Zusammenfassung

Ziel. Bewertung des Auftretens von zwei periorbitalen Komplikationen einer Operation bei chronisch suppurativer Otitis media (CSOM) und Erörterung der möglichen pathophysiologischen Mechanismen. Materialen und Methoden. Dies ist eine retrospektive Überprüfung der CSOM-Operationen, die zwischen Oktober 2005 und Januar 2011 in unserem Krankenhaus durchgeführt wurden. Die frühen postoperativen Zustände der Patienten wurden untersucht, um periorbitale Ekchymose und subkonjunktivale Blutungen zu identifizieren. Ergebnisse. Bei acht von 756 Patienten wurde eine periorbitale Ekchymose festgestellt, und bei zwei Patienten trat gleichzeitig eine subkonjunktivale Blutung auf. Alle Fälle, in denen die Komplikationen auftraten, wurden einer Tympanoplastik unterzogen, und bei drei Patienten wurde auch eine Mastoidektomie durchgeführt. Das Alter der betroffenen Patienten lag zwischen 24 und 70 Jahren. Bei allen trat der Zustand am Tag nach der Operation auf und besserte sich innerhalb von 5 bis 10 Tagen. Die vollständige Wiederherstellung dauerte ungefähr 1 Monat. Fazit. Periorbitale Ekchymose und subkonjunktivale Blutungen sind seltene, aber sichere Komplikationen bei Ohroperationen. Die Bedingungen sind selbstlimitierend und es ist keine Verwaltung erforderlich.

1. Einleitung

Chronisch suppurative Otitis media (CSOM) ist eine ziemlich häufige Erkrankung und wird normalerweise operativ behandelt. In den meisten Otologiestationen sind die häufigsten chirurgischen Eingriffe bei Patienten mit CSOM und wie bei jeder anderen medizinischen Intervention können Komplikationen auftreten. Diese Komplikationen umfassen solche im Zusammenhang mit der Anästhesie sowie otologische und intrakranielle Komplikationen. Probleme im Zusammenhang mit der Haut- und Wundheilung wie Infektionen, Hämatome und Dehiszenzen werden bei CSOM-Operationen als geringfügige Komplikationen angesehen. Es gab verschiedene Fallberichte über seltene, ungewöhnliche Pannen bei diesen Operationen. Hier beschreiben wir die periorbitale Ekchymose mit oder ohne subkonjunktivale Blutung als eine eher seltene Komplikation von Ohroperationen. Obwohl nach unserem Kenntnisstand ein bekannter Zustand bei Nasen- und Nasennebenhöhlenoperationen, wurden periorbitale Probleme bei otologischen Operationen zuerst von Rudnick et al. die 4 Fälle von periorbitalem Ödem und Cellulitis bei 97 Patienten mit Cochlea-Implantaten beschrieben. Hier diskutieren wir die periorbitale Ekchymose, die im Vergleich zu Ödemen und / oder Erythemen des Orbitalbereichs eine komplexere Erkrankung darstellt.

2. Material und Methoden

Dies ist eine retrospektive Überprüfung des Auftretens von periorbitaler Ekchymose und / oder subkonjunktivaler Blutung als Komplikation nach Ohroperationen einschließlich Tympanoplastik mit oder ohne Mastoidektomie in unserer Universitätsklinik, die ein medizinisches Zentrum für tertiäre Überweisungen ist . Intravenöse Cephalosporin-Antibiotika wurden allen Patienten unmittelbar vor der Operation prophylaktisch und nach der Operation weitere 5 Tage lang oral verabreicht. Das Postoperationsprotokoll in unserem Zentrum lautet wie folgt: Für alle Fälle im Operationssaal wird ein Druckverband angelegt, und eine erste Neubewertung wird am Tag nach der Operation durchgeführt, wenn der Verband gewechselt wird, und die nächsten Besuche finden am dritten und siebten Tag um statt der Zeitpunkt der Entfernung des Verbandes bzw. der Nähte. Dann werden regelmäßige monatliche Untersuchungen für bis zu 3 Monate durchgeführt. Die Nachsorgeuntersuchungen richten sich nach dem Zustand des Patienten. Die hier bewerteten Operationen wurden zwischen Oktober 2005 und Januar 2011 durchgeführt. Fälle mit den genannten Augenkomplikationen wurden berücksichtigt und die klinischen Merkmale überprüft. Die Intensität von Ödemen, periorbitaler Ekchymose und subkonjunktivalen Blutungen wurde visuell gemäß der Klassifikation der Autoren bestimmt (Tabelle 1). Alle Fälle wurden mindestens ein Jahr lang verfolgt.

3. Ergebnisse

Die Gesamtzahl der in die Studie einbezogenen Patienten betrug 756, ihr Durchschnittsalter betrug Jahre (min: 6; max: 72). Von den Patienten waren 468 (61,9%) und 288 (38,1%) weiblich bzw. männlich.Die Patienten wurden wie folgt operiert: Tympanoplastik (412 Fälle), Tympanoplastik mit Mastoidektomie (244 Fälle), modifizierte radikale Mastoidektomie (63 Fälle) und Ossikuloplastik (37 Fälle). In acht Fällen wurde eine periorbitale Ekchymose festgestellt (Abbildungen 1 und 2). zwei von ihnen hatten gleichzeitig eine subkonjunktivale Blutung (1 (b) und 2). Das Alter dieser Patienten lag zwischen 24 und 70 Jahren, und die Patientendaten sind in Tabelle 2 aufgeführt.

(a)

(b)

(a)
(b)

Abbildung 1

Zwei Fälle mit schwerer periorbitaler Ekchymose (a) mit leichter periorbitaler Ekchymose und mit subkonjunktivaler Blutung (b) nach Tympanoplastik.

Abbildung 2

Ein Fall mit schwerer periorbitaler Ekchymose und leichter subkonjunktivaler Blutung nach Tympanomastoidektomie.

In allen Fällen erfolgte die erste Präsentation der Komplikationen am Tag nach der Operation nicht im Operationssaal, und die Bedingungen verschlechterten sich innerhalb von 2 bis 3 Tagen. Keiner der Patienten litt an Sehschärfestörungen, obwohl ein leichtes bis mittelschweres Ödem ein begleitendes Merkmal der Ekchymose war. Es dauerte ungefähr 5 bis 10 Tage, bis die Ekchymose teilweise resorbiert war, aber eine vollständige Auflösung von Ödemen und Verfärbungen trat meist innerhalb eines Monats auf. Keiner der Patienten klagte über Schmerzen, Empfindlichkeit, Juckreiz, Riss oder Einschränkung der Augenmotilität. Es wurden keine systemischen Symptome wie Fieber, Schüttelfrost, Müdigkeit, Kopfschmerzen oder Rhinorrhoe beobachtet.

4. Diskussion

Periorbitalödeme und Ekchymosen haben verschiedene Ursachen wie Frakturen der Schädelbasis (auch Waschbärenauge genannt), Frakturen der Gesichtsknochen, Nasenkorrekturen, endoskopische Nasennebenhöhlenoperationen, Sinusitis, oberflächliche Augenlidcellulitis, Präseptal Infektionen und allergische Reaktionen. Unter diesen Bedingungen wurden verschiedene Mechanismen vorgeschlagen, um zu beschreiben, wie das Ödem oder die Ekchymose induziert wird. Die meisten dieser Mechanismen drehen sich um die Gefäß-, Lymph- und Weichteilanatomie des periorbitalen Bereichs. Es gibt auch verschiedene Erklärungen für die Blutansammlung um das Auge nach Ohroperationen, von denen einige unten behandelt werden.

Die Haut der Augenlider ist nicht dick und es gibt nur eine dünne Schicht Bindegewebe dazwischen die Haut und die darunter liegende Muskelschicht. In dieser mageren und lockeren Bindegewebsschicht sammelt sich nach Verletzungen Flüssigkeit wie Blut an. Die arterielle Versorgung der Augenlider stammt aus mehreren Gefäßen, einschließlich der supratrochlearen, supraorbitalen, lacrimalen und dorsalen Nasenarterien (aus der Augenarterie); die eckige Arterie (von der Gesichtsarterie); die transversale Gesichtsarterie (von der oberflächlichen Schläfenarterie); und verzweigt sich von der oberflächlichen Schläfenarterie selbst. Der temporale und infratemporale Bereich wird dagegen durch Endäste der A. carotis externa genährt. Die oberflächliche Schläfenarterie verzweigt sich in der Schläfenfaszie und versorgt die Haut und das Weichgewebe im Schläfenbereich. Die Arteria maxillaris interna hat auch vordere und hintere Schläfenäste, die sich auf der tiefen Oberfläche des Schläfenmuskels bewegen und Blut in den periorbitalen Bereich einbringen.

Zusätzlich zu den Augenlidern und der Blutversorgung der Region verdienen die Faszienschichten und -ebenen im Bereich zwischen Ohr und Auge eine Berücksichtigung ihrer Rolle bei der Entwicklung der periorbitalen Ekchymose. Es gibt drei Grundschichten, die sich gegenseitig fortsetzen: das oberflächliche muskuläre aponeurotische System (SMAS im Gesicht), die Galea (in der Stirn); und die temporoparietale Faszie (im Tempel). Das SMAS fungiert als Träger für oberflächliche Fettschichten im Mittelgesicht, wobei wahre und falsche Bänder ein komplexes Netzwerk bilden, das die Dermis über das oberflächliche Fett mit den Faszienschichten verbindet. In der Schläfe ist das oberflächliche Fett spärlicher und es gibt keine Haltebänder, so dass in dieser Ebene der Widerstand gegen Blut- oder hydrostatische Druckänderungen verringert ist, im Gegensatz zum Mittelgesicht, wo dichtes oberflächliches Fett und stärkere Adhäsionen vorhanden sind.

Rudnick et al. berichteten über 4 Fälle von periorbitalem Ödem und präseptaler Cellulitis bei 97 pädiatrischen Cochlea-Implantaten. Da orbitale Komplikationen einer Sinusitis bei Kindern weitaus häufiger auftreten, glaubten die Forscher, dass die präoperative Rhinosinusitis der wichtigste prädisponierende Faktor für Ödeme und Cellulitis war. Hoffman et al. stellte diese Vorstellung in Frage und behauptete, dass große Hautlappen das Hauptproblem seien und dass der Prozess nicht ansteckend und selbstlimitierend sei. Abgesehen von dem Versuch, den Mechanismus des Ödems zu verstehen, gab es in dem Bericht von Rudnick et al. Keine Fälle von Ekchymose. Wie bereits erwähnt, hatten die 8 Fälle in diesem Bericht eine Ekchymose mit oder ohne Ödem. Die Anzahl der hier eingeschlossenen Fälle wäre dramatisch gestiegen, wenn Fälle mit nur Ödemen eingeschlossen worden wären. Ein weiterer Faktor, der sich zwischen dieser Studie und der Studie von Rudnick et al. ist das in der Cochlea-Implantat-Chirurgie; Es ist nicht erforderlich, ein Temporalis-Faszien-Transplantat zu ernten. In unserem Zentrum überprüften wir auch die Aufzeichnungen von 375 Cochlea-Implantaten und fanden niemanden mit periorbitaler Ekchymose.

Bei allen Patienten, bei denen eine Ekchymose auftrat, war der chirurgische Ansatz postaurikulär, und ein Transplantat wurde aus der Temporalis-Faszie entnommen . Eine Möglichkeit besteht darin, dass eine Verletzung einiger Äste der oberflächlichen Schläfenvene zu einer Störung der venösen Drainage des periorbitalen Bereichs führte und dass der erhöhte hydrostatische Druck zur Extravasation roter Blutkörperchen und zur Bildung von Ekchymose führte. Individuelle anatomische Variationen der Gefäßstruktur im periaurikulären und periorbitalen Bereich würden die Seltenheit der Erkrankung erklären. Die Transplantaternte war das häufigste Ereignis bei diesen 8 Patienten, und Mastoidbohrungen wurden nur bei 3 von ihnen durchgeführt. Keiner dieser Patienten hatte eine systemische Hypertonie oder nahm Antikoagulanzien oder Acetylsalicylsäure ein.

Verschiedene externe Faktoren, die für den chirurgischen Eingriff nicht von zentraler Bedeutung sind, können ebenfalls eine Rolle bei der Entwicklung einer Ekchymose spielen. Während ein enger Verband und Verband eine Rolle bei der Entwicklung von Ödemen spielen können, ist es unwahrscheinlich, dass eine einseitige Ekchymose durch einen solchen kreisförmigen Druck um den Schädel verursacht wird. Die Annahme eines direkten Traumas in das Gebiet ist ebenfalls nicht akzeptabel. Kräftiges Husten während der Extubation ist eine weitere mögliche Ursache für subkonjunktivale Blutungen, aber die Wahrscheinlichkeit, dass es auf der gleichen Seite wie die Operation auftritt und gleichzeitig mit einer Ekchymose in der periorbitalen Haut einhergeht, macht es bei den vorliegenden Probanden unwahrscheinlich. Mehrere Otologen führen eine aufwändige Manipulation des Weichgewebes im Bereich direkt über dem äußeren Gehörgang durch, der die Wurzel des Zygoms darstellt, und glauben, dass dies für eine bessere Exposition gegenüber dem Mittelohr oder für Mastoidbohrungen erforderlich ist. Wenn Sie in der Zygomwurzel zu weit nach vorne gehen, können die Gefäße näher an der Umlaufbahn gefährdet werden.

Im Gegensatz zur Ohrchirurgie sind Periorbitalödeme und Ekchymosen bei der Nasenkorrektur gut bekannt. In Anbetracht der Lage der Osteotomien besteht ein hohes Risiko einer Schädigung der eckigen Gefäße oder ihrer kleinen Äste, was wahrscheinlich den Mechanismus der periorbitalen Veränderungen während der Nasenkorrektur erklärt. Es werden auch ständig Techniken eingeführt, um die Intensität und / oder Dauer dieser Symptome zu verringern, wie die Verwendung von Steroiden, die lokale Injektion einer Kombination aus Lidocain und Adrenalin und die Schaffung eines subperiostalen Tunnels. Bei Ohroperationen liegt das Gebiet der Chirurgie jedoch keineswegs so nahe am ecchymotischen Bereich wie bei der Nasenkorrektur. Interessanterweise trat in allen Fällen eine Hautverfärbung am Tag nach der Operation nicht unmittelbar auf dem Operationstisch auf. Dasselbe passiert bei der Nasenkorrektur-assoziierten Ekchymose.

Ein letzter zu berücksichtigender Punkt sind die nachteiligen Auswirkungen der Anästhesie. Es ist unwahrscheinlich, dass die Anästhesie bei periorbitalen Veränderungen nach Ohroperationen eine Rolle spielt. Einige Symptome wie bilaterale Sehstörungen wurden vorgeschlagen, die mit der anticholinergen Nebenwirkung einiger Anästhetika in Zusammenhang zu stehen scheinen.Hornhautabrieb infolge unachtsamer Augenbedeckung kann auch häufiger bei Kopf- und Halsoperationen auftreten. Unser Diskussionsthema ist jedoch ein ganz anderer Punkt. Eine andere alternative Angelegenheit ist die Verwendung einer lokalen Injektion von Adrenalinlösung im postaurikulären Bereich. Kumar und Moturi berichteten über einen Fall einer subkonjunktivalen Blutung nach Extraktion der ersten und zweiten Backenzähne des Oberkiefers und postulierten, dass die Injektion der Anästhesielösung entweder durch Verletzung der tiefen Gefäße im pterygomaxillären und infratemporalen Raum oder durch ungünstige Ausbreitung des Zahns eine Rolle gespielt haben könnte Lösung für ektopische Stellen (dh den periorbitalen Bereich), die besondere Augensymptome verursachen. In Anbetracht des Abstands zwischen der Injektionsstelle und den tiefen Gesichtsgefäßen glauben wir, dass diese Theorie unsere Fälle kaum erklären kann.

5. Schlussfolgerung

Periorbitalödeme und Ekchymosen mit begleitender subkonjunktivaler Blutung sind seltene Komplikationen bei Tympanoplastik oder Mastoidoperationen. Obwohl sie für die Patienten und ihre Familien besorgniserregend sein können, sind sie selbstlimitierend und im Wesentlichen keine gefährlichen Zustände. Als Otologe verhindert die Kenntnis des Potenzials für die Entwicklung dieser Komplikationen redundante diagnostische oder therapeutische Maßnahmen.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben.