Filtry IVC

Co to jest Filtr IVC? Jaki jest jego cel?

Pacjenci z zakrzepem krwi w nogach, określanym jako zakrzepica żył głębokich (DVT), są narażeni na ryzyko oderwania się skrzepu i przemieszczenia się w kierunku płuc. Dostaje się do płuc przez dużą żyłę brzuszną (ryc. 1), zwaną żyłą główną dolną (IVC). Skrzep wędrujący to zator. Gdy dotrze do płuc (po przejściu przez prawe komory serca) i utkwi w płucach, nazywa się to zatorowością płucną (PE). Do IVC można włożyć filtr (Rysunek 1), aby złapać i uwięzić wędrujący skrzep, zapobiegając przedostaniu się go do płuc. Takie filtry były kiedyś nazywane filtrami Greenfield, ale obecnie istnieje wiele różnych filtrów o różnych kształtach, więc bardziej ogólnym i lepszym terminem jest filtr IVC. Filtry mogą być nieusuwalne i dlatego są trwałe, lub można je usunąć, dzięki czemu można je pozostawić tylko na kilka tygodni lub miesięcy.

W jaki sposób umieszcza się filtr IVC?

Filtry są zwykle umieszczane przez radiologa, chirurga naczyniowego lub kardiologa przez żyłę w szyi lub w pachwinie, a następnie umieszczane przez cewnik we właściwym miejscu w IVC (Rysunek 1). Samo umieszczenie jest stosunkowo proste i zajmuje tylko 10 do 15 minut. Razem z przygotowaniami procedura może trwać od 30 do 45 minut; można to zrobić w trybie ambulatoryjnym.

Jakie są potencjalne korzyści i wady?

Potencjalna korzyść z filtra jest jasna: ma on na celu złapać średniej wielkości lub duże skrzepy i zapobiec ich przedostaniu się do płuc. Filtry nie zapobiegają tworzeniu się nowych skrzepów – zakrzepicy żył głębokich nóg lub miednicy, ani skrzepów wewnątrz i wokół filtra. Istnieją potencjalne wady posiadania filtra na miejscu. Najczęstszym powikłaniem związanym z umieszczeniem filtra IVC jest krwiak lub krwawienie w miejscu wprowadzenia cewnika w szyi lub pachwinie. Zwykle nie jest to poważny problem, ponieważ krwiak ustępuje.

Prawdopodobnie najważniejszym potencjalnym problemem jest to, że duży skrzep lub wiele mniejszych skrzepów może zostać uwięzionych w filtrze i utrudnić przepływ krwi z nogi do serca. Może to prowadzić do dalszych zakrzepicy żył głębokich poniżej filtra, czasami obejmujących obie nogi. Ponadto na górnej stronie filtra może utworzyć się skrzep, który nadal może prowadzić do PE. Zatem PE może się zdarzyć pomimo filtra IVC. Mniej powszechne komplikacje obejmują oderwanie się małych kawałków metalowej ramy filtra; pochylenie filtra, zmiana pozycji, a tym samym utrudnianie przepływu krwi w IVC i zwiększanie ryzyka zakrzepicy żył głębokich; filtr poluzowuje się i przemieszcza do serca lub płuc; i filtr powodujący małą dziurę (perforację) w IVC, co prowadzi do wewnętrznego krwawienia.

Kto powinien dostać filtr IVC?

Osoby, które mają nową DVT w dużych żyłach miednicy lub uda i nie są w stanie bezpiecznie zażywać leków rozrzedzających krew z powodu obecnego dużego krwawienia lub wysokiego ryzyka krwawienia, należy założyć filtr IVC. Po kilku dniach lub tygodniach, gdy bezpieczne będzie rozpoczęcie stosowania leków rozrzedzających krew, filtr należy usunąć.

Istnieje wiele sytuacji, w których umieszczenie filtra jest czasami rozważane przez lekarzy. Jednak nie jest jasne, czy naprawdę należy je umieszczać w takich sytuacjach. Ponieważ filtry same w sobie, będąc ciałami obcymi w układzie naczyniowym, zwiększają ryzyko zakrzepicy żył głębokich i mogą prowadzić do powikłań omówionych powyżej, ryzyko umieszczenia filtra w takiej sytuacji może być większe niż potencjalne korzyści:

• Uraz: osoby, które doznały urazu, zwłaszcza jeśli będzie to wymagało unieruchomienia przez dłuższy czas, są bardziej narażone na rozwój zakrzepów krwi. Wielu z tych pacjentów nie może również stosować leków przeciwzakrzepowych w celu zapobiegania zakrzepom z powodu wysokiego ryzyka krwawienia lub konieczności przeprowadzenia operacji. Nie jest jasne, czy pacjenci po urazach powinni otrzymać filtr IVC, jeśli nie mają nowego skrzepu krwi, ale najprawdopodobniej nie.

• Chirurgia ortopedyczna: Osoby poddawane operacjom ortopedycznym (biodro lub wymiany kolana; duże operacje miednicy, nogi lub pleców) mają większe ryzyko zakrzepów krwi. Większość pacjentów po operacji powinna przyjmować leki rozrzedzające krew, aby zapobiec tworzeniu się skrzepów krwi.Nie jest jasne, czy osoby z wysokim ryzykiem zakrzepów krwi powinny mieć dodatkowo filtr IVC, ale najprawdopodobniej nie powinny.

• Ciąża: kobiety w ciąży są narażeni na zwiększone ryzyko powstania zakrzepów krwi w wyniku zwiększonego poziomu estrogenów i nacisku macicy ciężarnej na duże żyły miednicy. Nie jest jasne, czy kobiety w ciąży ze szczególnie dużym ryzykiem zakrzepicy żył głębokich powinny dostać filtr. Ucisk znajdującej się powyżej ciężarnej macicy może potencjalnie uszkodzić filtry. Prawdopodobnie jest niewiele, jeśli w ogóle, sytuacji, w których filtr jest potrzebny i korzystny.

• Operacja otyłości (bariatryczna): osoby poddawane operacji otyłości są narażone na zwiększone ryzyko zakrzepów krwi, ponieważ operacji i samej otyłości. Małe badania pokazują, że umieszczenie filtra IVC przed operacją u osoby, która nie ma skrzepu krwi, nie zmniejsza ryzyka PE po operacji.

• Nawracająca DVT: Chociaż filtry są czasami brane pod uwagę u pacjentów z drugą (nawracającą) DVT pomimo stosowania leków rozrzedzających krew, to znaczy u pacjentów z niewydolnością przeciwzakrzepową, nie ma danych, że filtry w tej sytuacji są korzystne.

• Ciężka choroba płuc lub serca: u pacjentów z ciężką chorobą płuc lub serca nawet mały lub średni PE może być szkodliwy. Jeśli tacy pacjenci mają zakrzepicę żył głębokich (DVT), czasami uważa się, że filtry chronią płuca przed zakrzepami.

• Środki do usuwania skrzepów lub mechaniczne usuwanie DVT (trombektomia): ZŻG czasami leczy się silnym skrzepem. rozpuszczanie leków, zwanych lekami przeciwzakrzepowymi lub lekami fibrynolitycznymi, lub przez wprowadzenie cewnika do skrzepu i odsysanie go, nazywane mechaniczną trombektomią. Ze względu na obawę, że części skrzepu mogą oderwać się podczas zabiegu, czasami tymczasowo zakłada się filtr IVC.

Istniejące wytyczne

Kilka grup medycznych opracowało wytyczne dotyczące najlepszych praktyk dla filtrów IVC. American College of Chest Physicians i the Society of Interventional Radiology zalecają umieszczanie filtrów IVC u osoby ze znaną zakrzepicą żył głębokich miednicy lub uda, która nie może przyjmować leków rozrzedzających krew z powodu krwawienia.1,2 Przedstawiono następujące dodatkowe zalecenia:

• American College of Chest Physicians zaleca, aby ludzie nie otrzymywali filtra IVC, jeśli mogą stosować leki rozrzedzające krew.1

• Towarzystwo Radiologii Interwencyjnej zaleca filtry IVC u pacjentów, którzy mają nowy lub pogarszający się skrzep podczas stosowania leków rozrzedzających krew, podczas gdy American College of Chest Physicians nie zaleca stosowania filtra IVC w tej sytuacji.1,2 The Society of Interventional Radiology zaleca również filtr IVC u osób z dużym PE, u których nadal występują objawy DVT. Ponadto Towarzystwo Radiologii Interwencyjnej zaleca stosowanie filtra IVC u pacjentów z DVT, którzy mają ciężką chorobę serca lub płuc.

• Uznając potencjalne skutki uboczne filtrów IVC, amerykańska organizacja Food and Drug Administration zaleca rozważenie usunięcia filtrów IVC, gdy tylko ochrona przed PE nie jest już potrzebna.3

Czy muszę zostać na antykoagulacji, jeśli mam filtr IVC?

Rozrzedzacze krwi należy ponownie uruchomić po ustąpieniu krwawienia, nawet jeśli został założony filtr IVC. Ważne jest jak najszybsze rozpoczęcie leczenia przeciwzakrzepowego, ponieważ filtr IVC nie zapobiega tworzeniu się nowych zakrzepów krwi. Gdy pacjent bezpiecznie przyjmuje leki rozrzedzające krew, filtr należy usunąć. Czas trwania leczenia lekami rozrzedzającymi krew w pierwszej kolejności zależy od tego, co spowodowało DVT lub PE. Chociaż osoby z filtrem IVC są nieco bardziej narażone na powstawanie skrzepów w przyszłości po odstawieniu leków przeciwzakrzepowych, większość ludzi nie powinna kontynuować przyjmowania leków przeciwzakrzepowych tylko dlatego, że filtr IVC jest na miejscu. Jak długo leczyć rozrzedzeniem krwi to indywidualna decyzja, którą należy omówić z lekarzem.

W jaki sposób usuwa się filtr IVC?

Radiolog lub chirurg naczyniowy może usunąć filtr przez włożenie cewnika do jednej z żył szyjnych, w taki sam sposób, jak podczas zakładania filtra. Cewnik zaczepia się o haczyk w górnej części filtra, który można następnie wyciągnąć. Jest to zazwyczaj procedura ambulatoryjna. Usunięcie filtra jest najskuteczniejsze, jeśli zostanie podjęta w ciągu 3 miesięcy od założenia. Filtr staje się trudniejszy do wyjęcia, im dłużej był włożony, ponieważ jego nóżki (rozpórki) są osadzone w ścianie IVC. Czasami filtrów nie da się usunąć, nawet w ciągu pierwszych kilku miesięcy po ich umieszczeniu. Niektórzy radiolodzy lub chirurdzy naczyniowi czują się komfortowo zdejmując filtr, gdy pacjent ma rozcieńczalnik; inni chcą, aby pacjent odstawił preparat rozrzedzający krew przed usunięciem.

Podsumowanie

Filtry IVC powinny być generalnie zarezerwowane dla pacjentów z nowym, ostrym, świeżym zakrzepem krwi w miednicy lub udzie, którzy nie mogą bezpiecznie używać rozcieńczalnika krwi leki. Filtr należy jak najszybciej wyjąć. To, jak długo należy trzymać kogoś na lekach rozrzedzających krew, jeśli filtr IVC nie zostanie usunięty, zależy od wielu czynników, głównie powodów, dla których powstała DVT lub PE.

Stenty żylne

Co to jest stent żyłowy? Jaki jest jego cel?

Stenty żylne to małe rurki siatkowe (ryc. 2, owalna wypustka), które wprowadza się do dużych żył, gdy się zwężają. Te stenty utrzymują naczynia krwionośne otwarte, dzięki czemu krew może nadal przepływać z nóg do serca. Można je umieścić w dużych żyłach brzucha (np. IVC) lub miednicy.

Zespół May-Thurnera

U ludzi może wystąpić zwężenie żyły z kilku powodów. Jedną z nich jest odmiana anatomiczna zwana zespołem May-Thurnera. W normalnej anatomii tętnica prowadząca do prawej nogi (nazywana prawą tętnicą biodrową wspólną) spoczywa na szczycie żyły wychodzącej z lewej nogi (lewej żyły biodrowej wspólnej). U niektórych osób tętnica wywiera zwiększony nacisk na żyłę, powodując zwężenie żyły (ryc. 2). Ludzie rodzą się z tym wariantem i mają go przez całe życie. Zwężenie może wahać się od łagodnego do ciężkiego. Niektóre badania szacują, że 20% ludzi ma pewien stopień zwężenia. Poważne zwężenie jest mniej powszechne. Żyły mogą również ulegać przewlekłemu zwężeniu w wyniku blizn po poprzednich DVT lub ucisku zewnętrznego (np. Z powodu raka). Znaczne zwężenie może prowadzić do zaburzeń przepływu krwi i może zwiększyć ryzyko wystąpienia ZŻG.

Jakie są objawy zespołu May-Thurnera?

Większość osoby z zespołem May-Thurnera nie mają żadnych objawów i nigdy ich nie rozwiną. Nawet jeśli żyła jest mocno zwężona, omijanie żył (obocznych żył) może otworzyć się i drenować nogę, tak że pacjent może być bez objawów. Jednak u niektórych osób zwężenie może prowadzić do przewlekłego obrzęku nogi lub może przyczynić się do powstania DVT w lewej nodze.

Jak rozpoznaje się zespół May-Thurnera?

Rutynowe badanie ultrasonograficzne dopplerowskie nogi prawdopodobnie nie spowoduje zwężenia, ponieważ zaangażowane żyły znajdują się głęboko w miednicy, czyli obszarze, którego ultrasonografia dopplerowska nie może uwidocznić. Flebogram tomografii komputerowej lub flebogram rezonansu magnetycznego miednicy może wykazać zwężenie żyły. Innym sposobem zobaczenia zwężenia jest wstrzyknięcie barwnika kontrastowego do żyły w nodze, zwanej flebogramem kontrastowym. Czasami dożylne USG wykonuje się za pomocą cewnika USG w żyle. Ma to na celu określenie stopnia zwężenia i zmierzenie ciśnień przed i za zwężonym odcinkiem żyły, aby określić, jak silnie zwężona jest żyła.

Czy May-Thurner się zwiększa Moje ryzyko wystąpienia DVT?

Nie wiadomo, w jakim stopniu zwężenie żył zwiększa ryzyko rozwoju DVT. DVT często można przypisać wielu czynnikom ryzyka, a nie tylko jednemu. Zespół May-Thurnera może przyczyniać się do zakrzepicy żył głębokich. Jednak ważne jest, aby określić inne czynniki ryzyka (poważny zabieg chirurgiczny, poważny uraz, hospitalizacja lub inne unieruchomienie, podróże na duże odległości, pigułka antykoncepcyjna, plaster lub pierścień, ciąża, itp.) I być może ocenić wrodzone lub nabyte zaburzenia krzepnięcia poprzez badanie krwi przed obarczeniem winą za wystąpienie DVT obecność zespołu May-Thurnera.

Jeśli mam May-Thurnera, czy potrzebuję stentu?

• Stenty żylne nie są wskazane u osób, które nie mają objawów i nie miały DVT.

• Osoby z DVT w nodze, u których wykryto mieć znaczący zespół May-Thurnera, można rozważyć założenie stentu. Jednak nie wiadomo, czy założenie stentu zmniejsza ryzyko powstania zakrzepów krwi w przyszłości.

• Stent można rozważyć u pacjenta z zespołem May-Thurnera, u którego miał zakrzepicę żył głębokich i nadal odczuwa silny ból lub obrzęk nóg po kilku miesiącach leczenia rozrzedzeniem krwi. Badania wykazały, że objawy nóg mogą ulec poprawie po umieszczeniu stentu.

Jak umieszcza się stent? Czy pozostaje otwarty?

Stent jest zakładany za pomocą cewnika przez duże żyły w nodze za kolanem lub w pachwinie, z umieszczeniem stentu w obszarze zwężenia.Większość stentów jest opatentowana przez 1 do 2 lat po założeniu.4 Niestety, niektóre stenty zwężają się w ciągu 3 do 5 lat. Kiedy stenty ulegają zwężeniu, może zwiększyć się obrzęk nóg. Radiolog, chirurg naczyniowy lub kardiolog interwencyjny może wprowadzić cewnik przez żyłę w nodze i otworzyć stent, używając balonu do ponownego napełnienia stentu lub umieszczając nowy stent. Zwykle się to udaje.

Jak monitorujesz, czy stent jest nadal opatentowany?

Jeśli masz stent i występuje większy obrzęk nóg, ból nóg lub nową DVT, wówczas radiolog, chirurg lub kardiolog powinien ocenić, czy twój stent jest drożny, wstrzykując kontrastowy barwnik do żył nogi. Nie wiadomo, czy osoby ze stentami, które dobrze sobie radzą i nie mają nowych objawów, wymagają regularnego rutynowego monitorowania za pomocą obrazów (takich jak wenogram tomografii komputerowej).

Zrób Jeśli mam stent, muszę stosować leki rozrzedzające krew?

Po założeniu stentu prawdopodobnie będziesz na lekach rozrzedzających krew przez co najmniej 3 miesiące, aby leczyć ostrą DVT. Decyzja o tym, jak długo należy leczyć preparatem rozrzedzającym krew, zależy od okoliczności powstania zakrzepu, ryzyka krwawienia oraz tolerancji leku rozrzedzającego krew. Jeśli rozrzedzacz krwi zostanie zatrzymany, nie wiemy, czy należy rozpocząć leczenie przeciwpłytkowe (np. Aspiryna lub klopidogrel), ponieważ nie wiadomo, czy leki przeciwpłytkowe są korzystne w utrzymywaniu otwartych stentów żylnych.

Istniejące wytyczne

Wiele problemów związanych z zarządzaniem klinicznym stentów żylnych jest nieznanych, ponieważ nie badano zbyt wielu stentów w badaniach klinicznych. W związku z tym istnieją bardzo ograniczone wytyczne dotyczące stentów żylnych. Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej i American Venous Forum zalecają stosowanie stentów do dużych żył w miednicy, ale nie w udach lub w okolicy za kolanem, jeśli po usunięciu skrzepu krwi stwierdza się zwężenie. 5 Nie wiadomo jednak, czy Stenty są naprawdę korzystne i zmniejszają ryzyko nawracających zakrzepów w tej sytuacji.

Podsumowanie

Stenty żylne mogą skutecznie zmniejszać objawy kończyn dolnych po DVT nogi takie jak przewlekły obrzęk i ból nóg spowodowany zwężeniem żyły miednicy. Nie wiemy, czy stenty zapobiegną tworzeniu się zakrzepów krwi w przyszłości, ani jak długo pacjent po założeniu stentu będzie musiał stosować leki rozrzedzające krew lub przeciwpłytkowe. Stenty są ciałami obcymi i nie są pozbawione ryzyka. Z czasem mogą zatykać i prowadzić do konieczności wykonywania powtarzalnych procedur radiologicznych (angioplastii) w celu ich ponownego otwarcia. Dlatego należy je umieszczać dopiero po dokładnym rozważeniu ryzyka i korzyści.

Podziękowania

Dziękujemy Joe Chovanowi, ilustratorowi medycznemu, Cincinnati, OH , do tworzenia danych liczbowych do tego artykułu.

Przypisy