IVCフィルター

とはIVCフィルター？その目的は何ですか？

深部静脈血栓症（DVT）と呼ばれる血栓が脚にある患者は、血栓が壊れて肺に向かって移動するリスクがあります。下大静脈（IVC）と呼ばれる腹部の大静脈（図1）を介して肺に到達します。移動する血餅は塞栓と呼ばれます。肺に到達し（心臓の右室を通過した後）、肺に留まると、肺塞栓症（PE）と呼ばれます。フィルターをIVCに挿入して（図1）、移動する血餅を捕らえてトラップし、肺に到達するのを防ぐことができます。このようなフィルターは、以前はグリーンフィールドフィルターと呼ばれていましたが、現在ではさまざまな形状のフィルターが存在するため、より一般的で適切な用語はIVCフィルターです。フィルタは、取り外しできないため永続的である場合もあれば、取り外し可能であるため数週間または数か月しか放置できない場合もあります。

IVCフィルターはどのように配置されますか？

フィルターは通常、放射線科医、血管外科医、または心臓専門医によって首または鼠径部の静脈から配置され、カテーテルを介してIVCの正しい位置に配置されます（図1）。配置自体は比較的簡単で、10〜15分しかかかりません。準備と一緒に、手順は30〜45分かかる場合があります。外来治療として行うことができます。

潜在的なメリットとデメリットは何ですか？

フィルターの潜在的なメリットは明らかです。中程度の大きさまたは大きな血餅を捕まえて、それらが肺に移動するのを防ぎます。フィルターは、新しい血餅（脚または骨盤のDVT、またはフィルター内およびフィルター周辺の血餅）の形成を妨げません。フィルタを設置することには潜在的な欠点があります。 IVCフィルターを配置することによる最も一般的な合併症は、首または鼠径部のカテーテル挿入部位での血腫または出血です。血腫が解消するため、これは通常、大きな問題ではありません。

おそらく最も重要な潜在的な問題は、大きな血餅または複数の小さな血餅がフィルターに閉じ込められ、血液がフィルターから移動しにくくなることです。心臓への足。これにより、フィルターの下にさらにDVTが発生する可能性があり、場合によっては両方の脚が関与します。さらに、フィルターの上側に血餅が形成され、それでもPEにつながる可能性があります。したがって、PEはIVCフィルターにもかかわらず発生する可能性があります。あまり一般的ではない合併症には、フィルターの金属フレームの小片が壊れることが含まれます。フィルターが傾いたり、位置が変わったりして、IVCの血流が妨げられ、DVTのリスクが高まります。フィルターが緩み、心臓または肺に移動します。フィルターがIVCに小さな穴（ミシン目）を引き起こし、内出血を引き起こします。

IVCフィルターを入手する必要があるのは誰ですか？

骨盤または大腿部の大静脈に新しいDVTがあり、現在の大出血または出血のリスクが高いために抗凝血剤を安全に摂取できない場合は、IVCフィルターを挿入する必要があります。抗凝血剤を安全に開始できるようになったら、数日または数週間後にフィルターを取り外す必要があります。

医師がフィルターの配置を検討する場合がいくつかあります。ただし、これらの状況に実際に配置する必要があるかどうかは明確ではありません。フィルター自体が血管系の異物であるため、DVTのリスクが高まり、上記の合併症を引き起こす可能性があるため、これらの状況にフィルターを配置するリスクは、潜在的な利点よりも高くなる可能性があります。

• トラウマ：トラウマを抱えている人は、特に長期間動かないようにする必要がある場合、血栓を発症するリスクが高くなります。これらの患者の多くは、出血のリスクが高いか、手術が必要なため、抗凝血剤を使用して血栓を防ぐこともできません。外傷患者が新しい血栓を持っていない場合にIVCフィルターを取得する必要があるかどうかは不明ですが、おそらくそうではありません。

• 整形外科手術：整形外科手術を受けている人（股関節または膝関節置換術;主要な骨盤、脚、または背中の手術）は血栓のリスクが高くなります。ほとんどの患者は、血栓の形成を防ぐために、手術後に抗凝血剤を服用する必要があります。血栓のリスクが高い人が抗凝血剤の使用に加えてIVCフィルターを使用する必要があるかどうかは不明ですが、おそらく使用しないでください。

• 妊娠：妊娠中の患者エストロゲンレベルの上昇と妊娠中の子宮の骨盤の大静脈への圧力の結果として、血栓のリスクが高まります。 DVTのリスクが特に高い妊婦がフィルターを取得すべきかどうかは明らかではありません。上にある妊娠中の子宮の圧力は、フィルターを損傷する可能性があります。フィルターが必要で有益な状況は、あったとしてもごくわずかです。

• 肥満（減量）手術：肥満手術を受ける人は、血栓のリスクが高くなります。手術と肥満自体の。小規模な研究によると、血栓のない人に手術前にIVCフィルターを配置しても、手術後のPEのリスクは低下しません。

• 再発性DVT：フィルターはありますが抗凝血剤を服用しているにもかかわらず2回目の（再発性）DVTを患っている患者、つまり抗凝固障害のある患者で考慮されることがあります。この状況でのフィルターが有益であるというデータはありません。

• 重度の肺または心臓病：重度の肺または心臓病の患者では、中小規模のPEでさえ有害である可能性があります。そのような患者がDVTを患っている場合、血栓から肺を保護するためにフィルターが考慮されることがあります。

• 血栓バスターまたは機械的DVT除去（血栓摘出術）：DVTは強力な血栓で治療されることがあります-血栓バスターまたは線維素溶解薬と呼ばれる薬物を溶解するか、またはカテーテルを血栓に入れて吸引することにより、機械的血栓摘出術と呼ばれます。処置中に血餅の一部が緩む可能性があるため、IVCフィルターが一時的に配置されることがあります。

既存のガイドライン

いくつかの医療グループが、IVCフィルターのベストプラクティスガイドラインを作成しました。 American College of ChestPhysiciansとSocietyof Interventional Radiologyは、出血のために抗凝血剤を使用できない、骨盤または大腿部のDVTがわかっている人にIVCフィルターを配置することを推奨しています1,2。

• American College of Chest Physiciansは、抗凝血薬を使用できる場合はIVCフィルターを使用しないことを推奨しています。1

• Society of Interventional Radiologyは、抗凝血剤を服用しているときに血餅が新しくなったり悪化したりする患者にIVCフィルターを推奨していますが、American College of ChestPhysiciansはこの状況ではIVCフィルターを推奨していません。1,2SocietyofInterventionalRadiologyまた、まだDVTの証拠がある大規模なPEの人にはIVCフィルターをお勧めします。さらに、Society of Interventional Radiologyは、重度の心臓または肺疾患を患うDVT患者にIVCフィルターを推奨しています。

• IVCフィルターの潜在的な副作用を認識し、US Food薬物管理は、PEからの保護が不要になったらすぐにIVCフィルターの除去を検討することを推奨しています。3

滞在する必要がありますかIVCフィルターを使用している場合の抗凝固療法について

IVCフィルターを配置した場合でも、出血が解消したら、抗凝血剤を再起動する必要があります。 IVCフィルターは新しい血栓の形成を妨げないため、できるだけ早く抗凝固療法を開始することが重要です。患者が抗凝血剤を安全に服用したら、フィルターを取り外す必要があります。抗凝血剤による治療期間は、そもそもDVTまたはPEの原因によって異なります。 IVCフィルターを使用している人は、抗凝血剤を止めた後、将来的に血栓のリスクがわずかに高くなりますが、IVCフィルターが設置されているという理由だけで、ほとんどの人は抗凝固療法を継続しないでください。抗凝血剤で治療する期間は、医師と話し合う必要がある個別の決定です。

IVCフィルターはどのように取り外されますか？

放射線科医または、血管外科医は、フィルターを配置したときと同じように、カテーテルを首の静脈の1つに挿入することによってフィルターを取り外すことができます。カテーテルはフィルター上部のフックに引っ掛かり、フィルターを引き抜くことができます。これは通常、外来の手順です。フィルタの取り外しは、配置から3か月以内に試みた場合に最も成功します。フィルターの足（支柱）がIVCの壁に埋め込まれるため、フィルターを長く使用すると、フィルターを取り外すのが難しくなります。フィルタを配置してから最初の数か月以内であっても、フィルタを削除できない場合があります。一部の放射線科医や血管外科医は、患者が抗凝血剤を服用しているときにフィルターを取り外しても快適だと感じています。他の人は、患者が除去する前に抗凝血剤を中止することを望んでいます。

概要

IVCフィルターは通常、骨盤または大腿部に新しい急性の新鮮な血栓があり、抗凝血剤を安全に使用できない患者のために予約する必要があります。薬。フィルターはできるだけ早く取り外す必要があります。 IVCフィルターが取り外されていない場合に誰かを抗凝血剤で維持する期間は、多くの要因、主にDVTまたはPEが最初に形成された理由によって異なります。

静脈ステント

静脈ステントとは何ですか？その目的は何ですか？

静脈ステントは、細くなったときに大きな静脈に挿入される小さなメッシュチューブ（図2、楕円形の挿入図）です。これらのステントは血管を開いたままにして、血液が脚から心臓に移動し続けることができるようにします。それらは腹部（すなわち、IVC）または骨盤の大静脈に配置することができます。

May-Thurner Syndrome

人々は、いくつかの理由で静脈が狭くなる可能性があります。それらの1つは、メイサーナー症候群と呼ばれる解剖学的変化です。通常の解剖学的構造では、右脚につながる動脈（右総腸骨動脈と呼ばれます）は、左脚から来る静脈（左総腸骨静脈）の上にあります。一部の人々では、動脈が静脈に圧力をかけ、静脈を狭くします（図2）。人々はこの変種を持って生まれ、生涯を通じてそれを持っています。狭窄は軽度から重度の範囲です。一部の研究では、20％の人がある程度の狭窄を持っていると推定しています。重度の狭窄はあまり一般的ではありません。静脈はまた、以前のDVTまたは外部圧迫（例えば、癌）による瘢痕の結果として慢性的に狭くなる可能性があります。大幅な狭窄は血流障害を引き起こし、DVTを発症する可能性を高める可能性があります。

メイターナー症候群の症状は何ですか？

ほとんどMay-Thurner症候群の人には症状がなく、発症することはありません。静脈がひどく狭くなったとしても、バイパス静脈（側副血行路）が開いて脚を排出し、患者に症状が出ないようにすることができます。ただし、一部の人では、狭窄が慢性的な下肢の腫れにつながるか、左脚のDVTの形成に寄与する可能性があります。

メイターナー症候群はどのように診断されますか？

通常の脚のドップラー超音波検査では、ドップラー超音波では視覚化できない領域である骨盤の深部に静脈が深く存在するため、狭窄が見られない可能性があります。骨盤のコンピューター断層撮影静脈造影または磁気共鳴静脈造影は、静脈の狭窄を示すことができます。狭窄を確認する別の方法は、造影剤を脚の静脈に注入することです。これは造影剤静脈造影と呼ばれます。時々、静脈内超音波は静脈内の超音波カテーテルで行われます。これは、狭窄の程度を判断し、静脈の狭窄した部分の前後の圧力を測定して、静脈がどれほどひどく狭窄しているかを判断するためのものです。

May-Thurnerは増加しますか？ DVTのリスクは？

静脈狭窄がDVTを発症するリスクをどの程度高めるかは不明です。 DVTは、1つだけでなく、複数のリスク要因に起因することがよくあります。 May-Thurner症候群はDVTに寄与する可能性があります。ただし、他のリスク要因（大手術、大外傷、入院またはその他の不動、長距離旅行、出生管理ピル、パッチまたはリング、妊娠など）を決定し、おそらく先天性または後天性凝固障害を評価することが重要です。 May-Thurner症候群の存在をDVTの発生のせいにする前の血液検査。

May-Thurnerがある場合、ステントは必要ですか？

• 静脈ステントは、症状がなく、DVTがない人には適応されません。

• 脚にDVTが見つかった人重大なメイサーナー症候群を有することは、ステントとして考慮され得る。ただし、ステントを留置することで将来血栓が発生するリスクが低下するかどうかは不明です。

• メイ・サーナー症候群の患者では、ステントを検討することができます。 DVTがあり、抗凝血剤治療を数か月行った後も、まだかなりの脚の痛みや腫れがあります。研究によると、ステント留置後に脚の症状が改善する可能性があります。

ステントの留置方法は？開いたままですか？

カテーテルを使用して、膝の後ろの脚または鼠径部の大静脈を介してステントを留置し、狭窄領域にステントを留置します。ほとんどのステントは、挿入後最初の1〜2年間は特許を取得しています4。残念ながら、3〜5年以内に狭窄するステントもあります。ステントが狭くなると、脚のむくみが増えることがあります。放射線科医、血管外科医、または介入心臓専門医は、カテーテルを脚の静脈に通し、バルーンを使用してステントを再膨張させるか、新しいステントを配置することにより、ステントを開くことができます。これは通常成功します。

ステントがまだ開存しているかどうかをどのように監視しますか？

ステントを使用していて、脚の腫れや脚の痛みが増す場合、または新しいDVTの場合、放射線科医、外科医、または心臓専門医は、脚の静脈に造影剤を注入して、ステントが開存しているかどうかを評価する必要があります。うまく機能していて新しい症状がないステントを使用している人が、画像（コンピューター断層撮影静脈造影など）による定期的なフォローアップモニタリングが必要かどうかは不明です。

Doステントを持っている場合は抗凝血剤を使い続ける必要がありますか？

ステントを留置したら、急性DVTを治療するために少なくとも3か月間抗凝血薬を使い続けるでしょう。抗凝血剤で治療する期間の決定は、血栓の状況、出血のリスク、および抗凝血剤にどれだけ耐えられるかに基づいています。抗凝血剤が中止された場合、抗血小板薬が静脈ステントを開いたままにするのに有益かどうかわからないため、抗血小板薬（アスピリンやクロピドグレルなど）を開始すべきかどうかはわかりません。

既存のガイドライン

ステントは臨床試験であまり研究されていないため、静脈ステントに関する多くの臨床管理の問題は不明です。したがって、静脈ステントに関連するガイドラインは非常に限られています。血管外科学会とアメリカ静脈フォーラムは、血栓を除去した後に狭窄が見つかった場合、骨盤の大静脈にステントを推奨していますが、膝の後ろの大腿部には推奨していません5。ステントは非常に有益であり、この状況で再発する血栓のリスクを軽減します。

まとめ

静脈ステントは、脚のDVT後の脚の症状を軽減するのに成功します。骨盤静脈の狭窄による慢性的な腫れや下肢の痛みなど。ステントが将来の血栓の形成を防ぐかどうか、またはステント留置後に患者が抗凝血剤または抗血小板薬を服用する必要がある期間はわかりません。ステントは異物であり、リスクがないわけではありません。それらは時間の経過とともに閉塞し、それらを再び開くために繰り返しの放射線処置（血管形成術）の必要性につながる可能性があります。したがって、リスクとベネフィットを慎重に検討した後にのみ配置する必要があります。

謝辞

ノースカロライナ州シンシナティの医療イラストレーターであるJoeChovanに感謝します。 、この記事の図を作成するため。

脚注