Omówienie

Ciężki złożony niedobór odporności (SCID, wymawiane jako „poślizg”) jest poważną chorobą pierwotnego niedoboru odporności (PI), w której występuje połączony brak limfocytów T i limfocytów B. SCID jest śmiertelny bez przeszczepu komórek macierzystych lub korygującej terapii genowej. Istnieje co najmniej 13 różnych defektów genetycznych, które mogą powodować SCID. Te defekty prowadzą do skrajnej podatności na bardzo poważne infekcje. Ten stan jest ogólnie uważany za być jedną z najpoważniejszych form PI. Na szczęście istnieją skuteczne metody leczenia, takie jak przeszczep hematopoetycznych komórek macierzystych (przeszczep szpiku kostnego), które mogą leczyć tę chorobę, a przyszłość obiecuje terapię genową dla niektórych typów.

Definicja

SCID jest rzadkim i śmiertelnym zespołem o różnych przyczynach genetycznych, w którym występuje połączony brak funkcji limfocytów T i limfocytów B, aw wielu przypadkach także limfocytów NK. funkcja ocyte. Te wady prowadzą do skrajnej podatności na poważne infekcje. Obecnie istnieje co najmniej trzynaście różnych genów, które zmutowane (zmienione) powodują SCID. Chociaż różnią się one pod względem typu genetycznego powodującego niedobór odporności, niektórych wyników badań laboratoryjnych i wzoru dziedziczenia, wszystkie te niemowlęta mają brak komórek T i poważne niedobory funkcji limfocytów T i B. Niedawno opisano nieszczelny lub nietypowy (hipomorficzny) SCID. U tych pacjentów jest mała liczba limfocytów T o zmniejszonej, ale nieobecnej funkcji. Chociaż tych pacjentów można zdiagnozować w okresie niemowlęcym, zwłaszcza jeśli dostępne są badania przesiewowe noworodków SCID, wielu z nich jest diagnozowanych w późniejszym życiu.

Niedobór wspólnego łańcucha gamma receptora limfocytów T

Najczęstsza postać SCID, dotykająca prawie 30% wszystkich przypadków, jest spowodowana mutacją w genie na chromosomie X, który koduje składnik (lub łańcuch) zwany IL2RG, wspólny dla receptora czynnika wzrostu komórek T i innych receptorów czynnika wzrostu. Ten składnik nazywany jest wspólnym łańcuchem gamma (γc). Zmiany w tym genie skutkują bardzo małą liczbą limfocytów T i limfocytów NK, ale liczba limfocytów B jest prawidłowa lub wysoka (tzw. Fenotyp T-, B +, NK-). Pomimo obecności limfocytów B , nie ma funkcji limfocytów B, ponieważ komórki B mają nieprawidłowe receptory czynników wzrostu na swoich powierzchniach. (Patrz rozdział „Układ odpornościowy i pierwotne choroby niedoboru odporności”). Niedobór ten jest dziedziczony jako recesywna cecha sprzężona z chromosomem X. (Zobacz rozdział Dziedziczenie). Tylko mężczyźni mają ten typ SCID, ale kobiety mogą być nosicielami genu i mieć 1 na 2 (50%) szansę na przekazanie go każdemu synowi, jak również 1 na 2 szansę na przekazanie nosiciela powiedzieć każdej córce.

Niedobór genów aktywujących rekombinazę 1 i 2

Wraz z pojawieniem się badań przesiewowych noworodków, poprawiono dostęp do testów genetycznych i rozpoznanie nieszczelnego SCID jako jednostki klinicznej, wzrosła diagnostyka SCID spowodowana autosomalnymi recesywnymi mutacjami w genach aktywujących rekombinazę 1 i 2 (RAG1 i RAG2). RAG1 i RAG2 są enzymami krytycznymi dla rozwoju limfocytów T i B, ale nie komórek NK. Niemowlęta z tym typem SCID będą prezentować niskie lub nieobecne komórki T i B, ale zazwyczaj mają normalne lub wysokie komórki NK. Mutacje RAG1 i RAG2 są widoczne u 40% osób z nieszczelnym SCID i około 19% osób z SCID ogółem. Może to dotyczyć zarówno chłopców, jak i dziewcząt.

Niedobór deaminazy adenozyny

Inny powszechny typ SCID jest spowodowany mutacjami w genie kodującym enzym zwany deaminazą adenozyny (ADA). ADA jest niezbędna dla funkcji metabolicznej różnych komórek ciała, ale szczególnie komórek T. Brak tego enzymu prowadzi do nagromadzenia toksycznych produktów ubocznych metabolizmu w limfocytach , które powodują śmierć komórek. Niedobór ADA jest drugą najczęstszą przyczyną SCID i stanowi około 15% przypadków. Niemowlęta z tym typem SCID mogą mieć najniższą całkowitą liczbę limfocytów ze wszystkich, ponieważ liczba limfocytów T, B i NK jest bardzo niska. Ta forma SCID jest dziedziczona jako cecha autosomalna recesywna . (Zobacz rozdział Dziedziczenie). Może to dotyczyć zarówno chłopców, jak i dziewcząt.

Niedobór łańcucha alfa receptora IL-7

Inną formą SCID są mutacje w genie na chromosomie 5, który koduje inny składnik receptora czynnika wzrostu, łańcuch alfa receptora IL-7 (IL-7Rα). Niemowlęta z tym typem SCID mają komórki B i NK, ale nie mają komórek T. Jednak limfocyty B nie działają z powodu braku limfocytów T. Limfocyty B i komórki NK są z natury normalne, jednak po odtworzeniu limfocytów T poprzez przeszczep, funkcjonowanie wszystkich linii komórkowych jest normalne. Niedobór IL-7Rα stanowi mniej niż 10% przypadków SCID. Jest dziedziczona jako cecha autosomalna recesywna .(Zobacz rozdział Dziedziczenie). Dotyczy to zarówno chłopców, jak i dziewcząt.

Niedobór Janus Kinase 3

Inny typ SCID jest spowodowany mutacją w genie na chromosomie 19, który koduje enzym znaleziony w limfocytach zwany kinazą Janus 3 (Jak3). Enzym ten jest niezbędny do funkcjonowania wspomnianego wyżej wspólnego łańcucha gamma (γc). Niemowlęta z tym typem wyglądają bardzo podobnie do tych z SCID sprzężonym z chromosomem X, więc są to T-, B +, NK-. Jednakże, ponieważ ta forma SCID jest dziedziczona jako cecha autosomalna recesywna , może to dotyczyć zarówno chłopców, jak i dziewcząt. (Zobacz rozdział Dziedziczenie). Niedobór Jak3 jest przyczyną mniej niż 10% przypadków SCID.

Niedobory łańcuchów CD3

Trzy inne formy SCID są spowodowane mutacjami w genach, które kodują trzy pojedyncze łańcuchy białkowe, które tworzą inny składnik kompleksu receptora komórek T, CD3. Te mutacje genów wywołujące SCID prowadzą do niedoborów łańcuchów CD3Aσ, ε lub ζ (CD3 delta, epsilon lub zeta). Niedobory te są również dziedziczone jako cechy autosomalne recesywne i stanowią mniej niż 5% osób z SCID. Może to dotyczyć zarówno chłopców, jak i dziewcząt.

Niedobór Artemidy i innych wrażliwych na promieniowanie postaci SCID

Istnieje grupa innych dziedziczonych autosomalnie recesywnie SCID związanych z brakiem T i Limfocyty B, ale obecność komórek NK oraz wrażliwość na promieniowanie jonizujące. Wynika to z mutacji genów niezbędnych do naprawy DNA, w tym DCLRE1C (kodującego białko ARTEMIS), PRKEDC, NHEJ1 i LIG4. Oprócz wrażliwości na promieniowanie radiowe i braku limfocytów T i B, osoby z PRKEDC, NHEJ1 i LIG4 często wykazują małogłowie, gdy mózg nie rozwija się prawidłowo, co skutkuje mniejszą niż normalnie głową. Postaci SCID wrażliwe na promieniowanie stanowią mniej niż 5% tych z SCID, ale wymagają szczególnej uwagi przy doborze środków kondycjonujących, aby zminimalizować ryzyko późnych skutków.

Inne przyczyny SCID

Istnieje kilka innych defektów genetycznych związanych z autosomalnym recesywnym dziedziczeniem SCID, w tym mutacje w genach kodujących CD45, Coronin 1A i LAT. W niedawnym badaniu u około 6–10% osób z SCID nie było możliwego do zidentyfikowania defektu genetycznego, który wyjaśniałby ich cechy kliniczne i laboratoryjne.

Prezentacja kliniczna

Prezentacja SCID zmienia się szybko w Stanach Zjednoczonych ze względu na wprowadzenie ogólnokrajowych badań przesiewowych noworodków pod kątem SCID, wykorzystujących wykrywanie okręgów wycinania receptorów limfocytów T (TREC) w celu identyfikacji zagrożonych niemowląt przed wystąpieniem infekcji. Pozwala to na wcześniejszą interwencję i poprawę przeżycia. Niemowlęta z SCID nie mają zewnętrznych fizycznych cech odróżniających je od normalnych noworodków i zwykle są klinicznie zdrowe aż do wystąpienia infekcji. W przypadku osób niewykrytych w badaniach przesiewowych noworodków, nadmierna liczba infekcji jest najczęstszym objawem niemowląt z typowym SCID. Infekcje te zwykle nie są tego samego rodzaju, co normalne dzieci, takie jak częste przeziębienia. Infekcje niemowlęcia SCID mogą być znacznie poważniejsze, a nawet zagrażać życiu i mogą obejmować zapalenie płuc, ciężkie wirusowe infekcje dróg oddechowych, zapalenie opon mózgowych i / lub infekcje krwi. Powszechne stosowanie antybiotyków, nawet w przypadku minimalnych infekcji, zmieniło schemat prezentacji SCID, więc lekarz widzący niemowlę musi mieć wysoki wskaźnik podejrzenia, aby wykryć ten stan.

Niemowlęta z SCID są podatne na rutynowe infekcje u zdrowych dzieci, ale są również narażone na zwiększone ryzyko infekcji wywołanych przez organizmy lub żywe szczepionki, które zwykle nie są szkodliwe dla dzieci z normalną odpornością. Do najgroźniejszych należy organizm zwany Pneumocystis jiroveci, który może wywołać szybko śmiertelne zapalenie płuc (PJP), jeśli nie zostanie szybko zdiagnozowany i leczony. Innym bardzo niebezpiecznym organizmem jest wirus ospy wietrznej (ospa wietrzna). Chociaż ospa wietrzna jest irytująca i powoduje duży dyskomfort u zdrowych dzieci, zwykle ogranicza się do skóry i błon śluzowych i ustępuje w ciągu kilku dni. U niemowlęcia z SCID ospa wietrzna może być śmiertelna, ponieważ nie ustępuje, a następnie może zarazić płuca, wątrobę i mózg. Wirus cytomegalii (CMV), który prawie wszyscy przenoszone w naszych gruczołach ślinowych, mogą powodować śmiertelne zapalenie płuc u niemowląt z SCID. Inne niebezpieczne wirusy dla niemowląt z SCID to wirus opryszczki (Herpes simplex), adenowirus, syncytialny wirus oddechowy, rinowirus, paragrypa 3, wirus Epsteina-Barra (EBV lub wirus mononukleozy zakaźnej), wirusy polio, wirus odry (rubeola) i rotawirus.

Ponieważ szczepionki, które otrzymują niemowlęta przeciwko ospie wietrznej, odrze i rotawirusowi, są żywymi szczepionkami wirusowymi, niemowlęta z SCID mogą zarazić się tymi wirusami poprzez te szczepienia.Jeśli badanie przesiewowe noworodka w kierunku SCID jest nieprawidłowe lub wiadomo, że ktoś z rodziny miał SCID w przeszłości lub obecnie ma SCID, szczepionek tych nie należy podawać noworodkom urodzonym w rodzinie, dopóki SCID nie zostanie wykluczony u tych dzieci. dzidziusie. Jest to szczególnie problem w przypadku szczepionki przeciwko rotawirusowi, którą rutynowo podaje się niemowlętom w wieku od 6 do 8 tygodni, a dziecko z SCID mogło do tego czasu nie mieć żadnych infekcji, więc nie zostanie zdiagnozowane z wyjątkiem badań przesiewowych noworodków.

Infekcje grzybicze (drożdżakowe) mogą być bardzo trudne do leczenia. Na przykład infekcje jamy ustnej wywołane przez Candida (pleśniawki) są powszechne u większości niemowląt, ale zwykle ustępują samoistnie lub po podaniu leków doustnych. W przeciwieństwie do tego, u dziecka z SCID grzybica jamy ustnej może ulec poprawie, ale albo nie ustępuje całkowicie, albo powtarza się po zaprzestaniu przyjmowania leku. Może to również obejmować obszar pieluchy. Sporadycznie u niemowląt z SCID może rozwinąć się zapalenie płuc wywołane przez Candida, ropnie, infekcje przełyku, a nawet zapalenie opon mózgowych.

Utrzymująca się biegunka powodująca niepowodzenie w rozwoju jest częstym problemem u dzieci z SCID. Może to prowadzić do poważnej utraty wagi i niedożywienia. Biegunkę mogą wywoływać te same bakterie, wirusy lub pasożyty, które atakują normalne dzieci. Jednak w przypadku SCID bardzo trudno jest się ich pozbyć, gdy już się zadomowili.

Skóra dzieci z SCID może być zaangażowana. Skóra może być chronicznie zakażona tym samym grzybem (candida), który infekuje usta i wywołuje pleśniawki. Niemowlęta z SCID mogą również mieć wysypkę, która jest błędnie diagnozowana jako wyprysk, ale w rzeczywistości jest ona spowodowana reakcją komórek T matki (które dostały się do krążenia dziecka SCID przed urodzeniem) na tkanki dziecka. reakcja jest nazywana chorobą przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD) z powodu przeszczepu matki.

U osób z nieszczelnym SCID obraz kliniczny może nastąpić w późniejszym okresie życia, jeśli nie zostanie zdiagnozowany z powodu nieprawidłowego badania przesiewowego noworodka . U tych osób objawy mogą być bardzo zmiennymi oznakami i objawami złożonego niedoboru odporności, przy czym autoimmunizacja i inwazyjne zmiany ziarniniakowe są powszechne w miarę starzenia się osoby.

Diagnoza

Rozpoznanie SCID obecnie iw przyszłości najprawdopodobniej będzie wykonywany po nieprawidłowym badaniu noworodka i gdy stan kliniczny noworodka jest dobry. Jeśli badania przesiewowe noworodków nie są dostępne, zwykle najpierw podejrzewa się SCID z powodu powyższych cech klinicznych. W niektórych przypadkach był wcześniejszym chi ld z SCID w rodzinie, a ten pozytywny wywiad rodzinny może skłonić do postawienia diagnozy jeszcze zanim u dziecka pojawią się jakiekolwiek objawy. Jednym z najłatwiejszych sposobów zdiagnozowania tego stanu jest policzenie limfocytów krwi obwodowej u dziecka (lub tych we krwi pępowinowej). Odbywa się to za pomocą dwóch testów; pełną morfologię krwi i różnicę ręczną (lub liczbę procentową każdego rodzaju białych krwinek we krwi), na podstawie których lekarz może obliczyć bezwzględną liczbę limfocytów (lub całkowitą liczbę limfocytów we krwi). Zwykle w ciągu pierwszych kilku miesięcy życia normalnej krwi niemowlęcia znajduje się ponad 4000 limfocytów (na milimetr sześcienny), z których 70% to komórki T. Ponieważ niemowlęta z SCID nie mają komórek T, zwykle mają o wiele mniej limfocytów niż to. Średnia dla wszystkich typów SCID wynosi około 1500 limfocytów (na milimetr sześcienny). W przypadku stwierdzenia niskiej liczby limfocytów należy to potwierdzić, powtarzając test jeszcze raz. Jeśli liczba jest nadal niska, należy niezwłocznie przeprowadzić testy liczące limfocyty T i mierzące czynność limfocytów T, aby potwierdzić lub wykluczyć diagnozę.

Różne typy limfocytów można zidentyfikować za pomocą specjalnych zabarwień i policzyć za pomocą techniki zwanej cytometrią przepływową. W ten sposób liczba wszystkich limfocytów T (w tym nowych limfocytów T, które mają markery wskazujące, że powstały w grasicy dziecka), limfocyty T pomocnicze , limfocyty T zabójców , limfocyty B i limfocyty NK można policzyć. Ponieważ istnieją inne warunki, które mogą skutkować niższą niż normalnie liczbą różnych typów limfocytów , najważniejszymi testami są te, które wykrywają nowe limfocyty T, które właśnie wyszły z grasicy dziecka i testy funkcji limfocytów T. Najbardziej ostatecznym testem do zbadania funkcji limfocytów jest umieszczenie limfocytów krwi w probówkach hodowlanych, potraktowanie ich różnymi stymulantami i następnie inkubuj je przez kilka dni. Prawidłowe limfocyty T reagują na te stymulanty, przechodząc podział komórkowy.W przeciwieństwie do tego limfocyty pochodzące od osób z SCID nie reagują na te bodźce.

Ponieważ IgG matki przechodzi do krwi dziecka przez łożysko, być obecny we krwi noworodka i małego niemowlęcia na prawie normalnym poziomie. Dlatego niedobór IgG może nie występować przez kilka miesięcy, dopóki przeniesiona matczyna IgG nie zostanie zmetabolizowana. Jednak inne poziomy immunoglobulin (IgA i IgM) są zwykle bardzo niskie w SCID. IgE może być podwyższone, szczególnie u osób z nieszczelnym SCID.

Diagnozę SCID można również postawić w macicy (przed urodzeniem dziecka), jeśli w rodzinie było wcześniej chore niemowlę i jeśli zidentyfikowano defekt molekularny. Jeśli przeprowadzono analizę genetyczną noworodka dotkniętego wcześniej chorobą, można ustalić rozpoznanie dla zarodka (zarodka lub płodu z otaczającymi tkankami). Można tego dokonać poprzez badanie molekularne komórek pobranych z kosmówki kosmówkowej (CVS) lub z amniopunkcji, podczas której niewielka ilość płynu (zawierającego komórki płodu) jest usuwana z jamy macicy. Nawet jeśli nieprawidłowości molekularne nie zostały w pełni scharakteryzowane w rodzinie, istnieją testy, które mogą wykluczyć pewne wady. Na przykład niedobór deaminazy adenozyny można wykluczyć lub wykluczyć za pomocą analizy enzymatycznej wspomnianych powyżej CVS lub komórek owodni. Jeśli istnieje dokumentacja, że postać SCID jest dziedziczona jako recesywna cecha sprzężona z chromosomem X, a zarodek jest kobietą, nie ma to wpływu na nią.

Wczesna diagnoza, zanim niemowlę miałoby szansę się rozwinąć wszelkie infekcje są niezwykle cenne, ponieważ przeszczepy szpiku kostnego wykonane w pierwszych trzech i pół miesiącach życia mają 96% wskaźnik sukcesu przed wystąpieniem infekcji. Jak wspomniano wcześniej, badanie przesiewowe wszystkich noworodków w celu wykrycia SCID wkrótce po urodzeniu jest możliwe dzięki zastosowaniu badań przesiewowych noworodków opartych na TREC. Od 2018 r. Wszystkie dzieci urodzone w USA są obecnie badane pod kątem tego schorzenia.

Dziedziczenie

Wszystkie typy SCID są spowodowane wadami genetycznymi. Te wady mogą być odziedziczone po rodzicach lub mogą wynikać z nowych mutacji, które pojawiają się u chorego niemowlęcia. Jak już wspomniano, wada może być dziedziczona jako defekt sprzężony z chromosomem X (związany z płcią), w którym gen jest dziedziczony od matki, lub jako jeden z wielu typów autosomalnej recesywnej defekty (patrz poprzednia sekcja dotycząca przyczyn SCID), w przypadku których oboje rodzice są nosicielami wadliwego genu. Zapoznaj się z rozdziałem Dziedziczenie, aby lepiej zrozumieć, w jaki sposób dziedziczone są choroby autosomalne recesywne i recesywne związane z płcią, ryzyko posiadania innych dzieci z tą chorobą oraz wpływ tych wzorców dziedziczenia na inne rodziny członków. Rodzice dzieci z SCID powinni zasięgnąć porady genetycznej, aby byli świadomi zagrożeń związanych z przyszłą ciążą.

Należy podkreślić, że nie ma dobrej lub złej decyzji o posiadaniu większej liczby dzieci. Decyzja musi zostać podjęta w świetle szczególnych czynników wpływających na strukturę rodziny; podstawowa filozofia rodziców; ich przekonania religijne i pochodzenie; postrzeganie wpływu choroby na ich życie; i życie wszystkich członków rodziny. Istnieje niezliczona liczba czynników, które mogą być różne dla każdej rodziny.

Ogólne leczenie

Niemowlęta z tą zagrażającą życiu chorobą potrzebują wszelkiego wsparcia i miłości, jakie mogą zapewnić rodzice. Być może będą musieli tolerować powtarzające się hospitalizacje, które z kolei mogą wiązać się z bolesnymi procedurami. Rodzice muszą wykorzystać wszystkie swoje wewnętrzne zasoby, aby nauczyć się radzić sobie z niepokojem i stresem tego niszczycielskiego problemu. Muszą mieć dobrze zdefiniowane i przydatne mechanizmy radzenia sobie i grupy wsparcia. Wymagania dotyczące czasu i energii rodziców opiekujących się osobą z SCID mogą być przytłaczające. Jeśli jest rodzeństwo, rodzice muszą pamiętać, że muszą dzielić się z nim swoją miłością i troską. Rodzice muszą również poświęcać energię na utrzymywanie relacji między sobą. Poradnictwo rodzinne może być konieczne, aby utrzymać wspólne relacje, nawet w przypadku pomyślnego leczenia dziecka z SCID.

Niemowlę z SCID należy odizolować, zwłaszcza od małych dzieci. Jeśli jest rodzeństwo uczęszczające do żłobka, szkoły religijnej, przedszkola lub szkoły podstawowej, największe zagrożenie stanowi możliwość przeniesienia infekcji, zwłaszcza wirusowych, do domu. Cytomegalowirus (CMV), jest obecnie najczęstszą chorobą wirusową obserwowaną u noworodków z SCID. Ta infekcja może prowadzić do niszczących długotrwałych powikłań, takich jak przewlekła choroba płuc i zaburzenia neurologiczne, zwłaszcza ślepota. Z tego powodu wiele, ale nie wszystkie ośrodki immunologii i transplantologii, często przeprowadza badania przesiewowe matek pod kątem serologicznej dodatniej obecności wirusa CMV przed pozwoleniem dziecku na karmienie piersią.

Niemowlęta z SCID nie powinny być zabierane do miejsc publicznych, takich jak placówki grupowej opieki nad dziećmi, sklepy, gabinety lekarskie itp., gdzie może być narażone na kontakt z innymi małymi dziećmi, które mogą być schronieniem czynniki zakaźne. Należy również ograniczyć kontakt z bliskimi, zwłaszcza z małymi dziećmi. Ani skomplikowane procedury izolacyjne, ani noszenie masek lub fartuchów przez rodziców nie jest konieczne w domu. Konieczne jest jednak częste mycie rąk.

Chociaż żadna specjalna dieta nie jest pomocna, odżywianie jest jednak bardzo ważne. W niektórych przypadkach dziecko z SCID nie może normalnie wchłaniać pokarmu, co z kolei może prowadzić do złego odżywiania. W rezultacie w niektórych przypadkach dziecko może potrzebować ciągłego dożylnego podawania karmienie w celu utrzymania prawidłowego odżywiania. Chore dzieci na ogół mają słaby apetyt, więc utrzymanie dobrego odżywiania może nie być możliwe w zwykły sposób.

Śmierć z powodu zakażenia Pneumocystis jiroveci, szeroko rozpowszechnionym organizmem, który rzadko powoduje zakażenie u zdrowych osób, ale powoduje zapalenie płuc u osób z SCID, które było częstym zjawiskiem w tym zespole. Ten rodzaj zakażenia stał się mniej powszechny w przypadku wczesnej diagnostyki i profilaktycznego leczenia trimetoprimsulfametoksazolem. Wszystkie niemowlęta ze SCID powinny otrzymać to zapobiegawcze leczenie do czasu skorygowania defektu limfocytów T.

SZCZEPIONKI ŻYWYCH WIRUSÓW ORAZ TRANSFUZJE NIEPROMIENIANE KRWI LUB PŁYTEK SĄ NIEBEZPIECZNE. Jeśli Ty lub Twój pracownik służby zdrowia podejrzewacie, że Wasze dziecko ma poważny niedobór odporności, nie powinniście zezwalać na podanie dziecku szczepionki przeciwko rotawirusowi, ospie wietrznej, śwince, odrze, żywemu wirusowi polio lub BCG do czasu oceny stanu odporności. Jak wspomniano powyżej, rodzeństwo dziecka nie powinno otrzymać szczepionki przeciwko rotawirusowi. Jeśli wirusy zawarte w innych szczepionkach zawierających żywe wirusy zostaną podane rodzeństwu dziecka, jest mało prawdopodobne, że zostaną one przelane lub przeniesione z rodzeństwa na pacjenta. Wyjątkiem może być szczepionka przeciw ospie wietrznej, jeśli u rodzeństwa pojawi się wysypka z pęcherzami wokół miejsca szczepienia.

Jeśli niemowlę z SCID wymaga transfuzji krwi lub płytek krwi, zawsze powinno ono zostać napromieniowane ( CMV-ujemne, pozbawione leukocytów) krew lub płytki krwi. Ten środek ostrożności jest konieczny, aby zapobiec śmiertelnej GVHD z limfocytów T w produktach krwiopochodnych i zapobiec zarażeniu dziecka wirusem CMV.

Specyficzna terapia

Immunoglobulinowa (Ig) terapia zastępcza , podawany dożylnie lub podskórnie, powinien być podawany niemowlętom z SCID po zdiagnozowaniu i kontynuowany na bieżąco do momentu przeszczepienia i wykazania przywrócenia funkcji limfocytów B. Nawet po przeszczepie osoby z SCID, u których nie rozwinie się funkcja limfocytów B, będą musiały nadal otrzymywać to przez czas nieokreślony. Chociaż terapia zastępcza Ig nie przywróci funkcji niedoboru limfocytów T, zastępuje ona brakujące przeciwciała wynikające z defektu limfocytów B i dlatego jest korzystna.

Dla osób z SCID z powodu niedoboru ADA , enzymatyczna terapia zastępcza (elapegademase-lvlr) była stosowana z pewnym sukcesem, szczególnie jako leczenie pomostowe lub tymczasowe przed przeszczepem lub terapią genową. Rekonstytucja immunologiczna dokonana za pomocą enzymatycznej terapii zastępczej nie jest tak dobra, jak w przypadku przeszczepu lub terapii genowej i nie jest trwałym wyleczeniem; wymaga regularnych zastrzyków przez resztę życia dziecka.

Obecnie najbardziej skuteczną terapią SCID jest rekonstytucja immunologiczna poprzez przeszczepienie hematopoetycznych komórek macierzystych (HSCT). HSCT dla SCID najlepiej wykonywać w ośrodkach medycznych, które mają doświadczenie z SCID i jego optymalnym leczeniem oraz tam, gdzie są immunolodzy dziecięcy nadzorujący przeszczep. W HSCT, komórki szpiku kostnego, obwodowe komórki macierzyste lub komórki macierzyste pępowiny od normalnego zdrowego dawcy są podawane osobie z SCID w celu zastąpienia wadliwych limfocytów ich układu odpornościowego z normalnymi komórkami układu odpornościowego dawcy. Celem przeszczepu w SCID jest skorygowanie dysfunkcji immunologicznej. Kontrastuje to z przeszczepem u osób z rakiem, gdzie celem jest wyeliminowanie komórek rakowych, a leki hamujące układ odpornościowy są używany intensywnie w tego typu przeszczepach.

Idealnym dawcą dla niemowlęcia z SCID jest normalny brat lub siostra idealnie dopasowany do typu HLA. Bez tego w ciągu ostatnich czterech dekad opracowano techniki, które pozwalają powodzenie z dobranymi niespokrewnionymi dawcami lub w połowie dopasowanymi dawcami spokrewnionymi (takimi jak matka lub ojciec). W ciągu ostatnich 30 lat u niemowląt z SCID wykonano kilkaset przeszczepów szpiku, z całkowitym współczynnikiem przeżycia 70% po 10 latach m HSCT.Jednak wyniki są lepsze, jeśli dawcą jest dobrane rodzeństwo (> 94% wskaźnik sukcesu) i jeśli przeszczep można wykonać wkrótce po urodzeniu lub krócej niż trzy i pół miesiąca życie. W tej dziedzinie istnieją kontrowersje dotyczące stosowania kondycjonowania opartego na chemioterapii przed przeszczepem i wydaje się, że nie ma to wpływu na przeżycie przy zastosowaniu kondycjonowania. Wydaje się jednak, że stosowanie kondycjonowania wiąże się z poprawą funkcji odpornościowej, szczególnie z przywróceniem funkcji limfocytów B w pewnych genetycznych formach SCID. Decyzje dotyczące wyboru źródła dawcy i schematu kondycjonowania należy omówić z immunologiem i zespołem transplantacyjnym w centrum, aby wybrać najlepszą dostępną opcję leczenia dla konkretnej osoby z SCID.

Wydaje się, że nie ma żadnej przewaga przeszczepu komórek macierzystych szpiku w macicy nad transplantacją wykonywaną bezpośrednio po urodzeniu.

Wreszcie, innym rodzajem leczenia, który był badany w ciągu ostatnich trzech dekad, jest terapia genowa. Odnotowano udane przypadki terapii genowej zarówno w SCID sprzężonej z chromosomem X, jak i z niedoborem ADA, prowadzącej do wyrównania niedoboru odporności. Niestety, w jednym z badań klinicznych dotyczących SCID sprzężonego z chromosomem X stwierdzono wysoki wskaźnik późniejszego rozwoju nowotworów krwiopochodnych u leczonych osób. Doprowadziło to do opracowania bezpieczniejszych sposobów podawania terapii genowej. Terapia genowa ADA SCID jest dostępna na rynku w Europie jako Strimvelis od 2016 r. Ten produkt terapii genowej wykazuje podobną skuteczność jak HSCT niebędącego rodzeństwem dawcy. Obecnie trwają badania kliniczne mające na celu zbadanie nowych opcji terapii genowej dla postaci SCID sprzężonych z chromosomem X (IL2RG) i ARTEMIS. Nie można jednak przeprowadzić terapii genowej, o ile nie jest znany nieprawidłowy gen; stąd znaczenie postawienia określonej diagnozy molekularnej.

Oczekiwania

SCID jest ogólnie uważany za jedną z najpoważniejszych postaci PI. Bez udanego HSCT, enzymatycznej terapii zastępczej i / lub terapii genowej, osoba z SCID jest stale narażona na ciężką lub śmiertelną infekcję. Po udanym HSCT, własny wadliwy układ odpornościowy danej osoby zostaje zastąpiony normalnym układem odpornościowym i przywrócona zostaje normalna funkcja limfocytów T. Pierwszy przeszczep szpiku kostnego z powodu SCID przeprowadzono w 1968 r. Ten pacjent żyje i ma się dobrze dzisiaj!