Q. O que é um plano de saúde com seguro próprio?
A. Um plano de saúde em grupo com auto-seguro (ou plano “autofinanciado”, como também é chamado) é aquele em que o empregador assume o risco financeiro ao fornecer benefícios de saúde a seus empregados. Em termos práticos, os empregadores autossegurados pagam por cada sinistro à medida que são incorridos, em vez de pagar um prêmio fixo a uma seguradora, que é conhecido como plano totalmente seguro. Normalmente, um empregador com seguro próprio estabelecerá um fundo fiduciário especial para destinar dinheiro (contribuições corporativas e de funcionários) para pagar indenizações incorridas.
Q. Quantas pessoas recebem cobertura por meio de planos de saúde autossegurados?
A. De acordo com um relatório de 2000 do Employee Benefit Research Institute (EBRI), aproximadamente 50 milhões de trabalhadores e seus dependentes recebem benefícios por meio de planos de saúde em grupo autossegurados patrocinados por seus empregadores. Isso representa 33% do total de 150 milhões de participantes em planos privados baseados no emprego em todo o país.
Q. Por que os empregadores financiam seus planos de saúde por conta própria?
A. Existem vários motivos pelos quais os empregadores escolhem a opção de auto-seguro. A seguir estão os motivos mais comuns:
- O empregador pode personalizar o plano para atender às necessidades de saúde específicas de sua força de trabalho, em vez de comprar um seguro “tamanho único” política.
- O empregador mantém o controle sobre as reservas do plano de saúde, permitindo a maximização da receita de juros – receita que de outra forma seria gerada por uma seguradora por meio do investimento de dólares do prêmio.
- O o empregador não tem que pagar antecipadamente pela cobertura, proporcionando assim um melhor fluxo de caixa.
- O empregador não está sujeito a regulamentações de seguro de saúde estaduais / mandatos de benefícios conflitantes, pois os planos de saúde autossegurados são regulamentados pelo governo federal lei (ERISA).
- O empregador não está sujeito a impostos estaduais sobre prêmios de seguro saúde, que geralmente são de 2 a 3 por cento do valor em dólares do prêmio.
- O empregador é gratuito contratar os provedores ou rede de provedores mais adequados para atender às necessidades de saúde de seus funcionários.
Q. O auto-seguro é a melhor opção para todos os empregadores?
A. Não. Uma vez que um empregador autossegurado assume o risco de pagar os custos do sinistro de seus funcionários, ele deve ter os recursos financeiros (fluxo de caixa) para cumprir essa obrigação, que pode ser imprevisível. Portanto, pequenos empregadores e outros empregadores com baixo fluxo de caixa podem descobrir que o autosseguro não é uma opção viável. Deve-se observar, entretanto, que existem empresas com apenas 25 funcionários que mantêm planos de saúde autossegurados viáveis.
Q. Os empregadores com seguro próprio podem se proteger contra sinistros imprevistos ou catastróficos?
A. sim. Enquanto os maiores empregadores têm reservas financeiras suficientes para cobrir virtualmente qualquer quantia de custos de saúde, a maioria dos empregadores autossegurados adquire o que é conhecido como seguro contra perdas para reembolsá-los por sinistros acima de um determinado valor em dólares. Este é um contrato de seguro entre a transportadora stop-loss e o empregador e não é considerado uma apólice de seguro saúde cobrindo participantes individuais do plano.
Q. Quem administra os sinistros de planos de saúde em grupo com auto-seguro?
A. Os empregadores autossegurados podem administrar os sinistros internamente ou subcontratar este serviço a um administrador terceirizado (TPA). Os TPAs também podem ajudar os empregadores a configurar seus planos de saúde em grupo com auto-seguro e coordenar a cobertura de seguro contra perdas, contratos de rede de fornecedores e serviços de revisão de utilização.
Q. E quanto às deduções na folha de pagamento?
A. Quaisquer pagamentos feitos pelos funcionários por sua cobertura ainda são tratados pelo departamento de folha de pagamento do empregador. No entanto, em vez de serem enviados a uma seguradora para receber prêmios, as contribuições são mantidas pelo empregador até o momento em que os sinistros se tornam devidos e pagáveis; ou , se estiver sendo usado como reserva, coloque em um fideicomisso isento de impostos que seja controlado pelo empregador.
P. Quais são as leis que os planos de saúde em grupo com auto-seguro devem cumprir?
A . Os planos de saúde em grupo com auto-seguro obedecem a todas as leis federais aplicáveis, incluindo o Employee Retirement Income Security Act (ERISA), Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA), a Americans with Disabilities Act ( ADA), a Lei de Discriminação de Gravidez, a Lei de Discriminação de Idade no Trabalho, a Lei de Direitos Civis e vários atos de reconciliação orçamentária, como Lei de Patrimônio Fiscal e Responsabilidade Fiscal (TEFRA), Lei de Redução de Déficit (DEFRA) e Lei de Recuperação Econômica ( ERT A).
