Chris Mallac spiega il anatomia e biomeccanica pertinente del complesso del legamento deltoideo, i meccanismi di lesione e come si possono progredire con successo lesioni semplici che non richiedono un intervento chirurgico.

Le lesioni al legamento deltoide sono una distorsione legamentosa rara alla caviglia. Il meccanismo di lesione si verifica a causa dell’eversione forzata combinata con la rotazione esterna. Si vedono tipicamente nei calciatori (di tutti i tipi), negli atleti di sport di campo (netball, basket, pallamano), negli sport da combattimento come il JuJitSu brasiliano, nonché nei corridori fuoristrada come i trail runner. I segni e i sintomi sono generalmente chiari; tuttavia molti di questi tipi di lesioni sono anche associati a lesioni da sindesmosi e fratture della caviglia. La gestione della lesione del legamento deltoide è simile alle distorsioni della caviglia laterale, tuttavia, il periodo di riabilitazione è spesso prolungato.

Anatomia e biomeccanica

L’anatomia macroscopica dell’articolazione della caviglia mediale e dei le strutture legamentose sono state definite in modo variabile da diversi autori (1-11). Un po ‘di confusione esiste perché il legamento deltoide è un legamento multifascicolare complesso con fibre intra-articolari profonde ed extra-articolari superficiali. Una descrizione completa della caviglia mediale comprende quanto segue (vedi figura 1):

• Il malleolo mediale ha due collicoli che sono divisi da un solco.
• Il tendine tibiale posteriore (PTT) e flessore lungo delle dita (FDL) passano posteriormente a questi collicoli.
• L’attacco tibiale del legamento deltoide è sia per i collicoli che per il solco intercollicolare.
• Distalmente, molte fibre ventaglio verso l’esterno da inserire su navicolare, astragalo, calcagno e legamento elastico. Il suo stretto attacco prossimale e l’ampio attacco distale conferiscono al legamento una forma triangolare o deltoide, da cui il nome.
• Le fibre superficiali hanno origine sul collicolo anteriore e attraversano due articolazioni (tibiotalare e talocalcaneale).
• Le fibre profonde hanno origine nel solco tra e sul collicolo posteriore e collegano solo l’articolazione tibiotalare.
• La guaina tendinea del muscolo tibiale posteriore copre la parte posteriore e centrale del legamento deltoide – più o meno allo stesso modo in cui la guaina del tendine peroneale è associata al legamento calcaneo fi bulare sul lato laterale.
• Storicamente, altri autori hanno descritto da tre a sei divisioni anatomiche differenti (2,3,6-9 , 12).

Figura 1: anatomia macroscopica dell’articolazione della caviglia mediale

La descrizione più comunemente accettata del legamento deltoide è quella originariamente proposta da Milner e Soames (4) che descrivono le sei diverse parti del legamento deltoide come (3-7,10):

1. Tibionavicolare (TNL) – superficiale. Questo a volte è considerato una porzione ispessita della capsula della caviglia anteriore e non un legamento distinto (3). Questo legamento potrebbe non essere sempre visibile su una risonanza magnetica (10).
2. Tibiospring (TSL) – superficiale.
3. Tibiocalcaneal (TCL) – superficiale. Questo è un legamento spesso.
4. Posteriore superficiale (sPTTL) – superficiale. Può essere assente.
5. Posteriore profondo (dPTTL) – profondo. Questo è un legamento abbastanza spesso e prominente (7).
6. Tibiotalare anteriore (ATTL) – profondo. A volte può essere assente (10).

Funzioni del legamento deltoide

Le funzioni principali del legamento deltoide sono le seguenti (13-15):

• Per fornire stabilità mediale all’articolazione tibiotalare fornendo una fissazione stabile tra la tibia e l’astragalo.
• Per evitare che l’astragalo si sposti in una posizione in valgo, o per muoversi anterolateralmente o per ruotare esternamente .
• Per trasferire la forza tra la tibia e il tarso.
• Anche l’ampio inserimento del legamento deltoide superficiale sul legamento elastico gioca un ruolo chiave nella funzione stabilizzante dei legamenti mediali.
• Gli strati superficiali del legamento deltoide limitano particolarmente l’abduzione dell’astragalo, mentre gli strati profondi limitano la rotazione esterna (2).
• Per impedire che l’astragalo si sposti lateralmente di più di 2 mm, anche se le strutture laterali non sono in posizione (2,16-18).
• Si ritiene che l’ATTL insieme al legamento talo fi bulare anteriore (ATFL) sul lato laterale restringa in avanti traslazione dell’astragalo (18).
• Il legamento tibiotalare posteriore (PTTL) limita la rotazione interna dell’astragalo esclusivamente per mezzo delle sue fibre profonde (19).
• Questo complesso legamentoso a molla sostiene medialmente la testa dell’astragalo e stabilizza l’intera articolazione talocalcaneonavicolare.

Anche i seguenti punti sono rilevanti per la funzione:

• Sia gli strati profondi che quelli superficiali sono ugualmente efficaci nel limitare la pronazione dell’astragalo. Pertanto, le cause principali delle lesioni isolate del legamento deltoide sono i movimenti di pronazione o rotazione esterna del retropiede.
• Il taglio sequenziale del legamento superficiale si traduce comunque in stabilità della caviglia, tuttavia se si sviluppa un’instabilità grossolana della caviglia se le fibre profonde si sviluppano sono tagliati chirurgicamente (18).
• Il PTTL profondo sembra essere il legamento più forte seguito dal TSL.
• Il TCL e il TNL sono più deboli del TSL (18).
• C’è un intreccio tra TSL e TNL.

Patologia della lesione

Le lesioni al legamento deltoide sono ragionevolmente rare. È stato stimato che le lesioni isolate rappresentano circa il 3-4% di tutte le lesioni ai legamenti della caviglia (20). Le distorsioni deltoide gravi sono spesso associate a fratture del malleolo perone o laterale e ad altre lesioni. Grandi strappi e rotture che interessano entrambi gli strati sono quasi sempre associati ad altre lesioni come distorsioni della caviglia alta, fratture laterali del malleolo, distorsioni laterali o fratture del perone alto. Anche il tibiale posteriore, il flessore lungo dell’alluce e i nervi safeni possono essere danneggiati.

Poiché il legamento deltoide è un’importante struttura mediale che svolge un ruolo nel prevenire l’eversione della caviglia e un certo grado di rotazione esterna del piede, la posizione del piede sembra avere un ruolo nelle lesioni subite durante le distorsioni. Si ritiene che il danno al legamento deltoide sia il risultato di una forza di rotazione esterna al piede quando il piede viene estroflesso.

È interessante notare che uno studio su cadavere ha dimostrato che la rotazione esterna può essere il movimento chiave che danneggia il deltoide legamento. È stato riscontrato che la forza di rotazione esterna in un piede neutro (non estroflesso) con la caviglia in flessione dorsale aveva maggiori probabilità di provocare una lesione del legamento deltoide. È probabile che una forza simile danneggi la sindesmosi del piede estroflesso (21). Inoltre, il legamento deltoide può anche essere ferito insieme ai legamenti laterali della caviglia nei classici meccanismi di distorsione della caviglia di inversione.

Altri studi degni di nota sulla patologia delle lesioni includono quanto segue:

1. Schäfer e Hintermann (1996) hanno scoperto che durante l’artroscopia della caviglia anteriore in 110 pazienti con instabilità cronica dell’articolazione della caviglia, sono state trovate lesioni concomitanti del legamento deltoide in 23 caviglie (22).
2. In una revisione retrospettiva di 47 caviglie con instabilità laterale cronica della caviglia e nessun dolore alla caviglia mediale, lesioni del legamento deltoide sono state osservate nel 72% di tutte le caviglie. Una lesione deltoide superficiale è stata osservata in undici caviglie, quattro caviglie avevano una lesione deltoide profonda e 20 caviglie avevano entrambi i componenti del legamento deltoide feriti (23).
3. In un sottogruppo di pazienti con evidenza MRI di legamento laterale lesioni deltoide, l’incidenza della lesione deltoide era del 35% (24).
4. Hinterman et al (2002) hanno eseguito una valutazione artroscopica di 148 caviglie cronicamente instabili e hanno riscontrato che l’incidenza della lesione deltoide era di circa il 40%. Tutti questi pazienti avevano danni al complesso del legamento laterale (25). Circa un terzo di questi pazienti ha riportato sintomi sull’aspetto mediale del piede o della caviglia.

Segni e sintomi

La diagnosi di una lesione del legamento della caviglia mediale si basa su il meccanismo tipico di lesione e particolari risultati clinici. Alcuni dei punti chiave che i medici dovrebbero notare sono:

• I pazienti con una lesione acuta del legamento deltoide di solito lamentano dolore nella parte anteromediale dell’articolazione della caviglia.
• A il segno distintivo nella diagnosi è la tenerezza alla grondaia mediale dell’articolazione della caviglia (13).
• I pazienti di solito danno una storia di trauma da eversione-pronazione o trauma da supinazione-rotazione esterna.
• Clinicamente il paziente può presentarsi con un piede piatto, con prominenza del malleolo mediale, pronunciato valgo posteriore e pronazione del piede colpito.
• Sono presenti ecchimosi e dolorabilità lungo il legamento deltoide.
• Contrariamente ai pazienti con disfunzione del tendine tibiale posteriore, il paziente sarà in grado di correggere attivamente la deformità in valgo del retropiede ed eseguire un singolo sollevamento del tallone.
• Nei pazienti con instabilità cronica del legamento mediale, accurato la diagnosi può essere più impegnativa. Questi pazienti di solito riferiscono un “cedimento” mediale, specialmente mentre scendono da una collina o dalle scale. Le versioni croniche presenteranno gonfiore ricorrente anteromediale e dolorosa tenerezza. I pazienti svilupperanno anche un’instabilità rotazionale cronica, con un crescente disallineamento in valgo e dolore consecutivo sull’aspetto laterale dell’articolazione della caviglia.
• Il test del cassetto anteriore e il test dell’inclinazione dell’astragalo possono essere positivi.
• Il dolore viene riprodotto su test passivi in rotazione ed eversione esterna.

Radiografia e lesioni del legamento deltoide

Le radiografie standard vengono utilizzate per escludere fratture dopo un trauma acuto.Nell’instabilità cronica della caviglia mediale, vengono eseguite radiografie standard sotto carico per valutare le deformità segmentali in tutti e tre i piani. Una vista di Saltzmann viene solitamente utilizzata per visualizzare l’allineamento del piede posteriore.

La risonanza magnetica può aiutare a identificare un indebolimento o avulsione del malleolo mediale, lesioni osteocondrali, danni al legamento della molla e tibiale posteriore / flessore lungo / flessore dell’alluce tendini digitorum longus.

Tuttavia, la risonanza magnetica ha dimostrato di essere meno affidabile nel rilevare i deficit legamentosi rispetto alla valutazione artroscopica (26). Inoltre, la risonanza magnetica si è anche dimostrata inutile per determinare se è necessario un trattamento chirurgico o conservativo delle comuni fratture della caviglia di tipo SER (13).

Nel caso di instabilità cronica della caviglia mediale, ci sono diversi sistemi di classificazione basati sulla valutazione clinica, valutazione artroscopica o risultati chirurgici intraoperatori. È al di là dello scopo di questo documento fornire una discussione approfondita sull’instabilità cronica della caviglia mediale. Il lettore interessato è indirizzato ai riferimenti 1, 13 e 22 alla fine di questo articolo.

Gestione

La gestione delle distorsioni deltoidi dipende in gran parte dalla presenza di una lacerazione parziale (di solito che coinvolge solo la sezione superficiale del legamento), uno strappo completo (che include la parte profonda che porta all’instabilità) o se ci sono lesioni concomitanti. Le lesioni gravi del legamento deltoide sono più spesso associate a fratture della tibia e / o del perone.

Poiché queste richiedono un intervento chirurgico, spesso il legamento deltoide può essere riparato contemporaneamente. Pertanto, questi gravi tipi di lesioni deltoidi non saranno discussi. Inoltre, la ricostruzione chirurgica dovrebbe essere considerata nelle lesioni combinate del legamento deltoide e del legamento elastico, con o senza coinvolgimento del tendine tibiale posteriore. Distorsioni deltoidi isolate senza frattura sono rare e quindi ci sono poche prove di ricerca per guidare la gestione. Si ritiene che le distorsioni deltoidi che interessano solo la porzione superficiale e che sono rotazionalmente stabili abbiano una buona prognosi e possano essere trattate non chirurgicamente.

Trattamento immediato

1. Immobilizzare con un avviare ed evitare di sopportare il peso completo per i primi 5-7 giorni. Se il contatto o il carico parziale è doloroso, il paziente avrà bisogno di stampelle.
2. Ghiaccio la caviglia in un secchiello del ghiaccio con la dorsiflessione che può essere comoda. Questo può essere fatto per sessioni di 20 minuti ogni poche ore nei primi giorni.
3. Comprimi e solleva la caviglia tra le sessioni di glassa.
4. Nessun FANS nei primi quattro giorni.

In termini di carico iniziale ottimale, considerare quanto segue:

1. Gli esercizi Light Theraband possono essere utilizzati per rafforzare l’inversione e la rotazione interna partendo da un piede neutro posizione. Devono essere evitati movimenti di eversione completa e rotazione esterna.
2. Se il paziente può tollerarlo, può anche essere in grado di eseguire sollevamenti del polpaccio a due gambe iniziando con una leggera flessione plantare. Nella flessione plantare, il complesso muscolare della caviglia mediale si contrarrà per creare un arco e invertire il calcagno. In questa posizione il legamento deltoide sarà protetto da qualsiasi sollecitazione di trazione.
3. Se disponibile, la corsa in acque profonde può essere eseguita con la caviglia nastrata (per proteggere un’eversione e una forza di rotazione esterna – vedi sotto).
4. Quando lo scarpone viene rimosso e il cliente può mobilizzarsi comodamente senza dolore, può iniziare la corsa su un tapis roulant Alter-G (vedi figura 2) al 60% del peso corporeo, con piede e caviglia nastrati per prevenire pronazione ed eversione . Questa corsa Alter G deve essere eseguita a intervalli, ad esempio 30 secondi con 30 secondi di riposo. La velocità può essere scelta in base al comfort. Il livello di peso corporeo può essere aumentato gradualmente da una sessione all’altra. Per consentire un recupero adeguato tra le sessioni, la corsa Alter G dovrebbe essere eseguita non quotidianamente, ma ogni due giorni.
5. Una volta che l’atleta raggiunge il 90% del peso corporeo, è possibile iniziare la corsa a terra. Se un Alter G non è disponibile sul tapis roulant, l’atleta può avanzare attraverso fasi di corsa in acqua o corsa su tapis roulant sott’acqua. Se l’Alter G e la corsa in piscina non sono disponibili, sarebbe sicuro che un atleta si mobilizzi senza dolore camminando per una settimana prima che inizi la corsa a terra.

Per l’atleta con una corsa più grave distorsione deltoide isolata (in particolare le fibre profonde), uno stress precoce che ritorna troppo presto può portare alla guarigione del legamento in posizione allungata, contribuendo all’instabilità. In questo caso, il cliente può essere immobilizzato in uno stivale per quattro settimane, quindi eseguire una camminata confortevole per due settimane prima di tornare a correre. L’allenamento di ritorno alla luce dovrebbe essere ritardato a circa 6-8 settimane. Questo è particolarmente vero nei pazienti in cui anche il legamento della molla è stato ferito.

Figura 2: tapis roulant Alter-G

Ritorno allo sport

L’atleta può tornare allo sport se ha soddisfatto i seguenti criteri di uscita:

1. Il gonfiore della caviglia mediale è controllato e non aumenta dopo le sessioni di carico.
2. L’atleta ha completato 2-3 sessioni di allenamento full match-like con misuratori ad alta velocità, volume totale e sforzi di accelerazione / decelerazione con cambi di direzione bruschi.
3. Raggiunge il 90% o più in un test di salto incrociato.

Punti chiave su un ritorno al programma di corsa

1. Tenere sempre l’atleta fasciato per proteggere la caviglia da eccessive forze di pronazione ed eversione. Di seguito è riportata un’immagine di una combinazione di un nastro antipronazione (“Low Dye”) e un nastro antieversione.

Tecnica a basso colorante che mostra un nastro anti-pronazione attorno all’arco plantare

Tecnica a bassa tintura – finitura

Taping anti-inversione sovrapposto a una tecnica a basso colorante

1. Lesioni di basso grado come poiché le lesioni del deltoide superficiale o del legamento deltoide profondo minore sarebbero solitamente protette per un periodo di tempo in uno stivale (discusso sopra) e poi progrediranno attraverso l’Alter G o la corsa in piscina prima della corsa a terra. Sulla base di questa raccomandazione, la corsa a terra inizierebbe al più presto circa 10-14 giorni dopo l’infortunio. Gli infortuni più gravi inizierebbero a correre sei settimane dopo l’infortunio.
2. Le solite progressioni sarebbero;
   1. Corsa in linea retta, raggiungendo il 75% della velocità massima in poche sessioni.
   2. Fartlek e corsa a intervalli per il condizionamento, con una progressione graduale del volume (velocità limitata al 75%).
   3. Inizia dolci corse a “S”, movimenti laterali shuffle e movimenti a passo. Questi vengono fatti avanzare lentamente e comodamente, quindi anche questo raggiunge l’intensità del 75%. Questo sarà fatto contemporaneamente con (b) sopra.
   4. Costruisci sforzi di velocità al 100% con le distanze di accelerazione e decelerazione gradualmente accorciate in poche sessioni – ad esempio (in metri): 30/20/30 → 20 / 20/20 → 10/20/10.
   5. Una volta raggiunta la velocità massima, il criterio successivo è quello di progredire in un duro cambio di direzione con rapidi movimenti di accelerazione e decelerazione.
   6. Nei calciatori, il calcio lungo della palla di solito viene lasciato fino al completamento di tutte le fasi di corsa, poiché il calcio lungo può esercitare una grande eversione e uno stress di rotazione esterna sulla caviglia.
   7. La corsa può essere eseguita quotidianamente se l’atleta non reagisce da una sessione all’altra.

Conclusione

Le distorsioni del legamento deltoide non sono una lesione comune alla caviglia. Se si verificano, anche le deformazioni lievi del legamento deltoide superficiale impiegheranno più tempo per la riabilitazione rispetto alle lesioni lievi sull’aspetto laterale della caviglia. Le lesioni di grado superiore che coinvolgono il legamento deltoide profondo molto probabilmente si tradurranno in un periodo di convalescenza molto più lungo. Lesioni più gravi sono solitamente associate a patologie più gravi come frattura del malleolo e / o lesioni da sindesmosi.

A causa della naturale tendenza della caviglia e del piede a pronare e rovesciarsi durante i movimenti carichi come la corsa e l’atterraggio, il ritorno precoce allo sport in un complesso legamentoso non cicatrizzato può portare a un eccessivo allungamento del legamento deltoide, che può quindi progredire verso un’instabilità patologica cronica della caviglia mediale. Pertanto, si consiglia al medico di muoversi lentamente nella riabilitazione con le lesioni più significative che coinvolgono il legamento deltoide profondo.