LECZENIE NIEDOSKONAŁOŚCI ODDECHOWYCH PODCZAS OSTREJ EKSPERBACJI POChP

Celem leczenia niewydolności oddechowej / wspomagania wentylacji w ostrych zaostrzeniach przewlekłej obturacyjnej płuc Choroba (POChP) ma na celu zapobieganie niedotlenieniu tkanek i kontrolowanie kwasicy i hiperkapnii, podczas gdy leczenie działa w celu maksymalizacji czynności płuc i odwrócenia przyczyny zaostrzenia. Istnieją cztery strategie do rozważenia:

• tlenoterapia;

• stymulatory oddechowe;

• wentylacja nieinwazyjna; oraz

• inwazyjna wentylacja mechaniczna.

Powinny być rozważane jako uzupełnienie optymalnego leczenia, które zwykle obejmuje leki rozszerzające oskrzela, układowe steroidy i antybiotyki. Ich zastosowanie będzie zależało od dostępności, ale także od ciężkości niewydolności oddechowej.

pH jako marker ciężkości

W ostrych zaostrzeniach POChP pH jest najlepszym wskaźnikiem ciężkości i odzwierciedla ostre pogorszenie hipowentylacji pęcherzyków płucnych w porównaniu z przewlekłym stabilnym stanem.1,2 Niezależnie od przewlekłego poziomu tętniczego ciśnienia dwutlenku węgla (Paco2), ostry wzrost Paco2 spowodowany pogorszeniem hipowentylacji pęcherzykowej wiąże się ze spadkiem pH. Warren i wsp. 3 retrospektywnie przeanalizowali 157 przyjęć z POChP i stwierdzili, że śmierć była związana ze starzeniem się i niskim pH, przy czym pH < 7,26 wiąże się ze szczególnie złym rokowaniem. W 1992 r. Grupa ta zgłosiła również prospektywne badanie 139 epizodów niewydolności oddechowej u 95 pacjentów z POChP.4 Śmierć wystąpiła w 10 z 39 epizodów, w których + wzrosła powyżej 55 mmol / l (to znaczy pH < 7.26). Niedotlenienie i hiperkapnia nie różniły się między osobami, które przeżyły, a tymi, którzy zmarli. Podobnie, w rocznym badaniu częstości występowania pacjentów przyjętych do szpitala z POChP, śmiertelność u pacjentów z prawidłowym pH wynosiła 6,9%, wzrastając do 13,8% u osób z kwasicą (pH < 7.35) po wstępnym leczeniu.5 Ponadto badania wentylacji nieinwazyjnej (NIV) również wykazały, że pH jest czynnikiem predykcyjnym dla potrzeby intubacji i śmiertelności wewnątrzszpitalnej.6-11

dane potwierdzają teoretyczny pogląd, że to nie bezwzględny poziom Paco2 jest ważny, ale wielkość i szybkość każdej zmiany, co odzwierciedla pH. Chorzy na POChP z kwasicą stanowią 20% wszystkich przyjęć do POChP.5

Tlenoterapia

Od lat sześćdziesiątych XX wieku wiadomo, że niekontrolowana tlenoterapia może powodować kwasicę oddechową i narkozę CO2, co wymaga inwazyjna wentylacja mechaniczna.12 Podobnie istnieje obawa, że pozostawienie pacjentów w stanie głębokiej hipoksji może zagrażać życiu13 – na przykład z powodu arytmii. Mechanizm, za pomocą którego tlen jest odpowiedzialny za pogorszenie gazometrii krwi tętniczej, jest słabo poznany. Wydaje się jednak, że głównym mechanizmem jest wzrost Vd / Vt z niewielkim składnikiem z powodu zmniejszenia napędu oddechowego.14-16

Obecnie wytyczne BTS17 zalecają utrzymanie Pao2 na poziomie > 6,6 kPa bez spadku pH poniżej 7,26 lub > 7,5 kPa, jeśli pH jest zadowalające. Zalecana jest kontrolowana tlenoterapia – to znaczy maski Venturiego o ustalonym procencie lub kaniule nosowe o niskim przepływie. Te ostatnie są związane z bardziej zmiennym Fio2.18. Jednak nie ma dobrej jakości danych dotyczących odsetka pacjentów z grupy ryzyka, ponieważ badania te są bardzo trudne do wykonania. Jest mało prawdopodobne, aby badania u pacjentów ze stabilną POChP dały się uogólnić do stanu niestabilnego, dlatego konieczne są ostre badania. Istnieją pewne dane epidemiologiczne sugerujące, że wszyscy pacjenci z hiperkapnią są podatni na tlenoterapię i stanowią oni 47% przyjęć do POChP.5 Istnieją również dowody na to, że utrzymanie Spo2 między 85% a 92% (co odpowiada 7,3–10 kPa) minimalizuje ryzyko kwasicy5 i że Pao2 > 10 kPa jest związane z kwasicą u 33–50% pacjentów z POChP z hiperkapnią.19,20 Jubran i Tobin21 badali pacjentów wentylowanych inwazyjnie i stwierdzili, że celowanie w 92% Spo2 zapewniło zadowalający poziom utlenowania, ale ta oksymetria była mniej wiarygodna u pacjentów rasy czarnej. Biorąc pod uwagę kształt krzywej dysocjacji tlenu oraz fakt, że pacjenci z POChP są zwykle aklimatyzowani do stopnia niedotlenienia, dostarczanie tlenu w celu utrzymania wartości Spo2 na poziomie 85–92% może być bezpieczniejsze i bardziej odpowiednie niż zalecanie określonego stężenia tlenu. W niewielkim badaniu Moloney i wsp .22 stwierdzili, że tylko u trzech z 24 pacjentów doszło do zatrzymania CO2 o znaczeniu klinicznym (zdefiniowanego jako wzrost Paco2 o > 1 kPa) po tlenoterapii stosowanej w celu utrzymania tlenu nasycenie na poziomie 91–92%.Jednak Agusti i wsp .91 odkryli, że dostarczanie tlenu w najniższym stężeniu pozwalającym na osiągnięcie Spo2 > 90% było związane z istotnymi okresami w ciągu 24 godzin, kiedy Spo2 wynosiło < 90%, ale było to mniej w przypadku masek Venturiego niż w przypadku kaniul nosowych (5,4 v 3,7 godziny, p < 0,05). Jednak u badanych pacjentów nie było epizodów nasilającej się hiperkapnii ani kwasicy. Nie ma ostatecznych danych, które wskazywałyby na prawidłowe stosowanie dodatkowego tlenu w ostrych zaostrzeniach POChP, ale należy indywidualnie dostosowywać dawkę z regularnym monitorowaniem pulsoksymetrii i gazometrii krwi tętniczej. Istnieją dowody na to, że terapia tlenowa jest bardziej skuteczna w przypadku stosowania karty recept.23

Stymulatory oddechu

Doxapram jest najczęściej stosowanym stymulantem oddechowym. Jego skuteczność była przedmiotem systematycznego przeglądu Cochrane24, z którego wyciągnięto wnioski, że doksapram jest najskuteczniejszym środkiem stymulującym oddychanie, ale jest w stanie zapewnić jedynie niewielką krótkoterminową poprawę prężności gazometrii. 25–27 W jednym randomizowanym badaniu kontrolowanym porównano skuteczność doksapramu z NIV.25 Siedemnastu pacjentów zostało losowo przydzielonych do grupy otrzymującej NIV (n = 9) lub terapię konwencjonalną z doksapramem (n = 8). W grupie doksapramu poprawę Pao2 obserwowano po 1 godzinie w porównaniu z wartością wyjściową, ale po 4 godzinach nie zaobserwowano różnicy ani w Pao2, ani w Paco2. W grupie NIV Pao2 i Paco2 poprawiły się i zostały utrzymane. Wystąpił statystycznie nieistotny trend poprawy przeżycia w grupie NIV, w której 3/8 zmarło przy konwencjonalnej opiece i 9/9 przeżyło z NIV. Wraz ze wzrostem stosowania NIV doksapram powinien być ograniczony do pacjentów oczekujących na rozpoczęcie NIV, gdy jest ona niedostępna lub źle tolerowana, lub u tych, którzy mają zmniejszoną popęd – na przykład z powodu środków uspokajających i znieczulających.

Wentylacja nieinwazyjna

Nieinwazyjna wentylacja może być stosowana na oddziale intensywnej terapii, na oddziale lub na oddziale ratunkowym. W wielu badaniach z randomizacją oceniano skuteczność NIV w tych lokalizacjach (tabela 1), przy czym większość obejmowała pacjentów z ostrym zaostrzeniem POChP, zwiększoną częstością oddechów i pH < 7,35 z Paco2 > 6 kPa. 28–37 Pacjenci, u których uznano, że wymagają natychmiastowej intubacji, zostali wykluczeni ze wszystkich badań.

Wskaźniki intubacji i śmiertelności są na ogół wyższe w badaniach na OIT, pomimo podobnych kryteriów gazometrii krwi tętniczej. osoby przydzielone do leczenia na ogół dobrze sobie radzą, unikając w dla porównania, osoby przebywające na oddziałach intensywnej opieki medycznej nadal cierpią na kwasicę pomimo intensywnego leczenia i dla nich przydzielenie ich do leczenia będzie wiązało się z wyższym ryzykiem intubacji lub śmiertelności.

Łącząc W badaniach na OIT (średnie pH 7,28) ryzyko intubacji wynosi 63% (95% CI ± 9,4%) przy 66% zmniejszeniu ryzyka przy NIV do 21% (± 7,7%). 28–30,40 Podobnie zmniejsza się NIV śmiertelność z 25% (± 8,4%) do 9% (± 5,6%), zmniejszenie ryzyka o 64%. Dlatego na OIT liczby potrzebne do leczenia (NNT) wynoszą 2,4, aby zapobiec jednej intubacji i 6,3, aby zapobiec jednej śmierci. W kategoriach ekonomii zdrowia Keenan i wsp.41 wykazali również, korzystając z analizy drzewa decyzyjnego, że NIV na OIT skutkuje lepszymi wynikami klinicznymi, ale także zmniejsza koszty z punktu widzenia szpitala.

Na oddziale 16% wszystkich u pacjentów przyjętych z POChP nadal występuje kwasica.34 W przypadku typowego powiatowego szpitala ogólnego stanowi to 72 pacjentów rocznie.5 W Wielkiej Brytanii nie jest możliwe, aby wszyscy ci pacjenci byli leczeni na OIOM i NIV na oddziale. Jednak technika ta prawdopodobnie będzie mniej skuteczna w tym ustawieniu przy niższym stosunku pielęgniarki do pacjentów, ograniczonych możliwościach monitorowania i mniejszym doświadczeniu w zakresie wspomagania wentylacji.

W największym badaniu na oddziale, prosty protokół NIV zmniejszył potrzeba intubacji według obiektywnych kryteriów od 27% do 11%, rzeczywiste wskaźniki intubacji od 11% do 6%, a śmiertelność od 20% do 10%. Osiągnięto redukcję ryzyka dla wszystkich trzech punktów końcowych o 45–50% i NNT o 8,3 dla obiektywnych kryteriów intubacji, 20 dla rzeczywistej intubacji i 10 dla śmiertelności. 34 NIV można było ustalić u 93% pacjentów i zużyto tylko dodatkową 26 minut wykwalifikowanego czasu pielęgniarskiego. W przypadku pacjentów z początkowym pH < 7,30 wynik tej strategii był gorszy niż oczekiwano w badaniach na OIOM-ie.Może to odzwierciedlać fakt, że 11 z 14 ośrodków było nowych w tej technice. Może również odzwierciedlać ograniczenia prostego respiratora i protokołu, a nie ograniczenia samego ustawienia.

W ramach A & E istnieje niewiele dowodów na poparcie tego rutynowe stosowanie NIV u wszystkich pacjentów z kwasicą, ponieważ badanie Barbe i wsp. wykazało, że żaden z pacjentów w ramieniu konwencjonalnym nie wymagał intubacji dotchawiczej ani nie zmarł.36 Ponadto wiadomo, że 20% wszystkich pacjentów z kwasicą w grupie A & E korygują swoje pH zanim dotrą na oddział, a badanie przeprowadzone przez Barbe i wsp. z udziałem tylko 12 pacjentów w każdej kończynie było niewystarczające, aby wykryć różnicę w wynikach.5,36

Monitorowanie pacjentów poddawanych NIV i postępowanie z chorym, u którego nastąpiła niewydolność

Jedno badanie przeprowadzone na oddziale wykazało potencjalną wadę NIV. Wood i wsp.37 zrandomizowali 27 pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową do leczenia konwencjonalnego lub NIV na oddziale ratunkowym. Wskaźniki intubacji były podobne (7/16 v 5/11), ale zaobserwowano nieistotny trend w kierunku zwiększonej śmiertelności u osób poddanych NIV (4/16 v 0/11, p = 0,123). Autorzy przypisywali nadmierną śmiertelność opóźnieniu intubacji, ponieważ konwencjonalnych pacjentów wymagających inwazyjnej wentylacji intubowano średnio po 4,8 godziny w porównaniu z 26 godzinami w grupie NIV (p = 0,055). Trudno jest wyciągnąć wiele wniosków z tego badania na temat miejsca NIV w ostrych zaostrzeniach POChP, biorąc pod uwagę jej niewielkie rozmiary; tylko sześciu pacjentów miało POChP i nie byli poważnie chorzy według kryteriów pH (średnie pH na wejściu 7,35). Grupy były również słabo dopasowane z większą liczbą przypadków zapalenia płuc w grupie NIV. Podkreśla jednak potrzebę monitorowania pacjentów, oferowania NIV w miejscu z przeszkolonymi pielęgniarkami i zapewnienia, że intubacja dotchawicza jest szybko dostępna w razie potrzeby.

Czas, w którym należy zaniechać NIV na rzecz inwazyjna wentylacja mechaniczna (IMV) jest niejasna. Jednak poprawa pH, spadek Paco2 i spadek częstości oddechów w ciągu pierwszych 1–4 godzin są konsekwentnie związane z sukcesem zarówno w kontrolowanych, jak i niekontrolowanych badaniach.4–6,11,28,30,32,42 –45

Niepowodzenie w późniejszym okresie przyjęcia do szpitala po okresie udanej NIV – czyli powyżej 48 godzin – wiąże się z gorszym rokowaniem. Moretti i wsp.46 przebadali 137 pacjentów przyjętych z POChP i ostrą hiperkapniczną niewydolnością oddechową, początkowo leczonych skutecznie NIV, z których 23% pogorszyło się po 48 godzinach NIV. Te tak zwane „późne niepowodzenia” były następnie przypisywane (nielosowo) do zwiększonej liczby godzin NIV lub IMV, w zależności od życzeń pacjenta i / lub jego krewnych. Pacjenci przypisani do zwiększonej NIV radzili sobie znacznie gorzej ze śmiertelnością 92% w porównaniu z 53% u osób wentylowanych inwazyjnie, ale istniała istotna różnica w średnim pH w czasie „późnej niewydolności” między grupami.47 Niezależnie od tego, niepowodzenie NIV późno po początkowym udanym NIV niesie ze sobą słabe rokowanie.

Inwazyjna wentylacja mechaniczna (IMV)

Miejsce IMV u pacjentów z POChP wymaga ponownej oceny w świetle rosnącej dostępności NIV. Zgłaszany wynik po intubacji jest zwykle gorszy niż u pacjentów leczonych samą NIV (tabela 2), 11,35,48,49, ale nie jest na tyle słaby, aby spowodować, że IMV był nieodpowiedni dla całej populacji POChP z rocznymi wskaźnikami przeżycia IMV 44–66%. 50–55. Oceniając odpowiedniość IMV i związanego z tym przyjęcia na OIOM, ciężkość choroby podstawowej, odwracalność przyczyny wywołującej, jakość życia pacjenta oraz obecność ciężkich – należy wziąć pod uwagę choroby 17 NIV może odgrywać rolę u pacjentów zaintubowanych od samego początku lub po nieudanej próbie NIV. Nava i wsp56 stwierdzili, że ekstubacja na NIV po nieudanym badaniu z trójnikiem po 48 godzinach była związana z krótszym czasem trwania wspomagania wentylacji (10,2 dnia w stosunku do 16,6 dnia), krótszym pobytem w OIT (15,1 dnia w stosunku do 24 dni), mniejszym zapaleniem płuc w szpitalnym (0/25 v 7/25) i poprawiło przeżycie 60 dni (92% v 72%) w porównaniu z ciągłą wentylacją inwazyjną. Jednak w podobnym badaniu Girault i wsp57 nie stwierdzili żadnej różnicy w wyniku przy podobnym podejściu.