Streszczenie
Krwiak podtwardówkowy wewnątrzczaszkowy po znieczuleniu rdzeniowym występuje rzadko w populacji położniczej. Niemniej jednak jest to powikłanie potencjalnie zagrażające życiu. W większości przypadków pierwszym objawem klinicznym związanym z krwawieniem wewnątrzczaszkowym podtwardówkowym jest silny ból głowy, ale przebieg kliniczny może mieć różne objawy. W niniejszym raporcie opisujemy przypadek 38-letniej kobiety z ostrym krwiakiem śródczaszkowym podtwardówkowym wkrótce po znieczuleniu podpajęczynówkowym do cięcia cesarskiego. Wczesne rozpoznanie objawów zaburzeń neurologicznych doprowadziło do nagłej kraniotomii w celu ewakuacji krwiaka z dobrym przywróceniem funkcji neurologicznych. Możliwość pojawienia się krwiaka podtwardówkowego należy wziąć pod uwagę u każdego pacjenta, który skarży się na silny, uporczywy ból głowy po znieczuleniu regionalnym, którego nie można złagodzić środkami zachowawczymi. Tylko wczesna diagnoza i odpowiednie leczenie mogą zapobiec śmierci lub nieodwracalnym uszkodzeniom neurologicznym.
1. Wprowadzenie
Znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe stały się obowiązującymi standardami w zabiegach położniczych we Włoszech, zarówno pod względem skuteczności, jak i bezpieczeństwa. Chociaż rzadko, zdarzają się powikłania znieczulenia regionalnego, takie jak krwawienie wewnątrzczaszkowe z powstaniem krwiaka podtwardówkowego. Biorąc pod uwagę potencjalne konsekwencje śmiertelne, należy szybko rozpoznać objawy krwiaka śródczaszkowego i rozpocząć odpowiednie leczenie.
Opisujemy przypadek ostrego krwiaka wewnątrzczaszkowego po znieczuleniu podpajęczynówkowym do cięcia cesarskiego, w którym wystąpiły objawy wczesne zaburzenia neurologiczne doprowadziły do nagłej kraniotomii w celu ewakuacji krwiaka z dobrym przywróceniem funkcji mózgu. Chcemy podkreślić potrzebę dokładnej oceny każdej pacjentki położniczej, która skarży się na silny ból głowy po znieczuleniu regionalnym podczas porodu lub cesarskiego cięcia.
2. Prezentacja przypadku
33-letnia nullipara w 38. tygodniu ciąży została wyznaczona do planowego cięcia cesarskiego w znieczuleniu podpajęczynówkowym z powodu wcześniejszej laparoskopowej miomektomii. W przeszłości historia medyczna była poza tym niczym niezwykłym, bez palenia, spożywania alkoholu i narkotyków. Rutynowe badania krwi, w tym stan krzepnięcia, były prawidłowe. Po uzyskaniu świadomej zgody i po podaniu 1000 ml i.v. bolus roztworu krystaloidu, zabieg wykonano w pozycji siedzącej. Przestrzeń podpajęczynówkowa została osiągnięta na poziomie L3-L4 przy pierwszej próbie, przy użyciu igły 25G Sprotte i 10 mg 0,5% zwykłej bupiwakainy. Pacjenta następnie umieszczono w pozycji na plecach w celu wykonania cesarskiego cięcia. Utratę krwi podczas operacji oszacowano na 200 ml i wlewano kolejne 500 ml krystaloidów. Podczas zabiegu parametry hemodynamiczne były prawidłowe i stabilne. Nie podano leku wazoaktywnego. Zdrowe, normalne dziecko (mężczyzna, 2830 g) urodziło z 9 punktami w skali Apgar po 1 minucie i 10 po 5 minutach.
Przebieg kliniczny we wczesnych godzinach po operacji przebiegał bez powikłań. W pierwszej dobie na oddziale położniczym podano 2000 ml płynów. Wobec braku znanych czynników ryzyka zakrzepicy żył głębokich nie stosowano profilaktyki przeciwzakrzepowej. Następnego ranka pacjent skarżył się na nudności bez wymiotów. Podczas próby wstawania z łóżka, około 30 godzin po zabiegu, pacjent skarżył się na ostry ból pleców zaczynający się od odcinka lędźwiowego i promieniujący w górę wzdłuż kręgosłupa, po którym wystąpił silny potyliczny ból głowy i nagła utrata przytomności. Została przywieziona na OIOM, gdzie wydawała się senna i bradypno. Badanie neurologiczne wykazało anizocoria (po prawej > po lewej). W awaryjnej tomografii czaszkowej (TK) uwidoczniono ostry krwiak podtwardówkowy o grubości 12 mm na wypukłości prawej półkuli, z przesunięciem w linii środkowej o 10 mm, uciskającym układ prawej komory (ryc.1). Chorego przewieziono do Kliniki Neurochirurgii, gdzie w wyniku koronarografii mózgowej wykluczono towarzyszący tętniak lub malformację tętniczo-żylną. Wykonano awaryjną kraniotomię czołową prawą z ewakuacją krwiaka. W pierwszym dniu po operacji, po odstawieniu sedacji, pacjentka otworzyła oczy i na polecenie zaczęła poruszać rękami. W 2. dobie po operacji wykazała jedynie lekkie osłabienie prawych kończyn oraz obrzęk prawej powieki. Rozpoczęto terapię doustnym fenobarbitalem. Dwa miesiące później stan kliniczny pacjenta był dobry. Skarżyła się tylko na utrzymującą się niedoczulicę czaszki, drętwienie w miejscu operacji i ograniczoną możliwość otwierania ust. Nie wykazała żadnego innego deficytu neurologicznego i sześć miesięcy po operacji nadal przyjmowała leki przeciwpadaczkowe.
3.Dyskusja
Bezpieczeństwo znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego jest dobrze udokumentowane, ale czasami z tymi procedurami wiążą się poważne komplikacje. Wśród nich krwiak podtwardówkowy wewnątrzczaszkowy jest najcięższym i potencjalnie śmiertelnym, z odnotowaną częstością 1/500000 zabiegów położniczych. Jednak według innych autorów prawdziwa częstość występowania krwiaka podtwardówkowego jest nieznana i może być większa niż sugerują nieliczne opublikowane opisy przypadków.
Zgodnie z debiutanckimi objawami, odróżnienie krwiaka podtwardówkowego od nakłucia pooponowego może być trudne. ból głowy (PDPH), najczęstsze łagodne powikłanie znieczulenia podpajęczynówkowego, które ustępuje w ciągu kilku dni, jeśli jest leczone lekami przeciwbólowymi i odpoczynkiem w łóżku.
Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) z otworu opony jest prawdopodobnie postulowanym mechanizmem do PDPH, a także do krwiaka podtwardówkowego. Uważa się, że utrata płynu mózgowo-rdzeniowego obniża zarówno ciśnienie wewnątrzrdzeniowe, jak i wewnątrzczaszkowe, powodując ruch ogonowy rdzenia kręgowego i mózgu. Występuje rozciąganie struktur wrażliwych na ból i wewnątrzczaszkowych żył pomostowych podtwardówkowych. Nagły spadek objętości płynu mózgowo-rdzeniowego może również aktywować receptory adenozyny, powodując rozszerzenie naczyń tętniczych i żylnych oraz późniejsze objawy kliniczne PDPH. Jeśli siła naciągu na żyły łączące jest znaczna, może to spowodować pęknięcie w ich najsłabszym punkcie, prowadząc do powstania krwiaka.
Wczesne rozpoznanie krwawienia wewnątrzczaszkowego jest kluczowe dla rozpoczęcia skutecznego leczenia. Brak wczesnej diagnozy krwiaka podtwardówkowego może skutkować śmiertelnymi powikłaniami.
Krwiak podtwardówkowy należy podejrzewać, gdy ból głowy staje się cięższy i uporczywy, nawet w pozycji leżącej, w połączeniu z objawami neurologicznymi, które obejmują wymioty, nieostre widzenie, senność i dezorientacja. Występowanie drgawek, podwójnego widzenia i wysokiego ciśnienia krwi po urodzeniu może być błędnie zinterpretowane jako rzucawka w przypadku braku oceny obrazowej. Należy również wykluczyć inne stany kliniczne: migrenę, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ból głowy wywołany lekami (amfetamina i nifedypina) oraz patologie wewnątrzczaszkowe (zakrzepica żył zatokowych, malformacje tętniczo-żylne itp.).
Ostre leczenie hipotensyjne leki i siarczan magnezu, w przypadku błędnego rozpoznania krwiaka opony twardej, mogą prowadzić do niepowodzenia autoregulacji mózgu. Dlatego u każdego pacjenta wykazującego objawy neurologiczne po znieczuleniu podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać badanie TK, aby wykluczyć krwawienie wewnątrzczaszkowe.
Na podstawie odstępu między znieczuleniem a wystąpieniem objawów, podtwardówkowym krwiaki mogą być ostre i podostre / przewlekłe. Większość zgłoszonych ostrych przypadków rozwija się w ciągu pierwszych 2 dni, a historia przypadku naszego pacjenta była zazwyczaj ostrym zdarzeniem: ciężkim i uporczywym bólem głowy o charakterze pozostawowym, brakiem reakcji na leki przeciwbólowe, z objawami ostrego pogorszenia neurologicznego, co sugeruje nagły wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego. >
Podczas gdy ostre krwawienie szybko staje się objawowe, podostre / przewlekłe krwawienie podtwardówkowe może rozwijać się w ciągu dni lub tygodni, stwarzając problemy diagnostyczne. Podostry krwiak podtwardówkowy może działać jak PDPH i być z nim mylony, powodując początkowy ortostatyczny ból głowy, odpowiadający na leki przeciwbólowe, odpoczynek w łóżku i uzupełnianie płynów. Z czasem objawy te mogą przechodzić przez naprzemienne fazy poprawy i zaostrzeń, tracąc związek z postawą i towarzyszyć im objawy neurologiczne. Według opublikowanych badań, odstęp między nakłuciem opony twardej a rozpoznaniem przewlekłego krwiaka wynosi od 2 do 4 tygodni. Ponieważ przewlekłe krwiaki podtwardówkowe goją się bez następstw, jeśli są leczone w odpowiednim czasie, TK czaszki jest uzasadnione, jeśli podejrzewany PDPH nie reaguje na leczenie zachowawcze, nasilając się lub nawracając po okresie bezbolesnym.
Jeśli chodzi o lokalizację krwawienia , krwiak może obejmować okolice czołowe, ciemieniowe i skroniowe (samodzielnie lub w połączeniu) i chociaż częściej jednostronne, nie jest niczym niezwykłym obserwowanie obustronnego zajęcia wewnątrzczaszkowego.
Ostre krwiaki podtwardówkowe są dobrze rozpoznawane za pomocą tomografii komputerowej czaszki, podczas gdy przewlekłe zmiany wewnątrzczaszkowe wymagają MRI lub angiografii mózgowej jako skutecznych technik neuroobrazowania, ponieważ z czasem krwiak i otaczająca tkanka mózgowa wykazują podobną gęstość radiologiczną.
Leczenie krwiaków podtwardówkowych może być chirurgiczne lub zachowawcze: ostre krwiaki podtwardówkowe często powodują szybkie pogorszenie stanu neurologicznego, co wskazuje na chirurgiczną ewakuację krwiaka przez kraniotomię lub otwory zadziorów w celu zmniejszenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego pewnie i zachowaj funkcje mózgu. Zachowawcze podejście jest zalecane u pacjentów z przewlekłym krwiakiem bez zmian stanu psychicznego ani aktywności napadowej, bez efektu masy wewnątrzczaszkowej i gdy krwiak ma < 1 cm maksymalnej grubości, powodując linię środkową przesunięcie < 5 mm.
Podsumowując, gdy pacjent skarży się na silny, uporczywy ból głowy po znieczuleniu regionalnym nie ustępującym zabiegom zachowawczym, należy wziąć pod uwagę możliwość powstania krwiaka podtwardówkowego. Dokładna obserwacja jest obowiązkowa w celu postawienia wczesnej diagnozy i odpowiedniego leczenia przed śmiercią lub nieodwracalnym uszkodzeniem neurologicznym.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie ma konfliktu zainteresowań w związku z publikacją tego artykułu.
