Ciąża brzuszna ze zdrowym noworodkiem: nowy przypadek

Abderrahim Siati1, &, Taher Berrada1, Aziz baidada1, Aicha Kharbach1

1 Oddział Ginekologii i Położnictwa, Souissi Maternity, Ibn Sina University Teaching Hospital, Mohamed V University, Rabat, Maroko

& Adresat do korespondencji
Abderrahim Siati, Oddział Ginekologii i Położnictwa Souissi Maternity, Ibn Sina University Teaching Hospital, Mohamed V University, Rabat, Maroko

Ciąża brzuszna jest rzadką formą ciąży pozamacicznej o wysokiej zachorowalności i śmiertelności zarówno matki, jak i płodu. Ciąża pozamaciczna stanowi około 1-2% wszystkich ciąż, z czego 95% f te występujące w jajowodach. Częstość występowania ciąży brzusznej jest różna w różnych publikacjach i waha się od 1:10 000 do 1:30 000 ciąż. Diagnoza może być często pomijana w większości środowisk o ubogich zasobach z powodu słabego ubezpieczenia przedporodowego, niskiego statusu społeczno-ekonomicznego większości pacjentów, a także braku odpowiednich środków medycznych. Zaawansowana ciąża brzuszna nadal występuje rzadko, a wytyczne dotyczące jej postępowania są niejasne, a do tej pory opublikowano niewiele przypadków w Afryce. Przedstawiamy rzadki przypadek ciąży brzusznej w 37 tygodniu ciąży z żywym dzieckiem bez wad rozwojowych i dobrym wynikiem po matce.

Przypadek 34-letniej Marokanki pochodzącej z terenów wiejskich, G4P3 (3 żywe dzieci), zgłoszonego na nasz oddział ratunkowy w 37 tygodniu ciąży z trzydniową historią progresywnego nasilania się bólu brzucha. Główną dolegliwością po przybyciu była duszność z towarzyszącym jej postępującym rozdęciem brzucha. Nie miała żadnej szczególnej historii medycznej i chirurgicznej. Podczas obecnej ciąży była widziana przez pracownika służby zdrowia w szpitalu okręgowym tylko raz. Jej ostatnia miesiączka była nieznana, ale zgłosiła 9-miesięczny brak miesiączki. Podczas badania wyglądała na ogólnie stabilną. Nie była blada; parametry życiowe były w normalnych parametrach. W badaniu jamy brzusznej jej wysokość dna spojenia była zgodna z wielkością trymera, z podłużnym kłamstwem i prezentacją zamka. Tętno płodu wynosiło 139 uderzeń na minutę i nie było skurczów macicy. Podczas badania pochwowego szyjka macicy była zamknięta i nieuszkodzona. Nie było krwawienia z pochwy. W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono pojedynczą ciążę żywą z małą ilością płynu owodniowego. Macica była pusta, a łożysko wyglądało na przyczepione do dna. Wiek ciążowy na podstawie oceny ultrasonograficznej wynosił 37 tygodni. Wykonano pilną laparotomię z wrażeniem ciąży brzusznej. Dostarczono żywego noworodka płci żeńskiej o wadze 2800 g, a wynik w skali Apgar wyniósł odpowiednio 6 i 8 w 1 i 5 min. Na dziecku nie zaobserwowano żadnej anomalii. Płód był widoczny w nienaruszonym worku owodniowym i nie było hemoperitoneum. Łożysko było silnie przylegające do dna i lewego przydatku (ryc. 1 A). Macica i prawy przydatek były normalne, ale nie zidentyfikowano lewego jajowodu. Worek owodniowy przyczepiono do odcinków jelita grubego (ryc. 1 B) i usunięto go śródoperacyjnie bez uszkodzenia (ryc. 1 C). Wykonano całkowitą histerektomię z lewostronną adneksektomią i zabezpieczono hemostazę. Całkowita szacowana śródoperacyjna utrata krwi wyniosła 1500 ml. W okresie śród- i pooperacyjnym przetoczono jej 4 jednostki koncentratu krwinek czerwonych. Zarówno matka, jak i dziecko wykazywały dobrą progresję i pozostawały w szpitalu przez tydzień po operacji, podczas którego matka wyzdrowiała po operacji, bez oznak infekcji i krwawienia. Zostali wypisani do domu, z wizytą kontrolną za miesiąc.Matka i dziecko są regularnie kontrolowane. Wszystkie badania przeprowadzone przez neonatologa i pediatrę nie wykazały żadnych nieprawidłowości u dziecka.W raporcie histopatologicznym stwierdzono ciążę wewnątrzbrzuszną, a miejsce pęknięcia występowało w śródmiąższowej części jajowodu (ryc. 2). Łożysko było w momencie porodu i zajęło całość lewego przydatku (ryc. 2).

Ciąża brzuszna może być klasyfikowana jako pierwotna lub wtórna. Jest prymitywny w przypadku bezpośredniego zagnieżdżenia zarodka w jamie brzusznej; jest to mniej powszechny typ. Jest wtórny, gdy pojawia się po pękniętej ciąży jajowodów, aborcji jajowodów, a nawet pęknięciu lub perforacji macicy. W naszym przypadku lokalizacja brzuszna jest wtórna, ponieważ zarodek był najpierw wprowadzany do śródmiąższowego odcinka jajowodu, na co wskazuje implantacja łożyska do tej części jajowodu. Rozpoznanie ciąży brzusznej jest trudne i jest śródmiąższowe. rozpoznanie operacyjne w 40 do 50% przypadków, pomimo obserwacji przedporodowej i USG. Kliniczny obraz ciąży brzusznej jest zmienny, w zależności od stopnia zniekształcenia anatomicznego, jakie wywołuje, oraz miejsca wprowadzenia łożyska. Objawy kliniczne nie są zatem specyficzne: ból brzucha z zaburzeniami pasażu jelitowego, ból brzucha podczas aktywnych ruchów płodu, rozszerzanie się brzucha z powodu nieregularnego obrazu, badanie palpacyjne części płodu pod ścianą brzucha matki. Niestety większość z tych objawów pojawia się tylko podczas już zaawansowanych ciąż brzusznych, tak jak u naszej pacjentki. W przypadku podejrzenia choroby z powodu wadliwego ułożenia płodu, wad rozwojowych lub małowodzie pomocne jest celowe badanie ultrasonograficzne projekcji bocznej i radiografia. Zaproponowano test stymulacji oksytocyną i wykrycie nieprawidłowo wysokiego poziomu alfa-fetoproteiny w surowicy matki. Inne badania radiologiczne, takie jak rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa, są pomocne w późniejszych etapach. W naszym przypadku rozpoznanie było trudne i przeoczone podczas wstępnego USG w szpitalu rejonowym. Leczenie ciąży brzusznej jest chirurgiczne, w najlepszym przypadku metodą laparotomii, w celu lepszej kontroli ryzyka krwotoku związanego z usunięciem łożyska. Krwawienie z łożyska może być zagrażającym życiu powikłaniem podczas laparotomii. Na ogół zaleca się pozostawienie łożyska in situ i monitorowanie poziomu ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej pacjenta. Stosowanie metotreksatu w celu przyspieszenia resorpcji jest kontrowersyjne, ponieważ wiąże się z większym ryzykiem zakażenia z powodu przyspieszonej martwicy łożyska. pozostaje na miejscu, należy czuwać nad pojawieniem się następujących powikłań matczynych w okresie pooperacyjnym: niedrożność jelit, zakażenie, krwotok, niedokrwistość, przetoka itp. Powikłania te mogą pogorszyć rokowanie matki, prowadząc do śmiertelności do 18%. W tym przypadku łożysko było silnie przylegające do dna i przydatków lewych i wystąpiło znaczne krwawienie z oderwanej części łożyska i macicy, które wymagało całkowitej histerektomii brzusznej z lewostronnym wycięciem przydatków. wykluczenie wrodzonych wad rozwojowych jest bardzo ważne. Istnieją doniesienia o wadach rozwojowych płodu, które występują nawet w 40% z ciążami brzusznymi. W przypadku późnego rozpoznania lub w trakcie zabiegu operacyjnego rokowanie płodu jest często bardzo pesymistyczne, a śmiertelność okołoporodowa waha się według autorów między 40% a 95%. W tym przypadku nie wykryto żadnych wrodzonych wad rozwojowych, a dziecko wykazało normalny wygląd morfologiczny i odruchy w badaniu.

Ciąża brzuszna ze zdrowym noworodkiem to niezwykle rzadka sytuacja. Diagnoza jest trudna, dlatego ważne jest dokładne zbadanie kobiety w ciąży. Władze zdrowotne krajów rozwijających się powinny dołożyć starań, aby rutynowe wczesne USG były dostępne dla kobiet w ciąży, a położnicy powinni mieć na uwadze możliwość wystąpienia ciąży pozamacicznej, niezależnie od wieku ciążowego.

Autorzy nie deklarują żadnych sprzecznych interesów.

Wszyscy autorzy przeczytali i zaakceptowali ostateczny artykuł.

Rysunek 1: A) Lokalizacja łożyska i macicy po porodzie.Łożysko było silnie przylegające do dna i lewego przydatków; B) przedstawiające przyleganie łożyska do jelita grubego i dna; C) pojawienie się odcinka jelita grubego po usunięciu łożyska
Ryc. 2: A) wycinek histerektomii z łożyskiem zajmującym całą lewą przydatkę; B) przedstawiające odcinki łożyska związane z lewym jajowodem. Miejsce pęknięcia wystąpiło w śródmiąższowej części jajowodu, co zostało potwierdzone badaniem mikroskopowym

1. Nwobodo EI. Ciąża brzuszna: opis przypadku. Ann Afr Med. 2004; 3: 195-6. Google Scholar
2. Baffoe P, Fofie C, Gandau BN. Terminowa ciąża brzuszna ze zdrowym noworodkiem: opis przypadku. Ghana Med J. Ghana Med J. 2011 Jun; 45 (2): 81-3. PubMed | Google Scholar
3. Dabiri T, Marroquin GA, Bendek B, Agamasu E, Mikhail M. Zaawansowana ciąża pozamaciczna w 33 tygodniu przy zdrowym noworodku. Biomed Res Int. 2014; 2014: 102479. PubMed | Google Scholar
4. Sunday-Adeoye I, Twomey D, Egwuatu EV, Okonta PI. 30-letni przegląd zaawansowanej ciąży brzusznej w szpitalu mater misericordiae, Afikpo, południowo-wschodnia Nigeria (1976-2006). Arch Gynecol Obstet. 2011 styczeń; 283 (1): 19-24. PubMed | Google Scholar
5. Riethmuller D, Courtois L, Maillet R, Schaal JP. Postępowanie w ciąży pozamacicznej: ciąża szyjna i brzuszna. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2003; 32 (7): S101-8. PubMed | Google Scholar
6. Worley KC, Hnat MD, Cunningham FG. Zaawansowana ciąża pozamaciczna: wyzwania diagnostyczne i terapeutyczne. Am J Obstet Gynecol. Marzec 2008; 198 (3): 297.e1-7. PubMed | Google Scholar
7. Masukume G. Żywe porody wynikające z zaawansowanej ciąży pozamacicznej brzusznej, przegląd przypadków zgłoszonych w latach 2008–2013. WebmedCentral Obstet Gynaecol. 2014; 5 (1): WMC004510. Google Scholar
8. Bang Ntamack JA, Ngou Mve Ngou JP, Sima Ole B, Sima Zue S, Mayi Tsonga S, Meye JF. Ciąża brzuszna w Libreville w latach 1999–2009. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2012 Luty; 41 (1): 83-7. PubMed | Google Scholar
9. Badria L, Amarin Z, Jaradat A, Zahawi H, Gharaibeh A, Zobia A. Całoroczna żywotna ciąża brzuszna: opis przypadku i przegląd. Arch Gynaecol Obstet. 2003; 268 (4): 340-2. PubMed | Google Scholar
10. Nassali MN, Benti TM, Bandani-Ntsabele M, Musinguzi E. Opis przypadku bezobjawowej późnej ciąży brzusznej z porodem żywym w 41 tygodniu ciąży. BMC Res Notes. 2016; 9:31. PubMed | Google Scholar
11. Sunday-Adeoye I, Twomey D, Egwuatu EV, Okonta VI. 30-letni przegląd zaawansowanej ciąży brzusznej w szpitalu mater Misericordiae, Afikpo, południowo-wschodnia Nigeria (1976-2006). Arch Gynecol Obstet. 2011 styczeń; 283 (1): 19-24. PubMed | Google Scholar