Este capítulo não é relevante para nenhuma seção específica do Syllabus Primário do CICM 2017, o que o torna completamente inútil para qualquer tipo de de revisão de exame. No entanto, coisas que não aparecem no programa de estudos ocasionalmente aparecem no exame, e tópicos altamente práticos como este tornam um alvo muito atraente para os equipamentos da segunda parte do CICM vivas.
O melhor recurso para isso provavelmente seria o artigo de 2013 de Kelly & Rabbani, que acompanha um vídeo muito bom, mas esses recursos estão disponíveis apenas aos clientes pagantes da NEJM. Da mesma forma, com dinheiro você comprará o artigo do UpToDate sobre a inserção de cateter PA. Uma alternativa gratuita está disponível (Summerhill & Baram, 2005) que cobre todos os pontos importantes. O recurso definitivo para todas as formas de onda de inserção de cateter PA e suas permutações teria que ser o Capítulo Três, “Pressão da Artéria Pulmonar” (p. 27) do Atlas de Monitoramento Cardiovascular de Jonathan B. Mark (1998).
A que distância até o átrio direito?
À medida que alguém empurra o cateter cada vez mais fundo, o lúmen distal é transduzido e, portanto, as formas de onda de pressão resultantes são um guia para a posição do cateter. No entanto, há uma certa previsibilidade na anatomia humana e, portanto, pode-se listar as profundidades de inserção junto com as estruturas esperadas encontradas nessas profundidades, pelo menos para uma pessoa de tamanho normal:
| Site | Profundidade (ou seja, profundidade de inserção do cateter para que a ponta alcance este local) |
| Átrio direito | 20 cm |
| Ventrículo direito | 30-35cm |
| Artéria pulmonar | 40-45 cm |
| Posição da cunha | 50 cm |
| Modificadores dependentes do site dessas profundidades esperadas | |
| Veias subclávias | 0 cm |
| IJ esquerdo | + 5 cm |
| EJ direito | + 5 cm |
| EJ esquerdo | + 10 cm |
| Veias femorais | + 15 cm |
| Fossa cubital direita | + 30 cm |
| Cubital esquerdo f ossa | + 35 cm |
No entanto, as formas de onda são o meio real de determinar o posicionamento correto.
Na veia cava superior e no átrio direito
A bainha do introdutor entra primeiro. Antes de o cateter PA ser rosqueado, o lúmen distal é conectado a um transdutor CVP, para que a onda de pressão possa ser observada. A pressão aqui será de 1-6mmHg em uma pessoa normal, mas realisticamente, provavelmente será mais alta porque este é provavelmente um paciente instável com um estado de choque misto complexo (caso contrário, por que o cateter PA?)
Fibrilação atrial podem ser encontrados neste estágio, conforme a ponta do cateter faz cócegas no átrio. Nem sempre a forma de onda é tão bonita; a regurgitação mitral pode gerar uma grande onda v, que pode ser confundida com uma onda atrial pulmonar. Além disso, uma forma de onda VD normal pode ir e vir, à medida que a ponta do cateter entra e sai do ventrículo.
No ventrículo direito
Depois de passar pela válvula tricúspide, de repente você obtém um bom forma de onda pulsátil, que é a contração do ventrículo direito.
A pressão sistólica aqui deve estar entre 15 e 30 mmHg. A diastólica deve ser igual à pressão do átrio direito, cerca de 1-6 mmHg (faz sentido, visto que o ventrículo direito se enche a partir do átrio direito).
Não é uma ocorrência comum, mas pode-se esperar que arritmias ventriculares ocorram acontecer aqui. Assim que você estiver no RV e vendo a forma de onda do pulso, pode encher o balão com ar. O volume é 1,5ml.
Na artéria pulmonar
Depois da válvula pulmonar, pode-se agora veja a forma de onda PA, que se assemelha à forma de onda de qualquer outra artéria. Nesse estágio, a pressão diastólica aumenta para cerca de 6-12mmHg (devido à resistência ao fluxo na rede arterial pulmonar). Essa é a lendária pressão diastólica PA, a PADP, que mantém uma relação supostamente estável e confiável com a PAWP.
Agora, calçamos o cateter
O cateter com o balão inflado é avançado ainda mais, até a forma de onda PA desaparece e uma forma de onda de aparência venosa aparece. Esta é a forma de onda em cunha. Indica que a artéria pulmonar está ocluída.
A pressão aqui também deve ser 6-12 mmHg, como a pressão diastólica PA. Se for diferente, não deve estar longe (cerca de 5 mmHg) e esta relação deve persistir por algumas horas, então você pode apenas usar o PADP (desta forma você não precisa travar repetidamente). Depois de encontrar este ponto de cunhamento, esvazie o balão passivamente e fixe o cateter na posição.
Não o mantenha inflado. Coisas ruins acontecerão.
