Chris Mallac wyjaśnia odpowiednia anatomia i biomechanika kompleksu więzadła naramiennego, mechanizmy urazów i to, jak można z powodzeniem postępować w przypadku prostych urazów niewymagających operacji.

Urazy więzadła naramiennego to niecodzienne zwichnięcie kostki. Mechanizm urazu następuje na skutek wymuszonego wywinięcia połączonego z rotacją zewnętrzną. Są one zwykle spotykane u piłkarzy (wszystkich typów), sportowców na korcie (siatkówka, koszykówka, piłka ręczna), sportów walki, takich jak brazylijskie JuJitSu, a także u biegaczy terenowych, takich jak biegacze terenowi. Oznaki i objawy są zwykle proste; jednakże wiele tego typu urazów jest również związanych z urazami syndesmozy i złamaniami kostek. Postępowanie w przypadku urazu więzadła naramiennego jest podobne do skręcenia bocznego stawu skokowego, jednak okres rehabilitacji jest często wydłużony.

Anatomia i biomechanika

Ogólna anatomia stawu skokowego przyśrodkowego i związane z nim Struktury więzadłowe były różnie definiowane przez kilku autorów (1-11). Pewne zamieszanie wynika z tego, że więzadło naramienne jest złożonym więzadłem wielopowięziowym z głębokimi włóknami wewnątrzstawowymi i powierzchownymi pozastawowymi. Obszerny opis kostki przyśrodkowej obejmuje następujące elementy (patrz rysunek 1):

• Kostka przyśrodkowa ma dwa kolce, które są rozdzielone rowkiem.
• Ścięgno piszczelowe tylne (PTT) i zginacz długi palców (FDL) przechodzą za tymi koliculami.
• Piszczelowy przyczep więzadła naramiennego jest zarówno do stożków, jak i do rowka międzykręgowego.
• Daleko wiele włókien wachlować na zewnątrz, aby wprowadzić do kości łódeczkowej, kości skokowej, kości piętowej i więzadła sprężystego. Dzięki wąskiemu proksymalnemu przyczepowi i szerokiemu dalszemu przyczepowi więzadło ma kształt trójkątny lub naramienny – stąd jego nazwa.
• Włókna powierzchowne powstają na przednim kolcu szyjnym i krzyżują się z dwoma stawami (piszczelowym i skokowo-piętowym).
• Włókna głębokie powstają w rowku między i na tylnym kolcu i łączą tylko staw piszczelowy.
• Pochewka ścięgna tylnego mięśnia piszczelowego pokrywa tylną i środkową część więzadła naramiennego – w podobny sposób, jak pochewka ścięgna strzałkowego jest związana z więzadłem piętowo-strzałkowym po stronie bocznej.
• Historycznie, inni autorzy opisywali od trzech do sześciu różnych podziałów anatomicznych (2, 3, 6–9 , 12).

Rycina 1: Ogólna anatomia stawu skokowego przyśrodkowego

Najczęściej akceptowanym opisem więzadła naramiennego jest ten, który pierwotnie zaproponowali Milner i Soames (4), którzy opisują sześć różnych części więzadło naramienne jako (3-7,10):

1. Tibionavicular (TNL) – powierzchowne. Czasami uważa się to za pogrubioną część przedniej torebki stawu skokowego, a nie za wyraźne więzadło (3). Więzadło to nie zawsze może być widoczne na obrazie MRI (10).
2. Tibiospring (TSL) – powierzchowne.
3. Tibiocalcaneal (TCL) – powierzchowne. To jest grube więzadło.
4. Superficial posterior (sPTTL) – powierzchowne. Może być nieobecny.
5. Głębokie tylne (dPTTL) – głębokie. To dość grube i wystające więzadło (7).
6. Przedni piszczelowy (ATTL) – głęboki. Czasami może być nieobecny (10).

Funkcje więzadła naramiennego

Podstawowe funkcje więzadła naramiennego są następujące (13-15):

• Aby zapewnić stabilizację przyśrodkową stawu piszczelowego poprzez zapewnienie mocnego zamocowania między piszczelem a kością skokową.
• Aby zapobiec przesuwaniu się kości skokowej do pozycji koślawej, przemieszczaniu się przednio-bocznie lub rotacji .
• Przenoszenie siły między piszczelem a stępem.
• Szerokie osadzenie powierzchownego więzadła naramiennego na więzadle sprężystym również odgrywa kluczową rolę w stabilizowaniu funkcji więzadeł przyśrodkowych.
• Powierzchowne warstwy więzadła naramiennego szczególnie ograniczają odwodzenie kości skokowej, podczas gdy warstwy głębokie ograniczają rotację zewnętrzną (2).
• Aby zapobiec przesunięciu kości skokowej o więcej niż 2 mm w bok, nawet jeśli struktury boczne nie są na swoim miejscu (2,16-18).
• Uważa się, że ATTL wraz z przednim więzadłem skokowo-skokowym (ATFL) po stronie bocznej ogranicza ruch do przodu przesunięcie kości skokowej (18).
• Więzadło piszczelowe tylne (PTTL) ogranicza rotację wewnętrzną kości skokowej wyłącznie za pomocą jej głębokich włókien (19).
• Ten kompleks więzadeł sprężynowych wspiera główkę skokową przyśrodkowo i stabilizuje cały staw skokowo-łódkowo-łódkowy.

Poniższe punkty są również istotne dla funkcji:

• Zarówno warstwa głęboka, jak i powierzchowna są równie skuteczne w ograniczaniu pronacji kości skokowej. Dlatego główną przyczyną izolowanych uszkodzeń więzadła naramiennego jest pronacja lub zewnętrzne ruchy rotacyjne tylnej części stopy.
• Sekwencyjne przecinanie więzadła powierzchownego nadal skutkuje stabilnością stawu skokowego, jednakże dochodzi do znacznej niestabilności stawu skokowego, jeśli włókna głębokie są cięte chirurgicznie (18).
• Głębokie PTTL wydaje się być najsilniejszym więzadłem, po którym następuje TSL.
• TCL i TNL są słabsze niż TSL (18).
• Występuje przeplatanie TSL i TNL.

Patologia urazowa

Urazy więzadła naramiennego są dość rzadkie. Oszacowano, że pojedyncze urazy stanowią około 3–4% wszystkich urazów więzadła stawu skokowego (20). Ciężkie skręcenia mięśnia naramiennego są często związane ze złamaniami kości strzałkowej lub kostki bocznej i innymi urazami. Duże łzy i pęknięcia dotykające obu warstw są prawie zawsze związane z innymi urazami, takimi jak skręcenia kostki, złamania kostki bocznej, skręcenia boczne lub złamania kości strzałkowej. Piszczelowy tylny, zginacz palucha długiego i nerwy odpiszczelowe mogą również zostać uszkodzone.

Ponieważ więzadło naramienne jest ważną strukturą przyśrodkową, która odgrywa rolę w zapobieganiu odwracaniu stawu skokowego i pewnym stopniom rotacji zewnętrznej stopy, wydaje się, że położenie stopy odgrywa rolę w urazach odniesionych podczas skręceń. Uważa się, że uszkodzenie więzadła naramiennego jest wynikiem zewnętrznej siły rotacji stopy podczas jej wywinięcia.

Co ciekawe, jedno badanie na zwłokach wykazało, że rotacja zewnętrzna może być kluczowym ruchem, który uszkadza mięsień naramienny wiązadło. Stwierdzono, że zewnętrzna siła rotacyjna w stopie neutralnej (nie wywiniętej) z kostką w zgięciu grzbietowym była bardziej prawdopodobna do uszkodzenia więzadła naramiennego. Podobna siła może uszkodzić syndesmozę w wywiniętej stopie (21). Ponadto więzadło naramienne może również zostać uszkodzone wraz z bocznymi więzadłami stawu skokowego w klasycznym mechanizmie odwróconego skręcenia stawu skokowego.

Inne godne uwagi badania dotyczące patologii urazów obejmują:

1. Schäfer i Hintermann (1996) stwierdzili, że podczas artroskopii przedniego stawu skokowego u 110 pacjentów z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego, współistniejące uszkodzenia więzadła naramiennego stwierdzono w 23 stawach skokowych (22).
2. W retrospektywnym przeglądzie 47 kostki z przewlekłą niestabilnością boczną stawu skokowego i bez bólu przyśrodkowego stawu skokowego, urazy więzadła naramiennego stwierdzono u 72% wszystkich kostek. Powierzchowne uszkodzenie mięśnia naramiennego zaobserwowano w jedenastu kostkach, cztery kostki miały głęboki uraz mięśnia naramiennego, a 20 kostek miało uszkodzone oba komponenty więzadła naramiennego (23).
3. W podgrupie pacjentów z potwierdzeniem więzadła bocznego MRI uraz, częstość uszkodzenia mięśnia naramiennego wynosiła 35% (24).
4. Hinterman i wsp. (2002) przeprowadzili artroskopową ocenę 148 chronicznie niestabilnych kostek i stwierdzili, że częstość uszkodzenia mięśnia naramiennego wynosi około 40%. Wszyscy ci pacjenci mieli uszkodzenie kompleksu więzadeł bocznych (25). Około jedna trzecia tych pacjentów zgłosiła objawy przyśrodkowej części stopy lub kostki.

Oznaki i objawy

Rozpoznanie urazu więzadła stawu skokowego przyśrodkowego opiera się na typowy mechanizm urazu i określone objawy kliniczne. Niektóre z kluczowych punktów, na które klinicyści powinni zwrócić uwagę, to:

• Pacjenci z ostrym uszkodzeniem więzadła naramiennego zwykle skarżą się na ból w przednio-przyśrodkowej części stawu skokowego.
• A Cechą rozpoznawczą diagnostyki jest tkliwość przyśrodkowej rynny stawu skokowego (13).
• Pacjenci zazwyczaj zgłaszają w wywiadzie uraz wywinięcia-pronacji lub uraz supinacji-rotacji zewnętrznej.
• Klinicznie u pacjenta może pojawić się płaskostopie z widoczną kostką przyśrodkową, wyraźną koślawą tylną stopą i pronacją dotkniętej stopy.
• Obecne są wybroczyny i tkliwość wzdłuż więzadła naramiennego.
• W przeciwieństwie do pacjentów z dysfunkcją ścięgna piszczelowego tylnego, pacjent będzie w stanie aktywnie korygować zniekształcenie koślawego tyłostopia i wykonać pojedyncze podniesienie pięty.
• U pacjentów z przewlekłą niestabilnością więzadła przyśrodkowego dokładne diagnoza może być bardziej wymagająca. Tacy pacjenci zwykle zgłaszają przyśrodkowe „ustąpienie”, szczególnie podczas schodzenia ze wzgórza lub schodów. Wersje przewlekłe będą wykazywać nawracający obrzęk przednio-przyśrodkowy i bolesną tkliwość. Pacjenci będą również rozwijać chroniczną niestabilność rotacyjną, ze zwiększającym się nieprawidłowym ustawieniem koślawości i ciągłym bólem w bocznej części stawu skokowego.
• Test przedniej szuflady i test pochylenia kości skokowej mogą być pozytywne.
• Ból jest odtwarzany w testach pasywnych do rotacji zewnętrznej i wywinięcia.

Radiografia i urazy więzadła naramiennego

Standardowe zdjęcia rentgenowskie są stosowane w celu wykluczenia złamań po ostrym urazie.W przypadku przewlekłej niestabilności stawu skokowego przyśrodkowego wykonuje się standardowe zdjęcia rentgenowskie z obciążeniem w celu oceny deformacji segmentowych we wszystkich trzech płaszczyznach. Widok Saltzmanna jest zwykle używany do oglądania ustawienia tylnej części stopy.

MRI może pomóc w identyfikacji osłabienia lub oderwania kostki przyśrodkowej, uszkodzeń kostno-chrzęstnych, uszkodzenia więzadła sprężystego i mięśnia piszczelowego tylnego / zginacza palucha długiego / zginacza digitorum longus.

Jednakże wykazano, że MRI jest mniej wiarygodne w wykrywaniu ubytków więzadeł w porównaniu z oceną artroskopową (26). Ponadto wykazano, że rezonans magnetyczny nie jest pomocny w określaniu, czy konieczne jest leczenie operacyjne lub zachowawcze powszechnych złamań stawu skokowego typu SER (13).

W przypadku przewlekłej niestabilności stawu skokowego przyśrodkowego istnieją różne systemy klasyfikacji oparte na ocenie klinicznej, ocenie artroskopowej lub wynikach śródoperacyjnych. Pogłębiona dyskusja na temat przewlekłej niestabilności stawu skokowego przyśrodkowego wykracza poza zakres tego artykułu. Zainteresowanego czytelnika kierujemy do odnośników 1, 13 i 22 na końcu tego artykułu.

Postępowanie

Postępowanie w przypadku zwichnięcia mięśnia naramiennego zależy w dużej mierze od tego, czy występuje częściowe naderwanie (zwykle obejmujące tylko powierzchowny odcinek więzadła), całkowite rozdarcie (które obejmuje głęboką część prowadzącą do niestabilności) lub czy występują współistniejące urazy. Ciężkie urazy więzadła naramiennego są najczęściej związane ze złamaniem kości piszczelowej i / lub kości strzałkowej.

Ponieważ wymagają one interwencji chirurgicznej, często można jednocześnie naprawić więzadło naramienne. Dlatego te poważne rodzaje urazów mięśnia naramiennego nie będą omawiane. Ponadto rekonstrukcję chirurgiczną należy rozważyć w przypadku urazów łączonych więzadła naramiennego i więzadła sprężystego, z zajęciem lub bez zajęcia ścięgna piszczelowego tylnego. Izolowane skręcenia mięśnia naramiennego bez złamań są rzadkie, dlatego niewiele jest dowodów naukowych, które wskazywałyby na sposób postępowania. Uważa się, że skręcenia mięśnia naramiennego, które obejmują tylko część powierzchowną i są stabilne rotacyjnie, mają dobre rokowanie i można je leczyć nieoperacyjnie.

Leczenie natychmiastowe

1. Unieruchomić za pomocą rozruchu i unikaj pełnego obciążenia przez pierwsze 5-7 dni. Jeśli dotykanie lub noszenie częściowego ciężaru jest bolesne, pacjent będzie wymagał kul.
2. Zamrozić kostkę w wiaderku z lodem, wykonując tak duży zgięcie grzbietowe, ile jest dla niego wygodne. Można to zrobić przez 20-minutowe sesje co kilka godzin w ciągu pierwszych kilku dni.
3. Uciskaj i unoś kostkę między sesjami oblodzenia.
4. Brak NLPZ w pierwszych czterech dniach.

Jeśli chodzi o optymalne wczesne ładowanie, weź pod uwagę następujące kwestie:

1. Lekkie ćwiczenia Therabanda mogą być używane do wzmocnienia do inwersji i rotacji wewnętrznej, zaczynając od neutralnej stopy pozycja. Należy unikać pełnego wywinięcia i ruchów rotacji zewnętrznej.
2. Jeśli pacjent może to tolerować, może być również w stanie wykonywać unoszenie łydek na dwóch nogach, zaczynając od lekkiego zgięcia podeszwowego. W zgięciu podeszwowym kompleks mięśni przyśrodkowej kostki kurczy się, tworząc łuk i odwracając kość piętową. W tej pozycji więzadło naramienne będzie chronione przed wszelkimi naprężeniami rozciągającymi.
3. Jeśli to możliwe, bieganie w głębokiej wodzie może być wykonywane z taśmą na kostce (w celu ochrony wywinięcia i zewnętrznej siły rotacji – patrz poniżej). / li>
4. Kiedy but jest zdjęty, a klient może wygodnie zmobilizować się bez bólu, można rozpocząć bieg na bieżni Alter-G (patrz rysunek 2) z 60% masą ciała, z przyklejeniem stopy i kostki, aby zapobiec pronacji i odwróceniu . Ten bieg Alter G należy wykonywać w interwałach – na przykład 30 sekund z 30 sekundami odpoczynku. Prędkość można wybrać na podstawie komfortu. Poziom masy ciała można stopniowo zwiększać z jednej sesji do drugiej. Aby umożliwić odpowiednią regenerację między sesjami, bieg Alter G nie powinien być wykonywany codziennie, ale co drugi dzień.
5. Gdy sportowiec osiągnie 90% masy ciała, można rozpocząć bieganie naziemne. Jeśli Alter G jest niedostępna na bieżni, atleta może przejść przez etapy biegania po wodzie lub biegania na bieżni podwodnej. Jeśli Alter G i bieganie po basenie są niedostępne, byłoby bezpieczne, gdyby sportowiec mobilizował bez bólu podczas chodzenia przez tydzień, zanim rozpocznie się bieganie naziemne.

Dla sportowca z cięższym izolowane zwichnięcie mięśnia naramiennego (zwłaszcza włókien głębokich), wczesny stres poprzez zbyt wczesny powrót do stanu przedwczesnego może prowadzić do gojenia się więzadła w pozycji rozciągniętej, przyczyniając się do niestabilności W takim przypadku klient może być unieruchomiony w bucie na cztery tygodnie, a następnie przez dwa tygodnie wykonywać wygodny chód przed powrotem do biegania. Powrót do lekkiego treningu powinien być opóźniony do około 6-8 tygodni. Dzieje się tak zwłaszcza w przypadku pacjentów, u których również zostało uszkodzone więzadło sprężyste.

Rysunek 2: Bieżnia Alter-G

Powrót do sportu

Sportowiec może wrócić do sportu, jeśli spełnił następujące kryteria wyjścia:

1. Obrzęk kostki przyśrodkowej jest kontrolowany i nie zwiększa się po treningu.
2. Zawodnik ukończył 2-3 pełne sesje treningowe przypominające mecz z licznikami prędkości, całkowitą objętością i wysiłkiem przy przyspieszaniu / zwalnianiu z gwałtownymi zmianami kierunku.
3. Osiąga 90% lub więcej w teście crossover hop.

Kluczowe punkty dotyczące powrotu do uruchomionego programu

1. Zawsze miej przyklejoną taśmę sportowca, aby chronić kostkę przed nadmierną pronacją i siłami wywinięcia. Poniżej znajduje się obraz połączenia taśmy antyprotonowej („Low Dye”) i taśmy zapobiegającej wywinięciu.

Technika niskiego barwnika pokazująca taśmę antyprotonową wokół łuku

Technika low-dye – wykończenie

Taśma antyinwersyjna nałożona na technikę niskiego poziomu barwnika

1. Urazy o niskim stopniu nasilenia, takie jak ponieważ powierzchowne urazy mięśnia naramiennego lub mniejsze głębokie urazy więzadła naramiennego byłyby zwykle chronione przez pewien czas w butach (omówionych powyżej), a następnie przechodzą przez Alter G lub bieganie po basenie przed bieganiem naziemnym. W oparciu o to zalecenie bieganie po ziemi rozpoczynałoby się najwcześniej około 10-14 dni po urazie. Poważniejsze kontuzje zaczęłyby się biegać sześć tygodni po kontuzji.
2. Zwykle postępy byłyby następujące;
   1. Bieganie po linii prostej, rozwijające się do 75% pełnej prędkości w ciągu kilku sesji.
   2. Fartlek i bieg interwałowy dla kondycjonowania, ze stopniową progresją objętości (prędkość ograniczona do 75%).
   3. Rozpocznij delikatne biegi na „S”, szuranie na boki i stąpanie. Te postępują powoli i komfortowo, więc to również osiąga 75% intensywności. Zostanie to zrobione równolegle z (b) powyżej.
   4. Zwiększ prędkość do 100%, stopniowo skracając odległości przyspieszania i zwalniania w ciągu kilku sesji – np. (W metrach): 30/20/30 → 20 / 20/20 → 10/20/10.
   5. Następnym kryterium po osiągnięciu pełnej prędkości jest postęp twardej zmiany kierunku z gwałtownymi ruchami przyspieszania i zwalniania.
   6. U piłkarzy: długie kopanie piłki jest zwykle pozostawione do zakończenia wszystkich etapów biegania, ponieważ długie kopanie może powodować duże wywinięcie i zewnętrzną rotację kostki.
   7. Bieganie można wykonywać codziennie, jeśli sportowiec nie reaguje z jednej sesji do drugiej.

Wniosek

Skręcenia więzadła naramiennego nie są częstym urazem kostki. Jeśli tak się stanie, rehabilitacja nawet przy łagodnych naprężeniach więzadła powierzchownego naramiennego zajmie więcej czasu niż przy łagodnych urazach bocznej części stawu skokowego. Urazy wyższego stopnia obejmujące więzadło mięśnia naramiennego głębokiego najprawdopodobniej spowodują znacznie dłuższy okres rekonwalescencji. Poważniejsze urazy są zwykle związane z poważniejszymi patologiami, takimi jak złamanie kostki i / lub uraz syndesmozy.

Ze względu na naturalną tendencję kostki i stopy do pronacji i wywinięcia podczas ruchów z obciążeniem, takich jak bieg i lądowanie, wczesny powrót do sportu w niezagojonym zespole więzadeł może prowadzić do nadmiernego rozciągnięcia więzadła naramiennego, co może następnie przejść do patologicznej chronicznej niestabilności kostki przyśrodkowej. Dlatego zaleca się, aby klinicyści podczas rehabilitacji poruszali się powoli w przypadku poważniejszych urazów obejmujących więzadło głębokie naramienne.