Anatomia

Nadgarstek składa się ze stawów przedramienno-nadgarstkowych, nadgarstka środkowego i nadgarstka. Stawy przedramienno-nadgarstkowe i nadgarstka środkowego są uważane za ginglymi, ale nie są typowe dla stawów zawiasowych; staw nadgarstkowo-nadgarstkowy jest artrodyczny.1 Stawy stawowe występują również między kośćmi nadgarstka w każdym odpowiednim rzędzie. Skuteczny ruch nadgarstka wywodzi się ze stawów przedramienno-nadgarstkowych i nadgarstka środkowego. Staw nadgarstkowo-nadgarstkowy nie otwiera się, ale podlega naprężeniom ścinającym. Staw przedsionkowo-nadgarstkowy znajduje się między dystalną częścią kości promieniowej a proksymalnym rzędem kości nadgarstka. W dystalnej, grzbietowej części promienia znajdują się głębokie rowki, w których biegną ścięgna prostownika nadgarstka promieniowego i zwykłe mięśnie prostowników palców. W zgięciu ścięgna uciskają grzbietową stronę stawu przedramionowo-nadgarstkowego, ograniczając widoczność podczas badania artroskopowego. Proksymalny rząd kości nadgarstka obejmuje dodatkową kość nadgarstka, która łączy się z dystalną częścią kości promieniowej i kością łokciową nadgarstka. Dodatkowa kość nadgarstka tworzy boczną granicę kanału nadgarstka. Od bocznej do przyśrodkowej kości nadgarstka łokciowego, środkowego nadgarstka i kości promieniowej nadgarstka uzupełniają proksymalny rząd.

Środkowy staw nadgarstka znajduje się między bliższym i dalszym rzędem kości nadgarstka. Liczba kości w dystalnym rzędzie jest różna, ale zawsze obejmuje, od środkowej do bocznej, drugą, trzecią i czwartą kości nadgarstka. Pierwsza kość nadgarstka jest obecna jednostronnie lub obustronnie u około 50% koni1 i nie należy jej mylić na zdjęciach radiologicznych z fragmentem kostno-chrzęstnym. Pierwsza kość nadgarstka łączy się z drugą kością śródręcza (McII) i drugą kością nadgarstka, a jej obecność jest często związana z obszarami radioprzeziernymi w McII. Piąta kość nadgarstka występuje rzadko, ale jeśli występuje, jest mała, łączy się z czwartą kością nadgarstka i proksymalną częścią czwartej kości śródręcza (McIV) i można ją pomylić z fragmentem kostno-chrzęstnym. Druga, trzecia i czwarta kość nadgarstka łączą się odpowiednio z McII, trzecią kością śródręcza (McIII) i McIV. Przegub drugiej kości nadgarstka i McII jest szerszy niż w przypadku czwartej kości nadgarstka i kości McIV, stąd też McII otrzymuje większe obciążenie, co jest ważnym faktem do rozważenia przy złamaniach McII i McIV. Trzecia kość nadgarstka, największa kość w dystalnym rzędzie, ma dwa doły oddzielone wyraźnym grzbietem, pośrednią (boczną) i promieniową (środkową). Dół promieniowy jest największy, otrzymuje większe obciążenie i jest częściej kontuzjowany. Trzecia kość nadgarstka ma kształt litery L i ma dużą, gęstą część dłoniową, która jest rzadko zraniona.

Kości nadgarstka są utrzymywane razem przez więzadła międzykarbowe, w tym gęste więzadło dłoniowe nadgarstka, z którego składa się więzadło dodatkowe głębokiego powstaje ścięgno zginacza cyfrowego. Silne więzadła międzynadgarstkowe odgrywają główną rolę w stabilności, a więzadła międzykadłowe dłoniowe zapewniają większą odporność na wyprostowanie nadgarstka niż więzadło dłoniowe nadgarstka.2 Gdy duże przyśrodkowe i boczne narożniki fragmentów kostno-chrzęstnych trzeciej kości nadgarstka są usunięte, należy naciąć więzadła międzykręgowe i przyczepów torebkowych. Te gęste mocowania zapewniają stabilność, co może być korzystne podczas naprawiania pęknięć płyt. Grzbietowo-przyśrodkowe odcinki więzadła międzykręgowego między środkową częścią drugiej kości nadgarstka a grzbietowo-przyśrodkową częścią kości promieniowej nadgarstka 3, ale podczas badania artroskopowego wydaje się, że zlewa się z torebką stawową. Zaproponowano teorię, że grzbietowo-przyśrodkowe więzadło międzykarbowe uległo przerostowi i uderzyło w powierzchnię stawową kości promieniowej nadgarstka, powodując wtórne modelowanie u młodych koni wyścigowych i kulawiznę. kość promieniowa nadgarstka. Istnieje wyraźny związek między rozwojem stanów patologicznych na dystalnym odcinku kości promieniowej kości nadgarstka a przyczepem więzadła międzykręgowego grzbietowo-przyśrodkowego, ale nie zaobserwowałem przerostu ani uderzenia. Większość fragmentów kostno-chrzęstnych kości promieniowej kości nadgarstka występuje w obrębie lub tuż obok miejsca przyczepu więzadła międzykręgowego grzbietowo-przyśrodkowego. Ponieważ więzadło międzykarbowe grzbietowo-przyśrodkowe przeciwdziała przemieszczeniu grzbietowo-przyśrodkowym kości promieniowej nadgarstka3, to miejsce jest podatne na powstawanie fragmentów kostno-chrzęstnych. W nieprawidłowym nadgarstku stwierdzono, że hipertrofia międzykręgowego więzadła grzbietowo-przyśrodkowego jest widoczna, ale nie ma korelacji między przerostem a uszkodzeniem tkanki chrzęstnej lub podchrzęstnej.5

Więzadła międzykręgowe przyśrodkowe i boczne dłoniowe opierają się przemieszczaniu i rozpraszają osiowo siły poprzez umożliwienie translacji odosiowej kości nadgarstka.6,7 Długie i krótkie więzadła poboczne przyśrodkowe i boczne powstają na odcinku promieniowym i przyczepiają się odpowiednio do proksymalnych części McII i McIV oraz odosiowej powierzchni kości nadgarstka. Więzadła poboczne zapewniały największy opór na grzbietowe przemieszczenie proksymalnego rzędu kości nadgarstka podczas eksperymentalnego obciążenia, ale małe, ale ważne więzadła międzykręgowe dały 23% oporu. 2 Więzadło międzykręgowe boczne boczne najczęściej przyczepia się proksymalnie do kości łokciowej nadgarstka i dystalnie na trzeciej kości nadgarstka i można je podzielić, 3 wyniki różniły się od wcześniej opisywanych – że dystalne wiązanie znajdowało się głównie na czwartej kości nadgarstka.8 Więzadło międzykręgowe przyśrodkowe dłoniowe ma cztery wiązki, które różnią się wielkością i przebiega między kość nadgarstka proksymalnie i powierzchnia dłoniowo-przyśrodkowa trzeciej kości nadgarstka i powierzchnia dłoniowo-boczna drugiej kości nadgarstka dystalnie.3 Zerwanie więzadła międzykręgowego przyśrodkowego dłoniowego oraz w mniejszym stopniu więzadła międzykręgowego bocznego dłoniowego obserwowano u koni z chorobą nadgarstka i było niedawno proponowane jako związane z uszkodzeniem chrząstki i kości podchrzęstnej (patrz fo w dalszej dyskusji) .8,9

Nadgarstek ma gęstą torebkę stawową na grzbiecie, która łączy się z leżącą powyżej powięzią i troczkiem. Błona maziowa u młodych koni jest często pogrubiona lub pofałdowana grzbietowo w stawie środkowym nadgarstka i może zakłócać widoczność podczas operacji artroskopowych. Ta fałda wydaje się wygładzać wraz z wiekiem koni lub rozwojem choroby zwyrodnieniowej stawów. Powięź przedramienna łączy się z troczkiem, który hamuje ścięgna prostowników. Troczek pogrubia się i tworzy przyśrodkowe i dłoniowe granice kanału nadgarstka. U koni z zapaleniem pochewki ścięgna i zapaleniem ścięgna nadgarstka czasami dochodzi do zerwania troczka dłoniowego (patrz rozdział 75). Kwestie anatomiczne oraz urazy ścięgien zginaczy i prostowników są omówione w innym miejscu (patrz rozdziały 69 i 77). Płaszczowe ścięgna prostowników nadgarstka promieniowego i zwykłe ścięgna prostowników palców, zlokalizowane odpowiednio po stronie grzbietowej i grzbietowo-bocznej, ograniczają palpację nadgarstka i dostęp. Cul-de-worki rozdętych torebek stawu przedramienno-nadgarstkowego i środkowego nadgarstka można wyczuć palpacyjnie przyśrodkowo od ścięgna prostownika nadgarstka promieniowego lub między prostownikiem nadgarstka promieniowego a zwykłymi ścięgnami prostowników palców u stojącego konia. Artrocenteza i badanie artroskopowe wymagają ostrożnego umieszczenia igieł i narzędzi w tych portach, aby uniknąć uszkodzenia ścięgien i pochewek. Portale te można łatwo wyczuć jako wyraźne wgłębienia, gdy nadgarstek jest zgięty. Podczas artrocentezy torebek dłoniowo-bocznych należy unikać bocznego ścięgna prostownika palca z osłoną, znajdującego się po stronie bocznej. Ścięgno prostownika nadgarstka skośnego z osłoną jest małe i przechodzi ukośnie nad stawem przedramienno-nadgarstkowym od bocznego do środkowego, aby przyczepić się do McII. Ścięgno to można łatwo zobaczyć przyśrodkowo podczas badania artroskopowego stawu przedsionkowo-nadgarstkowego. Zapalenie pochewki ścięgna prostownika należy odróżnić od wysięku i higromatu w stawie nadgarstka środkowego i przedramionowo-nadgarstkowego. W każdym stawie przedramionowo-nadgarstkowym i środkowym nadgarstku znajduje się wylewka dłoniowo-boczna i dłoniowo-przyśrodkowa, przez które można wykonać artrocentezę i ocenę artroskopową. O ile nie są znacznie rozdęte, wyściółki dłoniowo-boczne są większe niż odpowiadające im dłoniowo-przyśrodkowe wyrzutnie. Zewnętrzna część dłoniowo-boczna stawu przedramienno-nadgarstkowego znajduje się w bliskiej odległości od pochewki nadgarstka i podczas artrocentezy lub badania artroskopowego może dojść do niezamierzonej penetracji pochewki nadgarstka, nawet jeśli jest rozdęta.

Znajomość komunikacji i granice stawów nadgarstka są ważne dla zrozumienia zakresu procesów chorobowych i wyników diagnostycznej analgezji (patrz rozdział 10). Staw przedsionkowo-nadgarstkowy jest uważany za samotny, chociaż w jednym egzemplarzu w badaniu na zwłokach staw łączył się ze stawami nadgarstka środkowego i nadgarstka10. Stawy nadgarstka środkowego i nadgarstka zawsze się komunikują (patrz ryc. 10-8 do 10-10, ryc. 10-8, ryc. 10-9, ryc. 10-10). Komunikacja między stawem nadgarstka środkowego i nadgarstka a pochewką nadgarstka jest rzadka. Staw nadgarstkowo-nadgarstkowy ma wyraźne wybrzuszenia dystalnej części dłoniowej zlokalizowane osiowo w stosunku do McII i McIV, z dodatkowymi woreczkami krzyżującymi się w proksymalnej części więzadła wieszakowego (SL). Te wybrzuszenia wyjaśniają nieumyślną analgezję stawu nadgarstkowo-śródręcznego i środkowego nadgarstka podczas wykonywania wysokiej analgezji dłoniowej i prawdopodobnie dlaczego kulawizna ustępuje podczas analgezji środkowej części nadgarstka u koni ze złamaniami oderwania proksymalnej części McIII lub proksymalnego zapalenia mięśnia usznego odłuszczacza (11).