Resumen
El hematoma subdural intracraneal después de anestesia raquídea es una ocurrencia poco frecuente en la población obstétrica. Sin embargo, es una complicación potencialmente mortal. En la mayoría de los casos, el primer síntoma clínico asociado con la hemorragia subdural intracraneal es la cefalea intensa, pero la evolución clínica puede tener diferentes presentaciones. En este informe describimos el caso de una mujer de 38 años con un hematoma subdural intracraneal agudo poco después de la raquianestesia para cesárea. El reconocimiento temprano de los síntomas del deterioro neurológico llevó a una craneotomía de emergencia para la evacuación del hematoma con buena recuperación de las funciones neurológicas. Se debe considerar la posibilidad de hematoma subdural en cualquier paciente que se queje de dolor de cabeza persistente intenso después de la anestesia regional, que no se alivia con medidas conservadoras. Solo un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado pueden evitar la muerte o un daño neurológico irreversible.
1. Introducción
La anestesia espinal y epidural se han convertido en estándares actuales para los procedimientos obstétricos en Italia, ambos asociados con eficacia y seguridad probadas. Sin embargo, aunque raras, ocurren complicaciones de la anestesia regional, como hemorragia intracraneal con formación de hematoma subdural. Teniendo en cuenta las implicaciones potencialmente fatales, es necesario reconocer rápidamente los signos de advertencia de hematoma intracraneal e iniciar el tratamiento adecuado.
Presentamos un caso de hematoma subdural intracraneal agudo después de anestesia subaracnoidea para cesárea, en el que aparecen síntomas de El deterioro neurológico temprano llevó a una craneotomía de emergencia para la evacuación del hematoma con una buena recuperación de la función cerebral. Nuestro objetivo es enfatizar la necesidad de evaluar cuidadosamente a cualquier paciente obstétrica que se queje de dolor de cabeza severo después de la anestesia regional durante el trabajo de parto o para una cesárea.
2. Presentación del caso
Una nulípara de 33 años, con 38 semanas de embarazo, fue programada para cesárea electiva bajo anestesia espinal debido a una miomectomía laparoscópica previa. Por lo demás, la historia clínica anterior no fue notable, sin fumar, ni consumir alcohol ni drogas. Los análisis de sangre de rutina, incluido el estado de coagulación, fueron normales. Después de obtener el consentimiento informado y después de una administración i.v. bolo de solución cristaloide, el procedimiento se realizó en posición sentada. El espacio subaracnoideo se alcanzó a nivel L3-L4 en el primer intento, utilizando una aguja Sprotte 25G, y se administraron 10 mg de bupivacaína simple al 0,5%. Luego se colocó a la paciente en posición supina para una cesárea. La pérdida de sangre durante la operación se estimó en 200 ml y se infundieron más 500 ml de cristaloides. Los parámetros hemodinámicos fueron normales y estables durante la cirugía. No se administró fármaco vasoactivo. Un bebé sano y normal (varón, 2830 g) nació con puntajes de Apgar de 9 al minuto y 10 a los 5 minutos.
El curso clínico en las primeras horas del posoperatorio transcurrió sin incidentes. Durante el 1er día en la sala de obstetricia se administraron 2000 mL de líquidos. En ausencia de factores de riesgo conocidos de TVP, no se administró profilaxis anticoagulante. A la mañana siguiente, el paciente se quejó de náuseas sin vómitos. Al intentar levantarse de la cama, aproximadamente 30 horas después de la cirugía, el paciente se quejó de un dolor de espalda agudo que comenzaba en la región lumbar y se irradiaba hacia arriba a lo largo de la columna, seguido de un fuerte dolor de cabeza occipital y pérdida repentina del conocimiento. La llevaron a la UCI, donde parecía somnolienta y bradipnoica. El examen neurológico mostró anisocoria (derecha > izquierda). Una tomografía craneal (TC) de urgencia reveló un hematoma subdural agudo, de 12 mm de espesor, en la convexidad del hemisferio derecho, con un desplazamiento de la línea media de 10 mm, comprimiendo el sistema ventricular derecho (Figura 1). El paciente fue trasladado al Servicio de Neurocirugía donde una angiografía cerebral descartó un aneurisma asociado o malformación arteriovenosa. Se realizó craneotomía frontal derecha de urgencia con evacuación del hematoma. Durante el primer día postoperatorio, después de la retirada de la sedación, la paciente abrió los ojos y comenzó a mover las manos a la orden. En el segundo día postoperatorio, mostró solo una leve debilidad de las extremidades derechas e hinchazón en el párpado derecho. Se inició tratamiento con fenobarbital oral. Dos meses después el paciente se encontraba en buen estado clínico. Solo se quejaba de hipoestesia persistente del cráneo, entumecimiento en el sitio de la cirugía y capacidad reducida para abrir la boca. No mostró ningún otro déficit neurológico y seguía tomando medicamentos antiepilépticos seis meses después de la cirugía.
3.Discusión
La seguridad de la anestesia espinal y epidural está bien documentada y, sin embargo, ocasionalmente se relacionan complicaciones graves con estos procedimientos. Entre ellos, el hematoma subdural intracraneal es el más grave y potencialmente mortal, con una incidencia informada de 1/500000 procedimientos obstétricos. Sin embargo, según otros autores, se desconoce la prevalencia real del hematoma subdural y puede ser mayor de lo que sugieren los pocos informes de casos publicados.
Según los síntomas iniciales, puede ser difícil diferenciar un hematoma subdural de una punción postdural. dolor de cabeza (CPPD), la complicación benigna más frecuente de la anestesia espinal que mejora en pocos días si se trata con analgésicos y reposo en cama.
La fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) del agujero dural es el supuesto mecanismo postulado para CPPD y para hematoma subdural. Se cree que la pérdida de LCR reduce las presiones intraespinal e intracraneal, lo que da como resultado un movimiento caudalmente dirigido de la médula espinal y el cerebro. Se produce el estiramiento de las estructuras sensibles al dolor y de las venas puente subdurales intracraneales. La disminución repentina del volumen de LCR también puede activar los receptores de adenosina, produciendo así vasodilatación arterial y venosa y los síntomas clínicos posteriores de CPPD. Si la tracción ejercida sobre las venas puente es sustancial, puede causar una ruptura en su punto más débil, lo que lleva a la formación de un hematoma.
El reconocimiento temprano del sangrado subdural intracraneal es crucial para iniciar un tratamiento eficaz. No hacer un diagnóstico temprano de hematoma subdural puede resultar en complicaciones fatales.
Se debe sospechar un hematoma subdural cuando el dolor de cabeza se vuelve más severo y persistente, incluso en la posición reclinada, en asociación con síntomas neurológicos que incluyen vómitos, visión borrosa, somnolencia y desorientación. La aparición de convulsiones, diplopía e hipertensión arterial después del nacimiento puede interpretarse erróneamente como eclámptica en ausencia de una evaluación por imágenes. También es necesario descartar otras condiciones clínicas: migraña, meningitis, cefalea inducida por fármacos (anfetamina y nifedipina) y patologías intracraneales (trombosis sinusal venosa, malformaciones arteriovenosas, etc.).
Tratamiento agudo con hipotensores los fármacos y el sulfato de magnesio, en caso de hematoma dural mal diagnosticado, pueden provocar un fallo en la autorregulación cerebral. Por lo tanto, en cualquier paciente que presente síntomas neurológicos después de la anestesia espinal o epidural, se debe realizar una tomografía computarizada antes de iniciar el tratamiento, para descartar hemorragia intracraneal.
Basado en el intervalo entre la anestesia y el inicio de los síntomas, subdural los hematomas pueden ser agudos y subagudos / crónicos. La mayoría de los casos agudos notificados se desarrollan dentro de los primeros 2 días y la historia clínica de nuestro paciente fue típicamente un evento agudo: un dolor de cabeza no postural severo y persistente, que no responde a los analgésicos, con síntomas de deterioro neurológico agudo, lo que sugiere un aumento repentino de la presión intracraneal.
Si bien el sangrado agudo se vuelve rápidamente sintomático, el sangrado subdural subagudo / crónico puede desarrollarse durante un período de días o semanas, lo que plantea problemas de diagnóstico. Un hematoma subdural subagudo puede actuar y confundirse con CPPD, causando un dolor de cabeza ortostático inicial, que responde a analgésicos, reposo en cama y reposición de líquidos. Con el tiempo estos síntomas pueden pasar por fases alternas de mejoría y exacerbaciones, perdiendo relación con la postura y acompañadas de signos neurológicos. Según estudios publicados, el intervalo entre la punción dural y el reconocimiento de un hematoma crónico es de 2 a 4 semanas. Dado que los hematomas subdurales crónicos sanan sin secuelas si se tratan a tiempo, una TC craneal está justificada si una sospecha de CPPD no responde a la terapia conservadora, aumenta en severidad o reaparece después de un intervalo sin dolor.
Con respecto a la localización de la hemorragia , el hematoma puede afectar las regiones frontal, parietal y temporal (solo o en combinación) y, aunque con mayor frecuencia unilateral, no es inusual observar una afectación intracraneal bilateral.
Los hematomas subdurales agudos son bien reconocidos mediante una tomografía computarizada craneal, mientras que las lesiones intracraneales crónicas necesitan resonancia magnética o angiografía cerebral como técnicas efectivas de neuroimagen, ya que con el tiempo el hematoma y el tejido cerebral circundante muestran una densidad radiográfica similar.
El tratamiento para los hematomas subdurales puede ser quirúrgico o conservador: agudo Los hematomas subdurales a menudo causan un rápido deterioro neurológico que indica una evacuación quirúrgica del hematoma mediante craneotomía o agujeros de trépano para reducir la presión intracraneal. seguro y preservar la función cerebral. Se ha recomendado un enfoque conservador para los pacientes con hematoma crónico sin cambios en el estado mental ni actividad convulsiva, sin efecto de masa intracraneal y cuando el hematoma tiene < 1 cm de grosor máximo, lo que provoca una línea media Desplazamiento < 5 mm.
En conclusión, cuando un paciente se queja de dolor de cabeza intenso y persistente después de la anestesia regional que no se alivia con medidas conservadoras, se debe considerar la posibilidad de un hematoma subdural. Es obligatorio un seguimiento cuidadoso para llegar a un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado antes de que ocurra la muerte o un daño neurológico irreversible.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no hay conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.
