CASO 1 DIAGNÓSTICO: DIVERTICULUM DE MECKEL
Um exame de Meckel de medicina nuclear foi concluído. A evidência de mucosa gástrica ectópica foi encontrada no quadrante inferior direito adjacente à bexiga, típica de um divertículo de Meckel. Seis dias depois, o paciente foi submetido à excisão laparoscópica do divertículo de Meckel sem complicações e estava sem sintomas no acompanhamento ambulatorial.
O sangramento retal que leva a alterações hemodinâmicas em crianças é incomum. As causas comuns de um sangramento intestinal inferior incluem fissuras anais, intussuscepção, enterocolite infecciosa, divertículo de Meckel e pólipos juvenis. Um diferencial mais elaborado incluiria trauma retal, malformações vasculares, duplicação intestinal, púrpura de Henoch-Schönlein, hemorróidas e varizes. Em crianças mais velhas, deve-se pensar em doença inflamatória intestinal, enquanto em bebês, enterocolite necrosante e intolerância à proteína do leite devem ser consideradas.
Um divertículo de Meckel, nomeado para Johann Friedrich Meckel (1781-1833), é o anomalia congênita mais comum do intestino delgado. Com base em estudos de autópsia, o divertículo de Meckel ocorre em 1% a 3% da população, embora mais de 95% dos casos permaneçam assintomáticos. A maioria está localizada a uma distância variável próxima à válvula ileocecal e varia em comprimento de 1 cm a 5 cm. Aproximadamente 50% das complicações associadas a um divertículo de Meckel ocorrem em pacientes com menos de 18 anos de idade.
No início da vida intrauterina, o ducto onfalomesentérico conecta o intestino em desenvolvimento com o saco vitelino. Normalmente, esta estrutura é completamente obliterada em aproximadamente seis a oito semanas de gestação, mas se essa separação for incompleta, pode levar ao desenvolvimento de uma fístula, cisto, ligamento ou, mais frequentemente, um divertículo. A causa do desaparecimento do duto é desconhecida. Por ser um divertículo verdadeiro, contém todas as camadas da parede intestinal. Está localizado na borda antimesentérica e seu suprimento sanguíneo origina-se de um remanescente da artéria vitelina direita. A mucosa gástrica ectópica é encontrada em 50% a 62% dos divertículos de Meckel sintomáticos e em 95% a 100% dos pacientes cujos divertículos de Meckel apresentam sangramento retal.
No caso presente, o paciente relatou sangramento retal. e cólica abdominal intermitente. Curiosamente, o sangramento retal indolor é a principal manifestação clínica relatada em crianças, ocorrendo em aproximadamente 31% a 34% dos divertículos de Meckel sintomáticos. A hemorragia geralmente resulta da secreção de ácido, que causa ulceração péptica na junção da mucosa gástrica ectópica com a mucosa ileal normal. Outras apresentações clínicas incluem obstrução do intestino delgado em 2% a 31% dos divertículos sintomáticos e sintomas relacionados à inflamação que podem mimetizar apendicite em 16% a 21%. Em adultos, os achados neoplásicos também foram relatados e incluem tumores mesenquimais benignos, adenocarcinomas, sarcomas e tumores carcinoides.
A confirmação de um divertículo de Meckel pode ser difícil porque a radiografia abdominal padrão e os estudos de bário não são úteis. O diagnóstico é feito com um estudo cintilográfico de pertecnetato de 99mtechnetium, uma investigação não invasiva que costuma ser chamada de varredura de Meckel. O pertecnetato de 99mTecnécio, um radionucleotídeo, se liga fracamente às proteínas plasmáticas e se acumula na mucosa gástrica funcional. O divertículo de Meckel é identificado na varredura por um foco de atividade aumentada, geralmente no meio do abdômen ou no quadrante inferior direito. Imagens falso-positivas podem resultar de obstrução ureteral, intussuscepção, meningomielocele sacral, malformação arteriovenosa, hemangiomas e outras massas inflamatórias, enquanto as varreduras falso-negativas geralmente são o resultado da falta de mucosa gástrica ectópica dentro do divertículo. A minimização dos exames de Meckel falso-negativos foi realizada com o pré-tratamento do paciente com um antagonista do receptor H2, como a ranitidina.
No presente caso, um menino de sete anos apresentou-se repetidamente ao pronto-socorro com sangramento retal progressivo e doloroso. Embora não seja a apresentação típica, está de acordo com os casos documentados de divertículos de Meckel sintomáticos. O presente caso também demonstra que um sangramento gastrointestinal em crianças pode levar a uma perda significativa de sangue com hipovolemia que requer transfusão.
