24 vezes mais pessoas no hospital poderiam ser tratadas pelo mesmo custo. A única diferença importante entre atorvastatina 10 mg e 20 mg e sinvastatina 40 mg é o custo. Mudar o milhão de pacientes que atualmente tomam atorvastatina 10 mg ou 20 mg por sinvastatina 40 mg não deve ter efeito sobre a saúde, mas economizaria £ 1,1 bilhão em cinco anos, e usar sinvastatina para as 1,6 milhões de novas prescrições necessárias para cumprir as novas diretrizes do NICE economizaria mais £ 950 milhões em cinco anos: uma economia total de £ 2 bilhões.

Na University College London Hospitals NHS Foundation Trust, o comitê de uso de medicamentos endossou uma política de mudança da atorvastatina 10 mg e 20 mg (sem estoque) sob as novas diretrizes de estatinas.7 A estatina de primeira linha é a sinvastatina 40 mg, que é substituída quando um paciente recém-admitido está tomando atorvastatina 10 mg ou 20 mg. Se a sinvastatina não for tolerada ou considerada inadequada, a alternativa é a pravastatina 40 mg, outra estatina genérica barata. Essa simples mudança economizará para a confiança do hospital £ 80.000 por ano.

No entanto, a maioria das estatinas é prescrita na atenção primária. Em pelo menos três consórcios de atenção primária em Londres, parcerias com clínicos gerais locais e programas de troca sistemáticos estão em vigor para realizar economias em larga escala. Essas importantes iniciativas locais precisam ser replicadas nacionalmente para obter todos os benefícios econômicos da sinvastatina genérica, como aconteceu em alguns países europeus, principalmente na Alemanha.

É hora de o Reino Unido implementar a substituição terapêutica de sinvastatina 40 mg nacionalmente, trocando os pacientes que atualmente tomam atorvastatina 10 mg e 20 mg e prescrevendo sinvastatina genérica para novos pacientes que precisam de prevenção primária de doença cardíaca coronária. Essa política economizaria £ 2 bilhões, aumentaria o valor do dinheiro e liberaria os recursos tão necessários para outras áreas do NHS.