W centrum uwagi

Podwyższone ryzyko choroby niedokrwiennej serca (CHD) u pacjentów z cukrzycą typu 2 można przypisać połączonej dyslipidemii charakteryzującej się podwyższony poziom triglicerydów, obniżony poziom cholesterolu HDL, małe gęste cząsteczki LDL (niezależnie od poziomu cholesterolu LDL), podwyższone bogate w trójglicerydy lipoproteiny resztkowe (TGRL) i / lub podwyższone poziomy apolipoproteiny B (apoB) (1) Wszystkie te cechy były indywidualnie zaangażowane jako współtwórcy CHD. Niektóre doniesienia sugerują, że połączona dyslipidemia może powodować większe ryzyko niż sam podwyższony poziom cholesterolu LDL (2).

Rola trójglicerydów jako czynnika ryzyka jest kontrowersyjna. Wiele z jego ryzyka można przypisać związanemu z nim niskiemu poziomowi cholesterolu HDL, wraz z udziałem wszystkich innych powiązanych zmiennych. Chociaż trójglicerydy wydają się być niezależnym czynnikiem ryzyka (3), prawdopodobnie działają jedynie jako marker tych powiązanych cech. Jako alternatywny wskaźnik zalecano pomiar apoB (4). Ponieważ każda cząsteczka LDL zawiera pojedynczą cząsteczkę apoB, poziom apoB odzwierciedla liczbę cząstek, a zatem nie tylko uwzględnia zarówno pozostałości, jak i cząsteczki LDL, ale także gęstość cząstek wyrażoną w stosunku do zawartości cholesterolu w cząstkach. Pomimo tych zalet, nawet globalna standaryzacja testów apoB (5) nie sprawiła, że są one rutynowo dostępne dla klinicystów. Może to częściowo wynikać z ogólnej nieznajomości interpretacji poza środowiskiem badawczym oraz z faktu, że istniejące wytyczne nie wykorzystują przekazywanych informacji. Jego koszt w stosunku do jego potencjalnych korzyści dla podejmowania decyzji klinicznych również nie został odpowiednio zbadany.

Jednak istniejące wytyczne wykorzystują cholesterol inny niż HDL jako wskaźnik ryzyka związanego z tą połączoną dyslipidemią. Uznanie tego wskaźnika nie jest nowe; ta frakcja cholesterolu „beta” lipoprotein została powiązana ze zwiększoną śmiertelnością z powodu CHD w badaniach populacyjnych, które rozpoczęły się w latach pięćdziesiątych XX wieku (6). na wszystkich potencjalnie proaterogennych cząstkach zawierających apoB. Wiele raportów potwierdza silną korelację między cholesterolem innym niż HDL i apoB (7). Oceniając wartość cholesterolu innego niż HDL, należy pamiętać, że nasze rutynowe oznaczanie cholesterolu LDL jest nie pomiar, ale raczej obliczenie oparte na pomiarze triglicerydów, cholesterolu całkowitego i cholesterolu HDL według wzoru Friedewalda (8) .Wyliczony poziom cholesterolu LDL okazał się znacząco inny niż bezpośredni pomiar cholesterolu LDL przez ultrawirowanie u chorych na cukrzycę typu 2 (9). W istocie jej istotą jest wykluczenie cholesterolu z TGRL, które są proaterogenne. lub pacjentów z cukrzycą i połączoną dyslipidemią, obliczony poziom cholesterolu LDL nie jest odpowiednim wskaźnikiem ogólnego ryzyka związanego z lipidami.

Trzeci Panel Leczenia Dorosłych (ATP III) Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej (NCEP) ma zalecili stosowanie cholesterolu innego niż HDL jako drugorzędnego celu obniżenia stężenia lipidów, po uzyskaniu odpowiedniej kontroli cholesterolu LDL i przy podwyższonym stężeniu trójglicerydów (≥200 mg / dl) (10). Dzięki prostym obliczeniom poziom cholesterolu nie-HDL jest łatwo dostępny dla lekarza przy każdym zamówionym profilu lipidowym, co eliminuje dodatkowe koszty. Ponieważ omija pomiar triglicerydów, unika potencjalnego ograniczenia trójglicerydów jako zwykłego markera ryzyka CHD, a zamiast tego bezpośrednio odzwierciedla zawartość cholesterolu we wszystkich cząstkach, które mogą być proaterogenne. Ponadto jego wyprowadzenie nie wymaga wykonywania profilu lipidowego na czczo i pozwala uniknąć potencjalnej niedokładności spowodowanej wewnętrzną zmiennością wewnątrzosobniczą pomiarów triglicerydów. Rutynowo wyliczany poziom cholesterolu LDL nie może obejść większości tych ograniczeń. Równanie Friedewalda wymaga stężenia trójglicerydów na czczo < 400 mg / dl w celu dokładnego obliczenia cholesterolu LDL. W związku z tym w wielu przypadkach hipertriglicerydemii na czczo, częstej w cukrzycy, klinicysta nie dysponuje wiarygodną oceną stężenia cholesterolu LDL, a zatem nie ma obiektywnego wskaźnika ryzyka choroby niedokrwiennej serca związanej z lipidami, chyba że wykonano ultrawirowanie. Ostatnio zaproponowano technikę immunoseparacji do bezpośredniego oznaczania cholesterolu LDL jako alternatywę dla pracochłonnej referencyjnej metody ultrawirowania. Jednak badania porównawcze pokazują, że w niektórych próbkach z hipertriglicerydemią nadal istnieje znaczący błąd (zwykle zawyżony) w przypadku tej metody (11,12). Whiting i in.(13) podali, że błąd tej metody w funkcji hipertriglicerydemii u chorych na cukrzycę jest większy niż w obliczeniach Friedewalda. W przeciwieństwie do tego, poziom cholesterolu nie-HDL u pacjenta z hipertriglicerydemią byłby nadal dostępny dla klinicysty i mógłby być potencjalnie dokładniejszy niż bezpośrednio zmierzony lub obliczony poziom cholesterolu LDL (14). Cholesterol inny niż HDL stanowi zatem łatwo dostępną, niedrogą i wygodną miarę ryzyka CHD, która może przewyższać cholesterol LDL pod wieloma względami. Pozostaje tylko ustalić jego wiarygodność jako predyktora ryzyka CHD. Artykuł Lu i wsp. (15) w tym wydaniu Diabetes Care podkreślają wartość predykcyjną cholesterolu nie-HDL w chorobie wieńcowej i rolę, jaką może on odgrywać w leczeniu dyslipidemii cukrzycowej.

Wiele badań przekrojowych i prospektywnych wykazało wartość cholesterolu innego niż HDL jako wskaźnika ryzyka choroby wieńcowej w różnych populacjach, w tym Europejczyków (6,16,17), Hawajczyków (18) i kohort w USA (19–21). Wydaje się, że cholesterol inny niż HDL łączy się z wieloma czynnikami ryzyka CHD u mniejszości etnicznych w USA, na które nieproporcjonalnie wpływa cukrzyca [22–24]. We wcześniejszych badaniach z udziałem chorych na cukrzycę stosowano również wskaźniki zastępcze, takie jak grubość błony wewnętrznej i środkowej (25, 26). Pod tym względem artykuł Lu et al. (15) uzupełniają piśmiennictwo, ustalając w badaniu prospektywnym wartość predykcyjną cholesterolu innego niż HDL dla klinicznych punktów końcowych w populacji z cukrzycą etniczną wysokiego ryzyka. W kilku innych raportach jednocześnie analizowano wartość predykcyjną cholesterolu innego niż HDL i cholesterolu LDL w chorobie wieńcowej. W programie Honolulu Heart Program stwierdzono, że wieloczynnikowe względne ryzyko cholesterolu nie-HDL nie różni się od ryzyka całkowitego lub LDL wśród starszych mężczyzn pochodzenia japońskiego (18). W kohorcie badania SHEP, cholesterol LDL był niezależnym czynnikiem predykcyjnym CHD, jeśli triglicerydy wynosiły < 400 mg / dl, podczas gdy cholesterol inny niż HDL był niezależnym czynnikiem predykcyjnym niezależnie od poziomu trójglicerydów (20 ). Badanie kontrolne programu Lipid Research Clinics (LRC) wykazało, że najwyższy kwartyl cholesterolu innego niż HDL przewidywał zdarzenia CHD, podczas gdy poziom cholesterolu LDL zawiódł u kobiet. Ponadto najwyższy kwartyl cholesterolu innego niż HDL przewidywał śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny, podczas gdy poziom cholesterolu LDL nie był w stanie tego osiągnąć u żadnej z płci [21]. Raport Lu i wsp. (15) wykazali wyższe współczynniki ryzyka dla najwyższego tercylu cholesterolu nie-HDL niż cholesterolu LDL, chociaż odpowiednie przedziały ufności znacząco się pokrywały. Różnica między wynikami tych dwóch ostatnich badań może wynikać z większej liczby uczestników, dłuższego okresu obserwacji oraz wyższego wyjściowego poziomu cholesterolu LDL i nie-HDL w badaniu LRC. Nawet jeśli cholesterol inny niż HDL i cholesterol LDL są równoważne pod względem mocy predykcyjnej, względna wygoda i większa niezawodność cholesterolu innego niż HDL powinny sprawić, że będzie to preferowany wskaźnik do stosowania w praktyce klinicznej.

Częstość występowania typu Cukrzyca 2 rośnie na całym świecie (27), a choroba wieńcowa jest przyczyną większości zachorowalności i śmiertelności związanych z cukrzycą typu 2. Biorąc pod uwagę, że cholesterol inny niż HDL jest prostym, wiarygodnym i powtarzalnym wskaźnikiem ogólnego ryzyka CHD, który może być równoważny, jeśli nie wyższy, niż cholesterol LDL, czy powinien być naszym głównym celem leczenia lipidów u pacjentów z cukrzycą typu 2?

Takie zastosowanie cholesterolu innego niż HDL zaproponowano u chorych na cukrzycę (1), jak również w populacji ogólnej (14,21,28). Grundy (29) zwraca jednak uwagę, że aby cholesterol inny niż HDL mógł zastąpić cholesterol LDL jako główny cel lipidowy w populacji ogólnej, potrzebne będą mocne dowody na jego wyższość. Obecnie takie dowody nie są jeszcze dostępne. Niemniej jednak NCEP wyraźnie uznał znaczenie cholesterolu innego niż HDL dla pacjentów z hipertriglicerydemią, która może obejmować chorych na cukrzycę typu 2. Odkrycia Lu i wsp. (15) teraz przesuwają ciężar dowodów dalej na korzyść prymatu cholesterolu innego niż HDL, szczególnie u pacjentów z cukrzycą typu 2.

Aby cholesterol inny niż HDL miał większe zastosowanie w praktyce klinicznej, dodatkowe badania są potrzebne w innych populacjach, aby zweryfikować jego spójność jako niezależnego predyktora CHD. Ponadto skuteczne przewidywanie ryzyka jest często mniej znaczące, jeśli skuteczne terapie nie są dostępne, i pod tym względem badania interwencyjne, które wskazują na obniżenie poziomu cholesterolu innego niż HDL (30–36), muszą być poparte dodatkowymi badaniami analizującymi kliniczne punkty końcowe. Jednym z przykładów jest badanie Helsinki Heart Study (37), w którym podano znaczące obniżenie poziomu cholesterolu innego niż HDL wraz ze zmniejszeniem liczby incydentów choroby wieńcowej, chociaż korzyści płynące ze stosowania gemfibrozylu w tym przełomowym badaniu wyraźnie wykraczają poza sam cholesterol inny niż HDL.Sugerowano również, że stosowanie cholesterolu innego niż HDL nie eliminuje całkowicie potrzeby utrzymywania poziomu trójglicerydów na czczo. Gdy podwyższony poziom cholesterolu innego niż HDL uzasadnia leczenie farmakologiczne, lekarz musi zdecydować, czy w terapii pierwszego rzutu zastosować środek ukierunkowany na cholesterol LDL (inhibitor reduktazy HMG-CoA lub środek wiążący kwasy żółciowe), czy też taki, który jest ukierunkowany na cholesterol VLDL (kwas fibrynowy). pochodna lub niacyna). W takich przypadkach nadal będzie potrzebny pomiar triglicerydów na czczo i obliczenie cholesterolu LDL.

Lu i in. (15) podają również, że stosunek całkowitego cholesterolu do HDL (TC / HDL) był silnym predyktorem CHD, chociaż przedziały ufności ponownie znacząco się pokrywały. Ponowna analiza danych z kohort LRC (38) również wykazała podobne wyniki dla TC / HDL. Dlatego w poszukiwaniu optymalnego wskaźnika ryzyka należy również porównać TC / HDL.

Pomimo tych przeszkód konieczne jest podjęcie dalszych badań nad cholesterolem innym niż HDL. Jeśli przyszłe badania przeprowadzone na pacjentach z cukrzycą potwierdzą jego wyższość nad cholesterolem LDL, być może NCEP lub jego międzynarodowi odpowiednicy zalecą w przyszłych zgodnych stwierdzeniach stosowanie cholesterolu innego niż HDL jako głównego celu lipidowego u pacjentów z cukrzycą typu 2. Na razie jednak istnieją wystarczające dowody na to, że cholesterol inny niż HDL przynajmniej trafia w centrum uwagi i jest analizowany pod kątem jego potencjalnej użyteczności w leczeniu dyslipidemii cukrzycowej.