PRZYPADEK 1 DIAGNOZA: MECKEL’S DIVERTICULUM
Ukończono badanie medycyny nuklearnej Meckela. W prawym dolnym kwadrancie sąsiadującym z pęcherzem stwierdzono ślady ektopowej błony śluzowej żołądka, typowe dla uchyłka Meckela. Sześć dni później pacjent został poddany laparoskopowemu wycięciu uchyłka Meckela bez powikłań i był bezobjawowy podczas obserwacji ambulatoryjnej.
Krwawienie z odbytu prowadzące do zmian hemodynamicznych u dzieci jest rzadkością. Najczęstsze przyczyny krwawienia z dolnego odcinka jelita to pęknięcia odbytu, wgłobienie, zakaźne zapalenie jelit, uchyłek Meckela i młodzieńcze polipy. Bardziej rozbudowany mechanizm różnicowy obejmowałby uraz odbytnicy, wady naczyniowe, powielenie jelit, plamicę Henocha-Schönleina, hemoroidy i żylaki. U starszych dzieci należy pomyśleć o nieswoistym zapaleniu jelit, podczas gdy u niemowląt należy wziąć pod uwagę martwicze zapalenie jelit i nietolerancję białka mleka.
Uchyłek Meckela, nazwany na cześć Johanna Friedricha Meckela (1781-1833), jest najczęstsza wrodzona anomalia jelita cienkiego. Na podstawie badań autopsyjnych uchyłek Meckela występuje u 1% do 3% populacji, chociaż ponad 95% przypadków pozostaje bezobjawowych. Większość znajduje się w zmiennej odległości proksymalnej od zastawki krętniczo-kątniczej i ma długość od 1 cm do 5 cm. Około 50% powikłań związanych z uchyłkiem Meckela występuje u pacjentów w wieku poniżej 18 lat.
We wczesnym okresie życia wewnątrzmacicznego przewód omphalomesenteric łączy rozwijające się jelito z workiem żółtkowym. Zwykle ta struktura jest całkowicie zatarta w około 6-8 tygodniu ciąży, ale jeśli to oddzielenie jest niecałkowite, może prowadzić do powstania przetoki, torbieli, więzadła lub, najczęściej, uchyłka. Przyczyna zaniku przewodu nie jest znana. Ponieważ jest prawdziwym uchyłkiem, zawiera wszystkie warstwy ściany jelita. Znajduje się na granicy przeciwkresyjnej, a jego ukrwienie pochodzi z pozostałości prawej tętnicy witelinowej. Ektopową błonę śluzową żołądka stwierdza się w 50-62% objawowych uchyłków Meckela iu 95% do 100% pacjentów, u których uchyłki Meckela występują z krwawieniem z odbytu.
W omawianym przypadku pacjent zgłosił krwawienie z odbytu. i przerywany skurczowy ból brzucha. Co ciekawe, bezbolesne krwawienie z odbytu jest głównym objawem klinicznym opisywanym u dzieci, występującym w około 31–34% objawowych uchyłków Meckela. Krwotok jest zwykle wynikiem wydzielania kwasu, co powoduje owrzodzenie trawienne na styku ektopowej błony śluzowej żołądka i prawidłowej błony śluzowej jelita krętego. Inne objawy kliniczne obejmują niedrożność jelita cienkiego w 2% do 31% objawowych uchyłków i objawy zapalne, które mogą naśladować zapalenie wyrostka robaczkowego w 16% do 21%. U dorosłych odnotowano również zmiany nowotworowe, obejmujące łagodne guzy mezenchymalne, gruczolakoraki, mięsaki i rakowiaki.
Potwierdzenie uchyłka Meckela może być trudne, ponieważ standardowe badanie radiologiczne jamy brzusznej i badania baru nie są pomocne. Diagnozę stawia się na podstawie badania scyntygraficznego nadtechnecjanu 99 mtechnetu, nieinwazyjnego badania, które często nazywa się skanem Meckela. 99m Nadtechnecjan technetu, radionukleotyd, luźno wiąże białka osocza i gromadzi się w funkcjonalnej błonie śluzowej żołądka. Uchyłek Meckela jest identyfikowany na skanie przez ognisko wzmożonej aktywności, często w środkowej części brzucha lub w prawym dolnym kwadrancie. Obrazy fałszywie dodatnie mogą wynikać z niedrożności moczowodu, wgłobienia, przepukliny oponowo-rdzeniowej kości krzyżowej, malformacji tętniczo-żylnej, naczyniaków krwionośnych i innych guzów zapalnych, podczas gdy fałszywie ujemne obrazy są zwykle wynikiem braku ektopowej błony śluzowej żołądka w obrębie uchyłka. Minimalizacja wyników fałszywie ujemnych skanów Meckela została osiągnięta poprzez wstępne leczenie pacjenta antagonistą receptora H2, takim jak ranitydyna.
W tym przypadku siedmioletni chłopiec wielokrotnie zgłaszał się na izby przyjęć z postępujące, bolesne krwawienie z odbytu. Chociaż nie jest to typowy obraz, jest zgodny z udokumentowanymi przypadkami objawowych uchyłków Meckela. Niniejsza sprawa pokazuje również, że krwawienie z przewodu pokarmowego u dzieci może prowadzić do znacznej utraty krwi z hipowolemią wymagającą transfuzji.
