BEVEZETÉS

Korábban a fejátültetés a fantázia terméke volt, amelyet a sci-fi forgatókönyvek írtak le. Mindazonáltal manapság a dolgok megváltoztak, és egy új korszak látszik felemelkedni. Az emberi cefaloszomatikus anasztomózis és transzplantáció még soha nem valósult meg, mivel a donor és a recipiens gerincvelői nem képesek összeolvadni. Canavero és munkatársai állításai szerint a közelmúltban elért eredmények (ultraszúró idegsebészeti pengék, fuzogének alkalmazása, elektrostimuláció) szembeszállhatnak ezzel az akadályral, és megvalósíthatatlanná tehetik az ilyen kihívást jelentő eljárást és megkísérelhetik őket (1).

Az első emberi fejtranszplantáció célja életmentő eljárás biztosítása a végérvényesen beteg betegek számára, anélkül, hogy a fejre vagy az agyra lenne utalás a patológiára, annak hátterében, hogy nincs más kezelés (2). Ennek eredményeként több szempont is felmerült, beleértve a főbb sebészeti, etikai, pszichoszociális és immunológiai dilemmákat (3).

A meglévő releváns szakirodalom kritikus elemzésével és véleményünk kifejtésével reméljük, hogy ez a cikk átfogó képet nyújt az első emberi fejátültetéssel kapcsolatos kísérlet áttekintése és tudományos viták kezdeményezése, amelyek műtrágyaként működnek, amelyen keresztül megfigyelhető és megközelíthető ez az új határ.

Mi a fejátültetés történelmi háttere?

1908-ban Charles Guthrie sikertelenül próbálta átültetni a donor kutya fejét a befogadó kutya nyakára (4). 1950-ben Vladimir Demikhov számos sebészeti technikát dolgozott ki a kutyák létfontosságú szerveinek és végtagjainak transzplantációjával kapcsolatban (5). Az 1970-es években Robert White elvégezte az első cefalis csereátültetést a majomban, amikor egy rhesusmajom fejét átültette egy másik fej nélküli testére. A majom 8 napig élte túl az alapvető érzések, például a szag, íz, hallás és motoros funkció helyreállítását az átültetett fej arcán (6, 2). Nemrégiben Hirabayashi és mtsai, Sygawara és mtsai, valamint Niu és mtsai fejtranszplantációt hajtottak végre patkányokban annak érdekében, hogy értékeljék az ischaemia utáni agyműködést (7-9). Ezenkívül Ren és munkatársai műtéti megközelítést írtak le a fej transzplantációjára egérmodellben (10). Végül Canavero S és munkatársai leírtak egy modellt a fejtranszplantációhoz emberekben (11, 1). 2017-ben Ren és munkatársai sikeresen elvégeztek egy cefaloszomatikus anasztomózist egy emberi kadaver segítségével (12). A fent említett cikkek jelentések, kísérletek, műtéti technikák vagy akár szabadalmak jelentik a történeti, elméleti és gyakorlati hátteret az első emberi fejátültetés megközelítésének megkísérléséhez. p>

Egyetértünk azzal, hogy az első kísérletet olyan fiatal személynél kell elvégezni, aki olyan terminális betegségben szenved, amely érintetlenül hagyja az agyat és annak funkcióit, például a progresszív izomdisztrófiákat. A donor egy fiatal agyhalott beteg lenne, azonos magasságú egészséges szervekkel, immunotípushoz illesztve, és bármilyen szisztémás rendellenességet átvizsgálva. A cél a fej eltávolítása a befogadóból és a test leválasztása a donorról, valamint a befogadó fejének átültetése az egészséges donor testre (1, 2).

Melyik a beavatkozás műtéti lépései?

A következő lépések bemutatják az eljárás lehetséges forgatókönyvét a Canavero és munkatársai által javasolt műtéti protokoll szerint (1, 12). Két sebészcsoport vesz részt és dolgozik egyszerre az eljárás lefolytatása érdekében. A befogadót és a donort intubálják, tracheotomizálják, szellőztetik és stabilizálódnak. Be van állítva az EKG, az EEG, az oxigéntelítettség monitorozása, a testhőmérséklet és a hemodinamikai monitorozás. A burst szupressziós mintázat barbiturát vagy propofol alkalmazásával érhető el a recipiensben. A fogadó fejét mély hipotermia (10 ° C) érinti, míg a donor teste csak gerincvelői hipotermiát kap, elkerülve a test többi részének iszkémiás károsodását. A mély hipotermia elérése érdekében ismertették az autocerebrális hipotermikus perfúzió technikáját egy hőcserélő alkalmazásával egy femoralis-carotis artériás shuntban. Javasolták továbbá a biventrikuláris hűtőrendszert a mély agyi hipotermia esetén. További segítséget nyújtanak a hűtősisakok használatához. A donor gerincvelői hipotermiája a subduralis és epidurális terek hideg oldatokkal történő perfúziójával érhető el. A mély hipotermia jelentősen csökkenti a szervek és szövetek anyagcseréjét, és időt ad a sebészeknek a cefaloszomatikus anasztomózis kiváltására.

Minden beteg nyakát a két műtéti csoport gondosan előkészíti.Három műtéti szakasz felismerhető; az elülső és a hátsó megközelítés mind a befogadóban, mind a donorban, valamint a kiméra anastomosis. Az elülső megközelítéstől kezdve a carotis, a csigolya artériák és a nyaki vénák ki vannak téve, és mind a befogadó, mind a donor összes izma elő van készítve és megjelölve a későbbi összekapcsolás céljából. A légcső és a nyelőcső felismerése és műtéti előkészítése különböző méhnyakmetszéseken keresztül történik. A visszatérő gégeidegeket épségben ismerik fel és tartják fenn. A hátsó megközelítésben mind a befogadó, mind a donor hajlamos helyzetbe kerül. Ezután laminektómiákat hajtanak végre, a csigolyatesteket vagy az intervertebrális tereket átmetszik, és a dura elvágódik a gerincvelőt kitéve. Ezt követően, mikroszkópos irányítás mellett, mindkét beteg gerincvelőjét ultrasharp mikrohullámú pengével metszjük át. egy órán belül áthelyezik a donor fej nélküli testére, amelyet csövekkel rögzítenek, amelyek összekapcsolják a donor keringésével. Az elülső gerincstabilizációt egy elülső lemezzel hajtják végre. Közvetlenül ezután a két gerincvelőt egy kitozán-PEG (polietilénglikol) ragasztóval egyesítik, amely képes azonnal helyreállítani a mechanikai sérülések által károsított sejtmembránokat. Ezzel egyidejűleg a PEG-t a donor vérkeringésébe infundálják annak érdekében, hogy jelentős mennyiségű polietilén-glikolt nyújtson az intravaszkuláris térbe, és elősegítse a jobb idegsejt-fúziót. Az összekapcsolt zsinór körül varratokat alkalmaznak. A PEG második iv. Injekcióját 4-6 óra múlva adják be. A vaszkuláris anasztomózist a befogadó és a donor között carotis és jugularis szilasztikus kanülön keresztül hajtják végre. Az ércsöveket eltávolítjuk, és varratokat alkalmazunk az átültetett fej és az új test edényein. A donor keringése vért juttat a befogadó fejéhez. A dura varrva és a gerincvelő stimulátora a durához van rögzítve. A hátsó stabilizációt oldalirányú tömegcsavarral hajtják végre. És a csíra rendszerrel. Trachea, nyelőcső, vagus és phrenic az idegek újra összekapcsolódnak. Végül minden izom összekapcsolódik, és a bőrt varrják. Ezután a címzettet cervicothoracicus orthosis merevítővel az intenzív osztályra viszik.

Milyen akadályokkal nézünk szembe?

A donor testének kiválasztása. A donor test megtalálásának rendszerét nem egy ilyen eljáráshoz hozták létre. Azonban az arcátültetések elvégezhetők, és az emberi test ilyen egyedi részének donor szövetei megtalálhatók. Tehát úgy gondoljuk, hogy ez A fejtranszplantáció esetén is meghaladják az akadályt, ha a tudományos közösség bizalmat szerez az eljárás megvalósíthatóságában (2).

A fej és a test beavatkozása a befogadó és a donor felé. Ezek magukban foglalják a műtéti készségek kihívását és az együttműködés igényét. c oordinációs készségek, amelyek a multidiszciplináris sebészcsoporttól (idegsebészek és nyaki, érrendszeri, kardiotorakális, ortopédiai, plasztikai sebészek) és a műtéti protokoll kiváló előkészítésétől függenek (2, 12). A frenikus idegek, a visszatérő gégeidegek, a vagi és a cervicalis plexus megkímélése igényes és időigényes, de nagyon fontos a műtét után főleg spontán légzés és fonálás céljából. A különféle vaszkuláris anasztomózisok, a nyelőcső anastomosis, a gerincvelő visszacsatolása és a gerincvelő rögzítése olyan műtéti lépéseket követelnek meg, amelyek megemelik a művelet nehézségi szintjét. A vérzés, a fertőzések, az anasztomotikus szivárgások gyakori műtét utáni szövődmények. Egy másik kulcsfontosságú kérdés, amely aggodalomra ad okot, és amelyet tanulmányozni és megvitatni kell, az a pontos méhnyak myelomer, ahol a gerincvelőt át kell transzformálni.

Ischaemia idő A befogadó fej és a donor testének véráramának fenntartása lehetővé teheti. különböző módszerekkel érhető el, a hipotermia hátterében, egészen addig, amíg az erek újra nem kapcsolódnak a befogadó és a donor közé. A testen kívüli keringőgép lehet az első választás. Számos technikát javasoltak, például az autocerebrális hipotermikus perfúziót a mély hipotermia elérése érdekében. A befogadó és a donor közötti folyamatos keringést tesztelik. Ezenkívül a hipotermia szintje és az ideális hőmérséklet még mindig vita tárgyát képezi. Igaz, hogy a fejátültetés egyik kulcsfontosságú eleme az, hogy a befogadó fejének hőmérsékletét kellően alacsony szintre kell csökkenteni, ami megfelelő körülmények között lehetővé teszi a donor testének leválasztását és újracsatlakoztatását, amit komolyan figyelembe vettek a javasolt protokoll (1). A másik döntő tényező az idő. Ennek ellenére a protokoll korábbi hasonló kísérleteken alapul, és jól megtervezett, elég ígéretesnek tűnik a megvalósításhoz és a sikerhez (1, 12).Érdekes módon Li és mtsai értékelték a fejtranszfer fázis alatti hosszú távú immunelutasítást és az iszkémiás események elkerülését, és e célok érdekében kidolgozták a fejtranszplantáció bicephalikus modelljét (13).

A gerinc fúziója és a gerincvelő visszacsatolása. Döntő kérdés a megbeszélt axonok megfelelő mechanikai beállításának szükségessége. A sebészek ultra éles pengével vágják el a gerincvelőket, ami “tiszta vágást” ígér, amelynek döntő szerepe lesz a megszakadt axonok fúziójában és a gerinc fúziójában. Az idegsejtek helyreállításának egyik módja az epidurális gerincvelőt stimuláló készülék (1, 14). Ezenkívül kulcsfontosságú szerepet tulajdonítanak az interneuronoknak, amelyekről azt gondolják, hogy az axonok közötti összeköttetések létrehozása révén elősegítik a funkcionális helyreállítást. Pontosság a visszacsatolásban (az újból összekapcsolt gerincvelők igazítása és megfelelő távolsága) talán az eljárás kimenetelének legfontosabb lépése lehet.

Műtét utáni problémák. A műtét után az intenzív osztályon lélegeztető és keringési támogatás mellett figyelik a beteget. A fej stabilitása és a gerincoszlop komoly aggodalomra ad okot a gerincvelő sikeres fúziójának megnyugtatása érdekében. Ahol lehetséges, meg kell kezdeni a quadriplegia intenzív rehabilitációját. neurogén sokk jelenléte a szimpatikus idegek és a vagus működésének megváltozása miatt. A paralízis ileus és a neurogén hólyag lehetséges posztoperatív szövődmények. Hosszú távú lélegeztető támogatásra lehet szükség, mivel a rekeszizom működése bizonytalan ideig problematikus lehet. A kezdeti fázis után gerincvelő sérülés rehabilitációs protokollt kell végrehajtani, ideális esetben a gerincvelő traumájának speciális környezetében (2). A tracheotomia esetleges jelenléte problémákat okozhat a rehabilitációban és az életminőségben. A hangszalag funkció problémákat okozhat a kommunikációban és az önbecsülésben. Ezenkívül a központi zsinór központi fájdalma egy lehetséges posztoperatív komplikáció a spinothalamicus traktus transzekciója miatt (1, 15).

Etikai megfontolások és nyilvános szempontok

Tudományos és közéleti kritika . Ismeretes, hogy az első vese- és szívtranszplantációra adott kezdeti tudományos és közéleti reakció olyan volt, hogy „Istent játszottuk” és megsértettük a természet szabályait. Manapság hasonló reakcióval kell szembenéznünk (14). Igaz, hogy a orvostudományban, számos ötletet elutasítottak, majd később elfogadták, köszönhetően kutatóik kritikájának ellenére is kitartóan (16, 2). Valójában számos tanulmány kifejezte kételyét az eljárás megvalósíthatóságával és helyességével kapcsolatban (17–19 ). Az EANS Etikai-Jogi Bizottsága etikátlannak tartja a javasolt fejátültetési projektet (20). A tudományos közösségen belül folytatott nyílt és elfogulatlan párbeszéd után a felesleges kritikák elkerülése érdekében kölcsönösen elfogadott etikai kritériumokat lehet javasolni a projekt számára.

Immunszuppresszió és etika. Elméletileg a fejátültetés, ha terminális állapotú, de ép agyműködésű betegeknél végezzük, életmentést jelentene. Ez a helyzet akkor lehet indokolt, ha úgy gondoljuk, hogy elméletileg a fejátültetés életmentő eljárás lehet. Figyelembe vehettük, hogy az immunszuppresszió által kiváltott kockázatok etikailag elfogadhatóak a létfontosságú szervátültetések esetében évek, kutatási tanulmányok és bizonyított alapú orvoslás után (14). Ezenkívül az olyan műveletek, mint a kéz- és arcátültetés, görbítették az utat a fejátültetés etikai aspektusának megközelítéséhez azáltal, hogy az etikai határokat a határig feszítették, amelyek ehhez hasonló eljárást tesznek szükségessé vagy indokolttá. Sőt, fontos megemlíteni, hogy az immunszuppresszív anyagok dózisa rendkívül magas lehet, többszörös hatást gyakorolva az emberi fej transzplantációjára Maedica A Journal of Clinical Medicine, 14. évfolyam, 1. szám, 2019. 9. Pontosabban: kalcineurin-inhibitorok esetén nagy a lehetőség, hogy a nagy dózis miatt nefrotoxicitást vagy akár végstádiumú vesebetegséget okozhatnak. További szempont a szomatikus kilökődés lehetősége, és ebben az esetben az immunszuppressziós dózis szintje a kapcsolódó megnövekedett kockázatokkal.

Kísérleti adatok hiánya. A témáról folytatott tudományos vita néma marad, talán azért, mert a vonatkozó szakirodalomban nincsenek kutatások. Csak néhány független cikk jelent meg. Többségük tesztelés alatt álló vélemény vagy műtéti technika. A kísérleti adatok szinte hiányoznak. Ezek a tények negatív következményekkel járnak az eljárás megvalósíthatóságában.

Meggyőző tudományos adatok nélkül a tudományos közösség nem folytathatja jóváhagyott protokollok telepítését.Így a páciens esetleges beleegyezése nem alapul közösen jóváhagyott orvosi kritériumokon és javallatokon; a beleegyezés azonban azon betegek tudatlanságában és kétségbeesésében rejlik, akik nem képesek felismerni vagy figyelmen kívül hagyni a fejátültetés kockázatát (3). A tudományos közösségnek el kell fogadnia a projekt megvalósíthatóságával kapcsolatos vita jelenlétét, és ösztönöznie kell azokat a tanulmányokat, amelyek kísérleti adatokat állítanak elő az eljárás megközelítése és értékelése érdekében.

Költség. Valaki azt mondhatja, hogy a fejátültetés hatalmas költségekkel és kétértelmű hatékonysággal járó műveletnek tekinthető. A költség az orvosi és ápolói anyagokra, valamint a műtét anyagára vonatkozik. A fejátültetés tekintetében az ebben a műveletben használt test számos létfontosságú szervet, például tüdőt, májat, szívet, vesét, kezet, arcot és szövetet biztosíthat számos élet megmentése érdekében. Ismert, hogy olyan szervhiánnyal kell szembenéznünk, amely világszerte sok beteg életét mentheti meg. Megfelelő donorbeszerzési rendszerrel ez a probléma kiegyenlíthető. Ezt a rendszert etikai, orvosi kritériumok és protokollok alkalmazásával kell szabályozni annak érdekében, hogy a létfontosságú szervek maximálisan rendelkezésre álljanak a rászorulók számára, és megelőzzék a szervátültetésre várakozó listán szereplő betegek halálát.

Pszichoszociális szempontok

Szociális szolgálat. Sikeres eredmény esetén a betegeknek hosszú távú kiterjedt rehabilitációra és fizikoterápiára lesz szükségük az izomsorvadások miatt. Az érzékszervi és finom motoros funkciók helyreállítása döntő fontosságú a beteg állapotának műtét utáni javulásában. A szociális szolgálatoknak segítséget kell nyújtaniuk hosszú munkanélküliségi időszak biztosításával, egészségügyi biztosítással, a jövedelem támogatásával, a családnak nyújtott támogatással. Számos lehetőség van arra, hogy a sikeres fejátültetés után a beteg életminőségi és jóléti problémáival szembesüljön a quadriplegia folytonossága bizonytalan ideig (2).

Pszichológiai segítség. A transzplantáció után zavart kelthet a test és az identitás közötti kapcsolat a befogadóban, ami arra utalhat, hogy a pszichiáterek mentális egészségügyi segítségre szorulnak (21, 2). Ezenkívül kozmetikai okok (hegek, aszimmetriák) miatt önbecsülési problémák is felmerülhetnek. Tekintettel az intra- vagy posztoperatív halálozás nagy valószínűségére, a családnak pszichológiai felkészülésre lesz szüksége annak lehetőségére, hogy a beteg nem élheti túl a műtétet.

Másodlagos problémák

Lehet, hogy a fejtranszplantáció jogi akadályok is. A jövőben a sikeres fejátültetésen átesett beteg utódai kérdéseket vethetnek fel az örökléssel és a szülői felügyelettel kapcsolatban (2). Az emberi fejátültetés reproduktív következményei is megjelentek (22). Ezen kívül néhányan rámutattak a vallási akadályokra (23). További szempont, hogy etikusnak kell-e lennie a fejtranszplantációnak a különböző nemű betegek között. Ebben az esetben az identitásproblémák még bonyolultabbak a címzett számára.

Mire számítsunk?

Ren és Canavero válaszoltak különféle kérdésekre, és kifejezték bizonyosságukat a szolgáltatás megvalósíthatósága iránt. az eljárás (24). Nemrégiben Ren és munkatársai arról számoltak be, hogy az első cefaloszomatikus anasztomózist sikeresen elvégezték egy emberi káderben, megerősítve az eljárás műtéti megvalósíthatóságát és tovább érvényesítve a műtéti tervet (12). A műtéti protokoll elkészítése 18 órát vett igénybe, és teljes próbaként működött, elősegítve a műtéti lépések optimalizálását. Ezenkívül Liu és mtsai arra a következtetésre jutottak, hogy egy élesen és teljesen átmetszett gerincvelő sikeresen rekonstruálható, ennek eredményeként a nagyfunkciójú állatok részleges motoros működésének és elektromos folytonosságának helyreállítása (25). Sergio Canavero azt állította, hogy 2017-ig lefolytatta volna az eljárást; ráadásul ezt eddig nem hajtották végre élő emberen.

Bár ezek a cikkek ígéretes eredményeket mutatnak be, olyan tényezők, mint például a műtéti protokoll káderben történő tesztelése, a transzfektált gerincvelő rekonstrukciójának szintje és változékonyság A fajok között jelentős akadályok vannak, amelyek megkérdőjelezik az élő ember megvalósíthatóságának feltételezését. Az eljárásnak kulcsfontosságú elemei vannak, mint például a gerincvelő funkcionális fúziója, az elegendő neuroprotekció és a műtét utáni fájdalomcsillapítás, amelyek továbbra is kétségesek (26). Mindazonáltal el kell ismernünk, hogy a “tiszta vágás” figyelembe vétele ultraszúró pengével és a fuzogének alkalmazása jelentős darab a puzzle-ban, de ezeket tovább kell tanulmányozni. Az irodalom még mindig nem tartalmaz elegendő adatot és további kísérleti tanulmányokat végez állatokat és állatokat kell lefolytatni.

Előbb vagy utóbb az eljárás küszöbön áll. A jelenlegi körülmények között azonban az első kísérlet etikátlan lenne, ha megtörténne.Ezért rendkívül fontos a megfelelő etikai kódexek elkészítésének megvitatása az adott művelethez. Mint Farhud D. kijelentette, az orvosi világnak készen kell állnia arra, hogy elsősorban a pszichoszociális (identitás-személyiség-viselkedés, hangulati rendellenesség, pszichózis, öngyilkosság) és etikai (autonómia, jóindulatú, nem rosszindulatú, igazságosság) kihívásokkal nézzen szembe (27) .

A tudományos közösségnek ezt az eljárást már nem a képzelet termékének kell tekintenie, hanem aktuális témának, amely aggályokat vet fel és elemzésre szorul. Különböző országokból és műtéti területekről származó híres és szakorvosoknak ki kell mondaniuk véleményüket és fel kell világosítaniuk a kétértelműség minden sarkát. Az eljárás minden lépését alaposan tanulmányozni kell. Tudományos megbeszélést kell kezdeményezni a projekt befogadása, értékelése, az etikai dilemmák kiegyensúlyozása, valamint kísérleti tanulmányok folytatása céljából. Az első kísérletet nem szabad elhamarkodottan végrehajtani, de jól megtervezett, tesztelt és tudományosan kiforrott protokollként kell végrehajtani, jelentős sikerélményekkel. Lehet, hogy a következő lépés egy szívvel végzett eljárás. Dobbanó agy. Elhunyt donor annak érdekében, hogy élő páciensen gyakorolják a műtétet.

Az eljárás megvalósíthatóságán és az etikai akadályokon kívül van egy több dolog, amit figyelembe kell vennünk: az eljárás iránti felesleges vita és felvetés Valószínűleg a fennálló szkepticizmus saját bizonytalanságunk eredménye, valami új és kihívást illetően. Gondolnunk kell arra, hogy készek vagyunk-e felülmúlni nemcsak a gyakorlati akadályokat, hanem kétségeinket és félelmeinket is. Ha esélyt adunk ennek az eljárásnak, talán elfogadjuk a legújabb fejlemények és általában az orvoslás kudarcát, amint Ren és Canavero kijelentették: “Amikor testet kell cserélni, mert nem tudja megjavítani, ez a kudarc jele.” (16).

Készen állunk-e elfogadni a legújabb fejleményeket és előrelépni? Készen állunk-e kezelni képtelenségünket a terminális betegségekkel való szembesülés és a megoldás megadása érdekében?

Konfliktus érdeklődési kör: nincs bejelentve

Pénzügyi támogatás: nincs bejelentve.