Statine sind eine der großen Erfolgsgeschichten der Präventivmedizin. Umfangreiche Nachweise, ausgezeichnete Sicherheit und hohe Wirksamkeit haben zu einem exponentiellen Anstieg der Verschreibungen von Statinen geführt, der derzeit in England um 30% pro Jahr zunimmt. Statine stellen die größten Arzneimittelkosten für den NHS dar (738 Mio. GBP (1,1 Mrd. EUR; 1,4 Mrd. USD) im Jahr 2004) .1
Rund 85% aller Statinverordnungen in England beziehen sich auf Simvastatin und Atorvastatin, ungefähr gleiche Anteile, normalerweise in moderaten oder niedrigen Dosen (98% Simvastatin werden bei ≤ 40 mg, 85% Atorvastatin bei ≤ 20 mg verschrieben). Im Mai 2003 lief das britische Simvastatin-Patent aus und die Kosten wurden für die 40-mg-Dosis um das Achtfache und für die 20-mg-Dosis um das 20-fache gesenkt. Der Höchstpreis für Simvastatin 40 mg ist jetzt bis zu sechsmal günstiger als für Atorvastatin (3,89 £, 18,03 £ bzw. 24,64 £ für Simvastatin 40 mg, Atorvastatin 10 mg und 20 mg), 2 und Simvastatin 40 mg können weniger als £ kosten 1 pro Patient und Monat beim Kauf in loser Schüttung durch Krankenhäuser. Allein dieser Preisverfall spart dem NHS in den nächsten fünf Jahren 1 Mrd. GBP. Atorvastatin ist bis 2011 patentiert.
Die diesjährigen Richtlinien des Nationalen Instituts für Gesundheit und klinische Exzellenz (NICE) empfehlen Statine für Menschen mit einem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen von 3 bis 20% über 10 Jahre.3 Dies erhöht die Zahl der Menschen, die in England Statine benötigen, um 3,4 bis 5,2 Millionen (14% der erwachsenen Bevölkerung). Wenn nach Schätzungen von NICE der Hälfte Statine verschrieben werden, werden 4 26 000 kardiovaskuläre Ereignisse pro Jahr verhindert.
Dies kostet jedoch zusätzliche 250 Mio. GBP pro Jahr, wenn die im Jahr 2004 festgestellten Verschreibungsmuster fortgesetzt werden (Atorvastatin) umfasste 40% aller verschriebenen Statine, Simvastatin 45%, Fluvastatin 2%, Pravastatin 8% und Rosuvastatin 3%). Wenn generisches Simvastatin allgemein verschrieben würde, wie NICE vorschlägt (in der Tabelle TA094 der Richtlinien), würden die Kosten um 185 Mio. GBP pro Jahr sinken. Gibt es eine Rechtfertigung, weiterhin Atorvastatin 10 mg oder 20 mg zu verschreiben?
Starke klinische Beweise für die Wirksamkeit von Atorvastatin 10 mg bei Patienten mit Bluthochdruck und Diabetes stammen aus der ASCOT-LLA (anglo-skandinavische Herzergebnisse) Studie-Lipid-senkender Arm) w1- und CARDS-Studien (kollaborative Atorvastatin-Diabetes-Studie) w2 und für Simvastatin 40 mg bei Patienten mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko und nach Myokardinfarkt aus der HPS (Herzschutzstudie) w3 und 4S (skandinavische Simvastatin-Überlebensstudie) w4 Studien. Ein Kopf-an-Kopf-Vergleich von Atorvastatin und Simvastatin zeigte, obwohl nicht ausreichend, keinen Unterschied zwischen den Arzneimitteln.5 Keine Studie bestätigt direkt die Wirksamkeit von 20 mg Atorvastatin: Die einzige Studie, die mit Diabetikern durchgeführt wurde, die eine Hämodialyse erhielten, fand keinen Nutzen .6 Unsere eigene Metaanalyse klinischer Studien mit Simvastatin 40 mg und Atorvastatin 10 mg ergab keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf Mortalität, Tod durch koronare Herzkrankheit oder Schlaganfall.7 Dosis für Dosis, Atorvastatin ist wirksamer als Simvastatin beim Blockieren des Zielenzyms HMGCoA; Dieser Effekt wird durch die Verwendung einer höheren Dosis Simvastatin überwunden. In Studien mit kontrollierter Dosierung sind Simvastatin 40 mg und Atorvastatin 10 mg und 20 mg gleichermaßen wirksam.8,9 Simvastatin 40 mg senkt die Plasmakonzentration von LDL-Cholesterin (Low Density Lipoprotein) um 3% mehr als Atorvastatin 10 mg und 4% weniger als Atorvastatin 20 mg. Simvastatin 40 mg erhöht das Cholesterin von Lipoprotein (HDL) mit hoher Dichte um 0,8% mehr als Atorvastatin 10 mg und 1,5% mehr als Atorvastastin 20 mg. Epidemiologische Studien weisen darauf hin, dass diese vorteilhaften Wirkungen auf das HDL-Cholesterin ebenso wichtig sein können wie die auf das LDL-Cholesterin.
Atorvastatin und Simvastatin sind bei diesen Dosen sicher.10 Beide werden auf die gleiche Weise metabolisiert (durch das gemischte Cytochrom P450) Funktion Oxidase-System CYP3A4) und haben das Potenzial für die gleichen Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln. Zahlreiche Studien zeigen, dass Verträglichkeit, Compliance und Inzidenz unerwünschter Ereignisse gleich sind.
Für jeden neuen Patienten, der mit 40 mg Simvastatin anstelle von 10 mg oder 20 mg Atorvastatin behandelt wird, spart der NHS 921 bis 1352 GBP über fünf Jahre – was bedeutet, dass 5-6-mal so viele Menschen in der Grundversorgung oder 18-24-mal so viele Menschen im Krankenhaus zu den gleichen Kosten behandelt werden könnten. Der einzige wichtige Unterschied zwischen Atorvastatin 10 mg und 20 mg und Simvastatin 40 mg sind die Kosten. Die Umstellung der Millionen Patienten, die derzeit 10 mg oder 20 mg Atorvastatin einnehmen, auf 40 mg Simvastatin sollte keine Auswirkungen auf die Gesundheit haben, würde jedoch über einen Zeitraum von fünf Jahren 1,1 Mrd. GBP einsparen und Simvastatin für die 1,6 Millionen neuen Rezepte verwenden, die zur Einhaltung der neuen NICE-Richtlinien erforderlich sind würde über einen Zeitraum von fünf Jahren weitere 950 Mio. GBP einsparen: eine Gesamteinsparung von 2 Mrd. GBP.
Am NHS Foundation Trust des University College London Hospitals hat der Ausschuss für die Verwendung von Arzneimitteln eine Politik der Umstellung von 10 mg auf Atorvastatin und 20 mg gebilligt mg (nicht mehr auf Lager) nach neuen Statin-Richtlinien.7 Das Statin der ersten Linie ist Simvastatin 40 mg, das ersetzt wird, wenn ein neu aufgenommener Patient Atorvastatin 10 mg oder 20 mg eingenommen hat. Wenn Simvastatin nicht toleriert oder als unangemessen angesehen wird, ist die Alternative Pravastatin 40 mg, ein weiteres billiges generisches Statin. Diese einfache Änderung spart dem Krankenhaus Vertrauen von 80.000 GBP pro Jahr.
Die meisten Statine werden jedoch in der Grundversorgung verschrieben. In mindestens drei Londoner Primary Care Trusts bestehen Partnerschaften mit lokalen Allgemeinärzten und systematische Vermittlungsprogramme, um große Einsparungen zu erzielen. Diese wichtigen lokalen Initiativen müssen auf nationaler Ebene wiederholt werden, um den vollen wirtschaftlichen Nutzen von generischem Simvastatin zu nutzen, wie dies in einigen europäischen Ländern, insbesondere in Deutschland, geschehen ist.
Es ist an der Zeit, dass das Vereinigte Königreich eine therapeutische Substitution von Simvastatin einführt Simvastatin 40 mg auf nationaler Ebene durch Umstellung der Patienten, die derzeit 10 mg und 20 mg Atorvastatin einnehmen, und Verschreibung von generischem Simvastatin für neue Patienten, die eine primäre Prävention der koronaren Herzkrankheit benötigen. Diese Politik würde 2 Mrd. GBP einsparen, das Preis-Leistungs-Verhältnis erhöhen und dringend benötigte Ressourcen für andere Bereiche des NHS freisetzen.
