INTRODUÇÃO

No passado, o transplante de cabeça costumava ser um produto da imaginação descrito em scripts de ficção científica. No entanto, hoje em dia, as coisas mudaram e uma nova era parece ter surgido. A anastomose cefalosomática humana e o transplante nunca foram realizados antes devido à incapacidade de fusão entre as medulas espinhais do doador e do receptor. Inovadoramente, de acordo com as alegações de Canavero et al, avanços recentes (lâminas neurocirúrgicas ultrassudas, aplicação de fusogênios, eletroestimulação) podem enfrentar esse obstáculo e fazer com que esse procedimento desafiador seja viável e valha a pena tentar (1).

O objetivo do primeiro transplante de cabeça humana é proporcionar um procedimento que salva vidas a pacientes em estado terminal, sem qualquer indicação de patologia na cabeça ou no cérebro, sob a alegação de que não há outro tratamento (2). Como resultado, várias considerações, incluindo grandes dilemas cirúrgicos, éticos, psicossociais e imunológicos surgiram (3).

Ao analisar criticamente a literatura relevante existente e expressar nossa opinião, esperamos que este artigo forneça uma visão abrangente visão geral da tentativa do primeiro transplante de cabeça humana e iniciar a discussão e o debate acadêmico, agindo assim como um fertilizante através do qual essa nova fronteira pode ser observada e abordada.

Qual é o histórico do transplante de cabeça?

Em 1908, Charles Guthrie tentou transplantar a cabeça de um cão doador para o pescoço de um cão receptor, sem sucesso (4). Em 1950, Vladimir Demikhov desenvolveu várias técnicas cirúrgicas relativas ao transplante de órgãos vitais e membros em cães (5). Na década de 1970, Robert White realizou o primeiro transplante de troca cefálica no macaco, transplantando a cabeça de um macaco rhesus no corpo de outro sem cabeça. O macaco sobreviveu por 8 dias com restauração de sensações básicas como olfato, paladar, audição e função motora na face da cabeça transplantada (6, 2). Recentemente, Hirabayashi et al, Sygawara et al, e Niu et al fizeram transplante de cabeça em ratos para avaliar a função cerebral após isquemia (7-9). Além disso, Ren et al descreveram uma abordagem cirúrgica para transplante de cabeça em um modelo de camundongo (10). Finalmente, Canavero S et al descreveram um modelo de transplante de cabeça em seres humanos (11, 1). Em 2017, Ren et al realizaram com sucesso uma anastomose cefalossomática em cadáver humano (12). Os artigos mencionados acima constituem relatórios, experimentos, técnicas cirúrgicas ou mesmo patentes que configuram o embasamento histórico, teórico e prático na tentativa de abordagem do primeiro transplante de cabeça humana.

Quem deve ser qualificado para o transplante de cabeça?

Concordamos que a primeira tentativa deve ser realizada em um jovem que sofre de uma doença terminal que deixa o cérebro e suas funções intactas, como distrofias musculares progressivas. O doador seria um jovem paciente com morte encefálica com órgãos saudáveis da mesma altura, com imunótipo pareado e testado para qualquer distúrbio sistêmico. O objetivo é realizar a retirada da cabeça do receptor e o descolamento do corpo do doador, respectivamente, e realizar o transplante da cabeça do receptor no corpo do doador saudável (1, 2).

Qual são as etapas cirúrgicas do procedimento?

As etapas a seguir apresentam um cenário possível do procedimento de acordo com o protocolo cirúrgico sugerido por Canavero et al (1, 12). Duas equipes cirúrgicas participam e atuam simultaneamente para a realização do procedimento. O receptor e o doador são intubados, traqueotomizados, ventilados e estabilizados em fixação rígida. São configurados ECG, EEG, monitoramento da saturação de oxigênio, temperatura corporal e monitoramento hemodinâmico. O padrão de supressão de estouro é obtido no receptor com o uso de barbitúrico ou propofol. A cabeça do receptor é submetida a hipotermia profunda (10 ° C), enquanto o corpo do doador recebe apenas hipotermia espinhal evitando dano isquêmico ao resto do corpo. Para atingir a hipotermia profunda, foi descrita a técnica de perfusão hipotérmica autocerebral com aplicação de trocador de calor em shunt arterial carótido-femoral. Além disso, o sistema de resfriamento biventricular para hipotermia cerebral profunda foi proposto. Ajuda adicional é fornecida com o uso de capacetes de refrigeração. A hipotermia da medula espinhal do doador pode ser obtida através da perfusão dos espaços subdurais e epidurais com soluções frias. A hipotermia profunda reduz significativamente a taxa metabólica de órgãos e tecidos e dá tempo aos cirurgiões para fazerem a anastomose cefalossomática.

O pescoço de cada paciente é cuidadosamente preparado pelas duas equipes cirúrgicas.Três fases cirúrgicas podem ser reconhecidas; a abordagem anterior e posterior tanto no receptor quanto no doador, e a anastomose quimérica. Começando com a abordagem anterior, a carótida, as artérias vertebrais e as veias jugulares são expostas e todos os músculos do receptor e do doador são preparados e marcados para ligação posterior. A traquéia e o esôfago são identificados e preparados cirurgicamente por meio de diferentes incisões cervicais. Os nervos laríngeos recorrentes são reconhecidos e preservados intactos. Na abordagem posterior, tanto o receptor quanto o doador são colocados em posição prona. Em seguida, laminectomias são realizadas, os corpos vertebrais ou os espaços intervertebrais são seccionados e a dura-máter é cortada expondo a medula espinhal. Posteriormente, sob orientação microscópica, as medulas espinhais de ambos os pacientes são seccionadas com uma lâmina microcirúrgica ultra-afiada.

A cabeça do receptor é separada, exsanguinada e lavada com lactato de Ringer gelado (para evitar complicações de coagulação), então transferido para o corpo sem cabeça do doador conectado com tubos que o conectam à circulação do doador, em uma hora. A estabilização espinhal anterior é realizada com uma placa anterior. Imediatamente depois disso, as duas medulas espinhais são fundidas com uma cola de quitosana-PEG (polietilenoglicol) que tem a capacidade de reconstituir imediatamente as membranas celulares danificadas por lesão mecânica. Simultaneamente, o PEG é infundido na circulação sanguínea do doador para oferecer uma quantidade significativa de polietilenoglicol no espaço intravascular e promover uma melhor fusão neuronal. Suturas ao redor do cordão unido são aplicadas. Uma segunda injeção iv de PEG é administrada após 4-6 horas.

A anastomose vascular entre o receptor e o doador é conduzida através de cânulas de silastic carotídeo e jugular. Os tubos vasculares são removidos e suturas são aplicadas nos vasos da cabeça transplantada junto com os do novo corpo. A circulação do doador fornece sangue para a cabeça do receptor. A dura-máter é costurada e um estimulador da medula espinhal é preso à dura-máter. A estabilização posterior é realizada com um parafuso de massa lateral. E. Sistema de haste. Traquéia, esôfago, vago e frênico os nervos são reconectados. Finalmente, todos os músculos são ligados e a pele é costurada. O receptor é então levado à unidade de terapia intensiva com uma órtese cervicotorácica.

Quais obstáculos estamos enfrentando?

Seleção do corpo doador. O sistema de localização do corpo doador não foi criado para tal procedimento. No entanto, transplantes de face podem ser realizados e tecidos de doadores podem ser encontrados para uma parte tão única do corpo humano. Assim, acreditamos que isso obstáculo será superado até mesmo para o transplante de cabeça se a comunidade científica adquirir confiança sobre a viabilidade do procedimento (2).

Intervenções na cabeça e no corpo no receptor e no doador. Isso inclui desafiar as habilidades cirúrgicas e exigir cooperação- c habilidades de coordenação que dependem da equipe multidisciplinar de cirurgiões (neurocirurgiões e cervical, vascular, cardiotorácico, ortopédico, cirurgiões plásticos) e do excelente preparo do protocolo cirúrgico (2, 12). A preservação dos nervos frênicos, nervos laríngeos recorrentes, vago e plexo cervical é exigente e demorada, mas muito importante no pós-operatório, principalmente para respiração espontânea e fonação. Várias anastomoses vasculares, anastomose do esôfago, recolocação da medula espinhal e fixação da medula espinhal são etapas cirúrgicas exigentes que elevam o nível de dificuldade da operação. Sangramento, infecções, vazamentos anastomóticos são complicações pós-operatórias comuns. Outro ponto crucial que levanta preocupação e precisa ser estudado e discutido é o mielômero cervical exato onde a medula espinhal será seccionada.

Tempo de isquemia Manter o fluxo sanguíneo para a cabeça do receptor e corpo do doador pode ser conseguida de várias maneiras, no contexto da hipotermia, até o ponto da reinserção dos vasos entre o receptor e o doador. A máquina de circulação extracorpórea pode ser a primeira escolha. Entretanto, várias técnicas, como a perfusão hipotérmica autocerebral, têm sido propostas para se atingir a hipotermia profunda. A circulação cruzada contínua entre o receptor e o doador está sendo testada. Além disso, o nível de hipotermia e a temperatura ideal ainda estão em discussão. É verdade que um dos elementos-chave para o transplante de cabeça é diminuir a temperatura da cabeça do receptor a um nível suficientemente baixo que permita desconectá-la e reconectá-la ao corpo do doador em condições adequadas, algo que foi levado seriamente em consideração no protocolo proposto (1). O outro fator crucial é o tempo. No entanto, o protocolo é baseado em experimentos anteriores semelhantes e é bem desenhado, parecendo promissor o suficiente para ser implementado e ter sucesso (1, 12).Curiosamente, Li et al avaliaram a rejeição imunológica de longo prazo e a evitação de eventos isquêmicos durante as fases de transferência da cabeça e, para esses objetivos, desenvolveram um modelo bicéfalo de transplante de cabeça (13).

Fusão espinhal e recolocação da medula espinhal. Um ponto crucial de discussão é a necessidade de alinhamento mecânico adequado dos axônios cortados. Os cirurgiões cortariam a medula espinhal com uma lâmina ultra afiada prometendo um “corte limpo”, que terá um papel crucial na fusão dos axônios cortados e na fusão espinhal total. Uma maneira de aumentar a recuperação neuronal é instalar uma epidural aparelho de estimulação da medula espinhal (1, 14). Além disso, um papel central é atribuído aos interneurônios, que promovem a recuperação funcional por meio da criação de interconexões entre os axônios. Precisão na reconexão (alinhamento e distância adequada das medulas espinhais reconectadas) pode ser talvez a etapa mais importante para o resultado do procedimento.

Problemas pós-operatórios. Após a cirurgia, o paciente será monitorado na unidade de terapia intensiva sob suporte ventilatório e circulatório. A estabilidade da cabeça e a coluna vertebral é uma grande preocupação para assegurar o sucesso da fusão da medula espinhal. Quando possível, a reabilitação intensiva para tetraplegia deve ser iniciada. Outra questão importante é a presença de choque neurogênico devido à alteração na função dos nervos simpáticos e do vago. O íleo paralítico e a bexiga neurogênica são possíveis complicações pós-operatórias. O suporte ventilatório de longo prazo pode ser necessário devido ao fato de que a função do músculo diafragmático pode ser problemática por um período de tempo incerto. Após a fase inicial, um protocolo de reabilitação de lesão medular deve ser realizado, idealmente em ambiente especializado de unidade de trauma raquimedular (2). A possível presença de traqueostomia pode causar problemas na reabilitação e na qualidade de vida. A função das cordas vocais pode apresentar problemas que afetam a comunicação e a auto-estima. Além disso, o aparecimento de dor central na medula é uma possível complicação pós-operatória devido à secção do trato espinotalâmico (1, 15).

Considerações éticas e aspecto público

Críticas científicas e públicas . Sabe-se que a reação científica e pública inicial ao primeiro transplante de rim e coração foi como “brincar de Deus” e violar as regras da natureza. Hoje, enfrentamos reação semelhante (14). É verdade que, na história da medicina, muitos exemplos de ideias foram inicialmente rejeitados e posteriormente adotados, graças à persistência de seus pesquisadores apesar das críticas (16, 2). De fato, vários estudos expressaram suas dúvidas sobre a viabilidade e a correção do procedimento (17-19 ). Especificamente, o Comitê Ético-legal da EANS considera o projeto de transplante de cabeça proposto antiético (20). Após um diálogo aberto e imparcial com a comunidade científica, critérios éticos mutuamente aceitos podem ser propostos para este projeto, evitando críticas desnecessárias.

Imunossupressão e ética. Teoricamente, o transplante de cabeça, quando realizado em pacientes com doenças terminais, mas com função cerebral intacta, salvaria vidas. Possíveis riscos associados ao imunossupressão Essa ação poderia ser justificada se considerarmos que, teoricamente, o transplante de cabeça poderia ser um procedimento que salva vidas. Poderíamos levar em consideração que os riscos induzidos pela imunossupressão são eticamente aceitáveis para transplantes de órgãos vitais após anos e séries de estudos de pesquisas e medicina baseada em evidências (14). Além disso, operações como o transplante de mão e face curvaram o caminho para a abordagem do aspecto ético do transplante de cabeça, levando ao limite os limites éticos que exigem ou justificam um procedimento como esse. Além disso, é importante mencionar que a dose de substâncias imunossupressoras pode ser extremamente alta causando múltiplos efeitos no receptor de Transplante de Cabeça Humana Maedica A Journal of Clinical Medicine, Volume 14, No. 1, 2019 9. Para ser mais específico, no caso dos inibidores da calcineurina, existe uma grande possibilidade de que possam causar nefrotoxicidade ou mesmo doença renal em estágio terminal devido à alta dosagem. Outra consideração é a possibilidade de rejeição somática e, nesse caso, o nível de dosagem de imunossupressão com os riscos aumentados associados.

Falta de dados experimentais. O debate científico sobre o tema permanece silencioso, talvez por haver carência de pesquisas na literatura pertinente. Apenas alguns artigos independentes foram publicados. A maioria deles são opiniões ou técnicas cirúrgicas em teste. Os dados experimentais estão quase ausentes. Esses fatos têm uma consequência negativa na viabilidade do procedimento.

Sem dados científicos convincentes, a comunidade científica não pode proceder à implantação dos protocolos aprovados.Assim, o possível consentimento do paciente não será baseado em critérios e indicações médicas aprovadas em conjunto; entretanto, o consentimento repousará na ignorância e no desespero dos pacientes que são incapazes de reconhecer ou ignorar os riscos do transplante de cabeça (3). A comunidade científica deve aceitar a presença de debates quanto à viabilidade do projeto e estimular estudos que produzirão dados experimentais para abordagem e avaliação do procedimento.

Custo. Alguém pode dizer que o transplante de cabeça pode ser considerado uma operação com custos enormes e eficiência ambígua. O custo refere-se a material médico e de enfermagem, bem como a materiais para a operação. Com relação ao transplante de cabeça, o corpo usado nesta operação pode fornecer vários órgãos vitais, como pulmão, fígado, coração, rim, mãos, rosto e tecidos para salvar muitas vidas. É sabido que enfrentamos uma escassez de órgãos que pode salvar a vida de muitos pacientes em todo o mundo. Com um sistema adequado de aquisição de doadores, este problema poderia ser equilibrado. Este sistema deve ser regulado por meio de critérios e protocolos médicos éticos, a fim de fornecer o máximo de órgãos vitais aos necessitados e prevenir a morte de pacientes em lista de espera para transplante de órgãos.

Considerações psicossociais

Serviço social. Em caso de desfecho bem-sucedido, os pacientes necessitarão de reabilitação extensa e fisioterapia em longo prazo devido a atrofias musculares. A recuperação em termos de função sensorial e motora fina é crucial para a melhora pós-operatória da condição do paciente. O serviço social tem que oferecer assistência com longo período de desemprego, seguro saúde, auxílio na renda, assistência à família. São muitas as possibilidades de que, após um transplante de cabeça bem-sucedido, o paciente ainda enfrente problemas de qualidade de vida e bem-estar com continuidade da tetraplegia por tempo incerto (2).

Auxílio psicológico. Após o transplante, pode-se criar confusão sobre a relação entre corpo e identidade do receptor, sugerindo a necessidade de assistência à saúde mental por psiquiatras (21, 2). Além disso, podem ocorrer problemas de autoestima por motivos cosméticos (cicatrizes, assimetrias). Dada a alta probabilidade de morte intra ou pós-operatória, a família precisará de preparação psicológica para a possibilidade de o paciente não sobreviver à cirurgia.

Problemas secundários

O transplante de cabeça pode ter obstáculos legais também. No futuro, o filho de um paciente que foi submetido a um transplante de cabeça com sucesso pode colocar questões relacionadas à herança e custódia dos pais (2). Implicações reprodutivas do transplante de cabeça humana também surgiram (22). Além disso, alguns apontaram barreiras religiosas (23). Outra consideração é se deve ser ético realizar transplante de cabeça entre pacientes de diferentes sexos. Nesse caso, os problemas de identidade são ainda mais complicados para o destinatário.

O que devemos esperar?

Ren e Canavero responderam a várias perguntas e expressaram sua certeza quanto à viabilidade de o procedimento (24). Recentemente, Ren e cols. Relataram que a primeira anastomose cefalossomática foi realizada com sucesso em um cadáver humano, confirmando a viabilidade cirúrgica do procedimento e validando posteriormente o plano cirúrgico (12). O protocolo cirúrgico demorou 18 horas para ser concluído e funcionou como um ensaio completo, auxiliando na otimização das etapas cirúrgicas. Além disso, Liu et al concluíram que uma medula espinhal cortada de forma nítida e completa pode ser reconstruída com sucesso, tendo como resultado a recuperação parcial da função motora e da continuidade elétrica em animais de grande porte (25). Sergio Canavero alegou que teria conduzido o procedimento até 2017; além disso, isso não foi realizado em um ser humano vivo até agora.

Embora esses trabalhos apresentem resultados promissores, fatores como teste do protocolo cirúrgico em cadáver, nível de reconstrução da medula espinhal seccionada e variabilidade Entre as espécies existem grandes obstáculos, que tornam questionável a suposição de viabilidade em um ser humano vivo. Existem elementos-chave no procedimento, como fusão medular funcional, neuroproteção suficiente e controle da dor pós-operatória, que ainda estão em dúvida (26). No entanto, devemos admitir que a consideração de um “corte limpo” com lâmina ultrafiada e aplicação de fusógenos são peças significativas do quebra-cabeça, mas precisam ser melhor estudadas. A literatura ainda não fornece dados suficientes e mais estudos experimentais em humanos. cadáveres e animais devem ser conduzidos.

Mais cedo ou mais tarde, o procedimento é iminente, porém, nas atuais circunstâncias, a primeira tentativa seria antiética se ocorresse.Por esse motivo, a discussão sobre a elaboração de códigos de ética adequados para essa operação específica é extremamente importante. Como Farhud D. afirmou, o mundo médico deve estar pronto para enfrentar principalmente os desafios psicossociais (questões de identidade-personalidade-comportamento, transtorno de humor, psicose, suicídio) e éticos (autonomia, beneficência, não maleficência, justiça) (27). .

A comunidade científica não deve mais considerar este procedimento como um produto da imaginação, mas sim como um tema atual que suscita preocupações e necessita ser analisado. Cirurgiões renomados e especializados de diferentes países e campos da cirurgia devem expressar sua opinião e esclarecer qualquer ponto de ambigüidade. Cada etapa do procedimento deve ser amplamente estudada. Uma discussão científica deve ser iniciada a fim de englobar o projeto, avaliá-lo, equilibrar dilemas éticos e se engajar em estudos experimentais em cadáveres e animais. A primeira tentativa não deve ser feita às pressas, mas deve ser realizada como um protocolo bem desenhado, testado e cientificamente maduro com possibilidades significativas de sucesso. Talvez a próxima etapa seja um procedimento em um coração. Cérebro batendo. Doador morto, a fim de ensaiar a operação em um paciente vivo.

Além da viabilidade do procedimento e dos obstáculos éticos, há um mais coisa que devemos considerar: a controvérsia desnecessária e acrimônia em relação ao procedimento. Provavelmente, o ceticismo existente é produto de nossas próprias inseguranças em relação a algo novo e desafiador. Devemos pensar se estamos prontos ou não para superar não apenas os obstáculos práticos, mas também nossas dúvidas e medos. Ao dar uma chance a esse procedimento, talvez aceitemos o fracasso dos avanços recentes e da medicina em geral, como Ren e Canavero afirmaram: “Quando você tem que mudar um corpo porque não pode consertá-lo, isso é um sinal de fracasso”. (16).

Estamos prontos para aceitar os avanços recentes e dar um passo à frente? Estamos prontos para lidar com nossa incompetência para enfrentar as doenças terminais e dar uma solução?

Conflito de interesses: nenhum declarado

Suporte financeiro: nenhum declarado.