P. Co to jest ubezpieczenie zdrowotne we własnym zakresie?

A. Grupowy plan ubezpieczenia zdrowotnego z własnym ubezpieczeniem (lub „samofinansujący się” plan, jak się go również nazywa) to taki, w którym pracodawca przejmuje ryzyko finansowe związane z zapewnieniem pracownikom świadczeń zdrowotnych. W praktyce, pracodawcy ubezpieczeni na własny rachunek płacą za każde roszczenie z własnej kieszeni w momencie ich poniesienia, zamiast płacić stałą składkę ubezpieczycielowi, co jest znane jako plan w pełni ubezpieczony. Zwykle pracodawca ubezpieczony na własny rachunek tworzy specjalny fundusz powierniczy, aby przeznaczać pieniądze (składki firm i pracowników) na opłacenie poniesionych roszczeń.

P. Ile osób otrzymuje ubezpieczenie w ramach programów ubezpieczenia zdrowotnego?

A. Według raportu Instytutu Badań Świadczeń Pracowniczych (EBRI) z 2000 r. Około 50 milionów pracowników i osób na ich utrzymaniu otrzymuje świadczenia w ramach grupowych programów ubezpieczenia zdrowotnego, które są objęte własnym ubezpieczeniem, sponsorowanych przez ich pracodawców. Stanowi to 33% ze 150 milionów wszystkich uczestników prywatnych planów zatrudnienia w całym kraju.

Pyt. Dlaczego pracodawcy samodzielnie finansują swoje plany zdrowotne?

A. Istnieje kilka powodów, dla których pracodawcy wybierają opcję samodzielnego ubezpieczenia. Oto najczęstsze powody:

1. Pracodawca może dostosować plan do konkretnych potrzeb swoich pracowników w zakresie opieki zdrowotnej, w przeciwieństwie do kupowania ubezpieczenia „jeden rozmiar dla wszystkich” polisa.
2. Pracodawca zachowuje kontrolę nad rezerwami na ubezpieczenie zdrowotne, umożliwiając maksymalizację dochodu z odsetek – dochodu, który w przeciwnym razie byłby generowany przez ubezpieczyciela poprzez zainwestowanie dolarów składki.
3. pracodawca nie musi płacić z góry za ubezpieczenie, zapewniając w ten sposób lepszy przepływ środków pieniężnych.
4. Pracodawca nie podlega sprzecznym przepisom stanowego ubezpieczenia zdrowotnego / obowiązkom dotyczącym świadczeń, ponieważ plany ubezpieczenia zdrowotnego osób ubezpieczonych są regulowane przez federalne prawa (ERISA).
5. Pracodawca nie podlega podatkom na państwowe ubezpieczenie zdrowotne, które zazwyczaj stanowią 2-3 procent wartości składki w dolarach.
6. Pracodawca jest wolny do zawarcia umowy z dostawcami lub siecią dostawców najlepiej dostosowaną do potrzeb zdrowotnych pracowników.

P. Czy ubezpieczenie własne jest najlepszą opcją dla każdego pracodawcy?

A. Nie. Ponieważ samubezpieczony pracodawca przyjmuje na siebie ryzyko pokrycia kosztów świadczeń zdrowotnych dla swoich pracowników, musi mieć środki finansowe (przepływy pieniężne), aby wywiązać się z tego obowiązku, który może być nieprzewidywalny. Dlatego mali pracodawcy i inni pracodawcy o słabym przepływie środków pieniężnych mogą uznać, że samoubezpieczenie nie jest realną opcją. Należy jednak zauważyć, że istnieją firmy zatrudniające zaledwie 25 pracowników, które utrzymują opłacalne plany zdrowotne z własnym ubezpieczeniem.

Pyt. Czy pracodawcy posiadający ubezpieczenie własne mogą zabezpieczyć się przed nieprzewidzianymi lub katastrofalnymi roszczeniami?

A. Tak. Podczas gdy najwięksi pracodawcy mają wystarczające rezerwy finansowe, aby pokryć praktycznie dowolną kwotę kosztów opieki zdrowotnej, większość pracodawców ubezpieczonych na własny rachunek kupuje tak zwane ubezpieczenie stop-loss, aby zwrócić im odszkodowania za roszczenia powyżej określonego poziomu dolara. Jest to umowa ubezpieczeniowa między przewoźnikiem stop-loss a pracodawcą i nie jest to polisa ubezpieczenia zdrowotnego obejmująca uczestników planu indywidualnego.

P. Kto zajmuje się roszczeniami z tytułu grupowych planów ubezpieczenia zdrowotnego objętych własnym ubezpieczeniem?
A. Pracodawcy posiadający ubezpieczenie własne mogą zarządzać roszczeniami we własnym zakresie lub zlecić tę usługę zewnętrznemu administratorowi (TPA). TPA mogą również pomóc pracodawcom w przygotowaniu grupowych planów zdrowotnych objętych własnym ubezpieczeniem i koordynowaniu ubezpieczenia Stop-Loss, umów z siecią dostawców i usług przeglądu wykorzystania.

Pyt. A co z potrąceniami z wynagrodzenia?

A. Wszelkie płatności dokonywane przez pracowników za ich ochronę są nadal obsługiwane przez dział płac pracodawcy. Jednak zamiast wysyłania ich do firmy ubezpieczeniowej w celu uzyskania składek, składki są zatrzymywane przez pracodawcę do czasu, gdy roszczenia staną się wymagalne i płatne; lub , jeśli zostanie wykorzystany jako rezerwy, zaufaj zwolnionemu z podatku funduszowi powierniczemu kontrolowanemu przez pracodawcę.

P. Jakimi przepisami muszą być zgodne grupowe plany zdrowotne osób ubezpieczonych?

A . Grupowe plany zdrowotne objęte własnym ubezpieczeniem podlegają wszystkim obowiązującym przepisom federalnym, w tym ustawie o zabezpieczeniu dochodów emerytalnych pracowników (ERISA), ustawie o przenośności i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych (HIPAA), ustawie Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA), ustawie o niepełnosprawności Amerykanów ( ADA), Ustawa o dyskryminacji ciążowej, Ustawa o dyskryminacji ze względu na wiek w zatrudnieniu, Ustawa o prawach obywatelskich oraz różne akty uzgadniania budżetu, takie jak ustawa o kapitale podatkowym i odpowiedzialności fiskalnej (TEFRA), ustawa o redukcji deficytu (DEFRA) i ustawa o podatku od naprawy gospodarczej ( ERT A).