no centro das atenções

O risco elevado de doença cardíaca coronária (CHD) que afeta pacientes com diabetes tipo 2 pode ser atribuído a uma dislipidemia combinada caracterizada por triglicerídeos elevados, colesterol HDL reduzido, partículas pequenas e densas de LDL (independente do nível de colesterol LDL), lipoproteínas remanescentes ricas em triglicerídeos (TGRLs) elevados e / ou níveis elevados de apolipoproteína B (apoB) (1). Todos esses recursos foram individualmente considerados contribuintes do CHD. Alguns relatórios sugerem que a dislipidemia combinada pode conferir uma magnitude de risco maior do que o colesterol LDL elevado sozinho (2).

O papel dos triglicerídeos como fator de risco tem sido controverso. Muito de seu risco pode ser atribuído ao baixo nível de colesterol HDL associado, junto com contribuições de todas as outras variáveis relacionadas. Embora os triglicerídeos pareçam ser um fator de risco independente (3), eles provavelmente atuam apenas como um marcador para essas características associadas. A mensuração da apoB tem sido defendida como índice alternativo (4). Uma vez que cada partícula de LDL contém uma única molécula de apoB, o nível de apoB reflete o número de partícula, portanto, não apenas contabilizando as partículas remanescentes e de LDL, mas também a densidade das partículas quando expressa em relação ao teor de colesterol das partículas. Apesar dessas vantagens, mesmo a padronização global dos ensaios de apoB (5) não os tornou rotineiramente disponíveis para o clínico. Isso pode ser em parte devido a uma falta de familiaridade geral com sua interpretação fora do ambiente de pesquisa e porque as diretrizes existentes não tiram proveito das informações que ela transmite. Seu custo em relação às suas vantagens potenciais para a tomada de decisão clínica também não foi explorado adequadamente.

As diretrizes existentes, entretanto, tiram proveito do colesterol não-HDL como um índice de risco associado a essa dislipidemia combinada. O reconhecimento deste índice não é novo; esta fração de colesterol de lipoproteína “beta” foi associada com aumento da mortalidade por CHD em estudos de base populacional que começaram na década de 1950 (6). O colesterol não HDL é simplesmente definido como a diferença entre o colesterol total e HDL e, portanto, representa o colesterol transportado em todas as partículas potencialmente pró-aterogênicas contendo apoB. Muitos relatórios confirmam uma forte correlação entre o colesterol não-HDL e apoB (7). Ao avaliar o valor do colesterol não-HDL, deve-se lembrar que nossa determinação de rotina do colesterol LDL é não uma medição, mas sim um cálculo baseado em uma medição de triglicerídeos, colesterol total e colesterol HDL, usando a fórmula de Friedewald (8). O nível calculado de colesterol LDL mostrou ser significativamente diferente de uma medição direta de colesterol LDL por ultracentrifugação em pacientes diabéticos tipo 2 (9). Na verdade, sua própria natureza é excluir o colesterol dos TGRLs, que são pró-aterogênicos. ou pacientes diabéticos com dislipidemia combinada, o colesterol LDL calculado não é um índice adequado de risco geral associado a lipídios.

O Terceiro Painel de Tratamento de Adultos (ATP III) do National Cholesterol Education Program (NCEP) tem recomendam o uso de colesterol não-HDL como alvo secundário de redução de lipídios, após o controle adequado do colesterol LDL e se os triglicerídeos estiverem elevados (≥200 mg / dl) (10). Por causa de seu cálculo simples, o nível de colesterol não HDL está facilmente disponível para o médico com cada perfil lipídico solicitado, eliminando, assim, quaisquer custos adicionais. Por contornar a medição de triglicerídeos, evita a limitação potencial dos triglicerídeos como um mero marcador de risco de DAC e, em vez disso, reflete diretamente o conteúdo de colesterol de todas as partículas que podem ser pró-aterogênicas. Além disso, sua derivação não requer que um perfil lipídico seja feito em jejum e evita a potencial imprecisão causada pela variabilidade intraindividual inerente das medições de triglicerídeos. Um nível de colesterol LDL calculado de rotina não pode contornar a maioria dessas limitações. A equação de Friedewald requer um nível de triglicérides em jejum < 400 mg / dl para calcular com precisão o colesterol LDL. Assim, em muitos casos de hipertrigliceridemia de jejum comum no diabetes, o médico não tem uma estimativa confiável do colesterol LDL e, portanto, nenhum índice objetivo de risco de CHD associado a lipídios, a menos que a ultracentrifugação seja realizada. Recentemente, uma técnica de imunoseparação para a determinação direta do colesterol LDL foi proposta como uma alternativa ao método de referência de ultracentrifugação trabalhoso. No entanto, estudos de comparação demonstram que em algumas amostras hipertrigliceridêmicas, ainda existe um viés significativo (geralmente uma superestimativa) com esse método (11,12). Whiting et al.(13) relataram que o erro desse método em função da hipertrigliceridemia em pacientes diabéticos é maior do que o cálculo de Friedewald. Em contraste, o nível de colesterol não HDL de um paciente hipertrigliceridêmico ainda estaria disponível para o médico e poderia ser potencialmente mais preciso do que o nível de colesterol LDL medido diretamente ou calculado (14). O colesterol não-HDL, portanto, representa uma medida conveniente, barata e facilmente obtida do risco de CHD que pode ser superior ao colesterol LDL em muitos aspectos. Resta estabelecer sua confiabilidade como preditor de risco de DAC. O artigo de Lu et al. (15) nesta edição da Diabetes Care destaca o valor preditivo do colesterol não-HDL para CC e o papel que ele pode desempenhar no manejo da dislipidemia diabética.

Muitos estudos transversais e prospectivos demonstraram o valor do colesterol não HDL como um índice de risco de CHD em diferentes populações, incluindo europeus (6,16,17), havaianos (18) e coortes nos EUA (19–21). O colesterol não HDL parece acompanhar vários fatores de risco de CHD em minorias étnicas dos Estados Unidos que são desproporcionalmente afetadas pelo diabetes (22-24). Estudos anteriores em indivíduos diabéticos também usaram índices substitutos, como espessura da íntima-média (25,26). A esse respeito, o artigo de Lu et al. (15) acrescenta à literatura ao estabelecer, em um estudo prospectivo, o valor preditivo do colesterol não-HDL para desfechos clínicos em uma população étnica diabética de alto risco. Poucos outros relatórios examinaram simultaneamente o valor preditivo do colesterol não-HDL e do colesterol LDL para CHD. O Honolulu Heart Program descobriu que o risco relativo multivariado do colesterol não HDL não era diferente do colesterol total ou LDL entre homens idosos de ascendência japonesa (18). Na coorte do estudo SHEP, o colesterol LDL foi um preditor independente de CHD se os triglicerídeos fossem < 400 mg / dl, enquanto o colesterol não HDL foi um preditor independente, independentemente do nível de triglicerídeos (20 ) O estudo de acompanhamento do programa Lipid Research Clinics (LRC) descobriu que o quartil mais alto do colesterol não-HDL previu eventos de CHD, enquanto o do colesterol LDL falhou em mulheres. Além disso, o quartil mais alto do colesterol não HDL previu a mortalidade por todas as causas, enquanto o do colesterol LDL não o fez em nenhum dos sexos (21). O relatório de Lu et al. (15) demonstraram razões de risco mais altas para o tercil mais alto de colesterol não-HDL do que para o colesterol LDL, embora os respectivos intervalos de confiança se sobreponham significativamente. A diferença entre os achados desses dois últimos estudos pode ser devido ao maior número de participantes, acompanhamento mais longo e aos níveis basais de colesterol LDL e não-HDL mais elevados no estudo LRC. Mesmo que o colesterol não HDL e o colesterol LDL sejam equivalentes em seu poder preditivo, a conveniência relativa e maior confiabilidade do colesterol não HDL deve torná-lo o índice preferido para uso na prática clínica.

A incidência do tipo 2 o diabetes está crescendo globalmente (27), e a CHD é responsável pela maioria da morbidade e mortalidade relacionadas ao diabetes tipo 2. Dado que o colesterol não-HDL é um índice simples, confiável e reproduzível do risco geral de CHD que pode ser equivalente, senão superior, ao colesterol LDL, deve ser nosso objetivo primário de tratamento de lipídios para pacientes com diabetes tipo 2?

Esse uso de colesterol não HDL foi proposto para pacientes diabéticos (1), bem como para a população em geral (14,21,28). No entanto, Grundy (29) aponta que para o colesterol não-HDL substituir o colesterol LDL como o principal alvo lipídico para a população em geral, serão necessárias fortes evidências de sua superioridade. No momento, tais evidências ainda não estão disponíveis. No entanto, o NCEP reconheceu claramente a importância do colesterol não HDL para pacientes com hipertrigliceridemia, o que pode incluir aqueles com diabetes tipo 2. Os achados de Lu et al. (15) agora mudam o peso da evidência ainda mais a favor da primazia do colesterol não-HDL especificamente para pacientes com diabetes tipo 2.

Para que o colesterol não-HDL seja mais aplicável à prática clínica, estudos adicionais são necessários em outras populações para verificar sua consistência como um preditor independente de DCC. Além disso, a previsão eficaz do risco é frequentemente menos significativa se os tratamentos eficazes não estiverem disponíveis e, a esse respeito, os estudos de intervenção que relatam uma redução do colesterol não HDL (30–36) precisam ser apoiados por estudos adicionais que examinam os desfechos clínicos. O Helsinki Heart Study (37), como um exemplo, relatou redução significativa do colesterol não-HDL junto com redução de eventos de CHD, embora os benefícios do gemfibrozil neste estudo marcante claramente se estendam além do colesterol não-HDL sozinho.Também foi sugerido que o uso de colesterol não-HDL não eliminará completamente a necessidade de um nível de triglicerídeos em jejum. Quando um nível elevado de colesterol não HDL justifica o tratamento medicamentoso, o médico deve determinar se deve usar como terapia de primeira linha um agente que tem como alvo o colesterol LDL (inibidor da HMG-CoA redutase ou sequestrante de ácido biliar) ou um que tem como alvo o colesterol VLDL (ácido fíbrico derivado ou niacina). Em tais casos, uma medida de triglicerídeos de jejum e cálculo do colesterol LDL ainda serão necessários.

Lu et al. (15) também relatam que a razão entre o colesterol total e HDL (CT / HDL) foi um forte preditor de DCC, embora os intervalos de confiança novamente tenham se sobreposto de forma significativa. Uma reanálise de dados das coortes LRC (38) também relatou achados semelhantes para TC / HDL. Assim, na busca pelo índice de risco ideal, CT / HDL também deve ser comparado.

Apesar desses obstáculos, novos estudos sobre o colesterol não HDL devem ser realizados. Se estudos futuros em pacientes diabéticos puderem confirmar sua superioridade sobre o colesterol LDL, talvez o NCEP ou suas contrapartes internacionais recomendem em futuras declarações de consenso o uso de colesterol não HDL como o principal alvo lipídico para pacientes com diabetes tipo 2. Por enquanto, entretanto, existem evidências suficientes de que o colesterol não-HDL pelo menos se mova diretamente para os holofotes e seja examinado quanto à sua utilidade potencial no tratamento da dislipidemia diabética.