Was jeder Arzt wissen muss:

Eine Verringerung der roten Blutkörperchen, weißen Blutkörperchen und Blutplättchen wird als Panzytopenie bezeichnet.

Panzytopenie spiegelt normalerweise die Reaktion des Knochenmarks auf nicht hämatologische Zustände wider (z. B. Infektionen, Medikamente, Entzündungen, Malignitäten, Ernährungsumstellungen). Es ist wichtig, diese Zustände auszuschließen, bevor viel weniger häufige hämatologische Erkrankungen in Betracht gezogen werden. Die Einstellung, in der die abnormalen Zählungen auftreten, beeinflusst, ob eine Behandlung erforderlich ist, bevor die Ursache ermittelt wird (z. B. Hämatokrit (Hct) unter 25% bei Personen mit Angina oder Blutplättchen unter 5.000 bei einem Patienten mit Melena usw.).

Die meisten Diagnosen werden durch sorgfältige Anamnese, körperliche Untersuchung, einfache Blutuntersuchung und Überprüfung des peripheren Blutausstrichs gestellt. Die Ermittlung der zugrunde liegenden Ursache ist wichtig, bevor eine bestimmte Therapie durchgeführt wird.

Welche Merkmale der Präsentation führen mich zu möglichen Ursachen und nächsten Behandlungsschritten:

Anzeichen und Symptome einer Panzytopenie sind normalerweise direkt proportional bis zum Grad der Zytopenien; Patienten mit leichter Panzytopenie sind häufig asymptomatisch.

Anzeichen und Symptome einer Anämie

Die meisten Patienten mit einem Hämoglobin über 10 g / dl weisen nur geringe Anzeichen und Symptome auf, insbesondere wenn Anämie hat sich allmählich entwickelt; Akuter Blutverlust führt zu akuteren Symptomen. Die folgenden Anzeichen und Symptome sind mit Anämie verbunden: Müdigkeit, Kopfschmerzen, Atemnot bei Anstrengung, Blässe (Haut, Bindehaut, Nagelbetten), Herzklopfen, Schwäche und manchmal Angina pectoris bei älteren Personen oder Personen mit zugrunde liegender Erkrankung der Herzkranzgefäße. P. >

Anzeichen und Symptome einer Thrombozytopenie

Eine Thrombozytopenie führt selten zu Anzeichen oder Symptomen, solange die Thrombozytenzahl über 30.000 pro Mikroliter liegt. Ausnahmen sind Fälle, in denen gleichzeitig eine erworbene oder primäre Thrombozytenfunktionsstörung vorliegt (z. B. myelodysplastische Syndrome oder die Verabreichung von Thrombozytenaggregationshemmern wie Aspirin, Clopidogrel usw.). Die folgenden Anzeichen und Symptome sind häufig auf Thrombozytopenie zurückzuführen: Epistaxis, Zahnfleischbluten, Petechien (normalerweise am besten im Pretibialbereich und im hinteren Rachen), starke Menstruationsblutungen, gastrointestinale Blutungen, Kopfschmerzen aufgrund intrakranieller Blutungen (selten und normalerweise nur bei schwerer Thrombozytopenie) ).

Anzeichen und Symptome von Leukopenie

Leukopenie ist normalerweise sekundär zu einer Verringerung der Anzahl von Neutrophilen. Neutropenie, die nicht durch Chemotherapeutika induziert wird, führt selten zu Anzeichen oder Symptomen, bis die Neutrophilenzahl unter 300 pro Mikroliter fällt. Häufige Anzeichen und Symptome einer schweren Neutropenie sind Fieber, Schüttelfrost und häufige Infektionen. Patienten mit schwerer Neutropenie sind für bakterielle und Pilzinfektionen prädisponiert. Die fieberhafte Neutropenie stellt eine medizinische Dringlichkeit / einen medizinischen Notfall dar und ist normalerweise eine Indikation für die Aufnahme in das Krankenhaus.

Kritische Informationen in der Anamnese eines Patienten mit Panzytopenie

Eine detaillierte Anamnese zu erhalten ist wesentlich. Der Zeitpunkt des Beginns, das Alter des Patienten, die jüngste Exposition gegenüber Medikamenten oder der Umgebung, die Familienanamnese von Zytopenien und das Umfeld, in dem sich die Panzytopenie entwickelte (Krankenhaus versus Gemeinde erworben), sind wichtige Faktoren, um die Aufarbeitung zu fokussieren und die Eingrenzung zu verringern Differentialdiagnose.

Das Abrufen früherer Blutwerte kann besonders hilfreich sein, um festzustellen, ob es sich um einen akuten, subakuten oder chronischen Prozess handelt. In der Gemeinschaft erworbene schwere Panzytopenie, die sich über Tage bis Wochen entwickelt, ist verdächtiger für Leukämie, aplastische Anämie oder Arzneimittel- / Toxinexposition. Alternativ ist eine ambulant erworbene Panzytopenie, die seit vielen Monaten bis Jahren besteht, eher auf Nährstoffmängel oder niedriggradige hämatologische Störungen zurückzuführen (wie niedriggradiges MDS, niedriggradiges Lymphom, Hypersplenismus, große körnige Lymphozytenleukämie usw.). ,).

Panzytopenie tritt häufig bei Krankenhauspatienten auf und ist besonders häufig bei Patienten mit Septikämie, Patienten auf der Intensivstation und Patienten mit schwerer Lebererkrankung. Normalerweise hängt die Panzytopenie in dieser Population mit der Septikämie, der disseminierten intravaskulären Gerinnung, dem Hypersplenismus oder Medikamenten zusammen.

Das Alter spielt auch bei der Differentialdiagnose der Panzytopenie eine wichtige Rolle. Aplastische Anämie (sowohl angeboren als auch erworben) und Virusinfektionen (HIV, Epstein-Barr-Virus, Cytomegalovirus) treten häufiger bei Kindern und jungen Erwachsenen auf. Krankheiten wie myelodysplastische Syndrome, Haarzellenleukämie, LGL-Leukämie und Myelofibrose treten bei Kindern und jungen Erwachsenen selten auf.

Welche Laborstudien sollten Sie bestellen, um die Diagnose zu stellen, und wie sollten Sie die Ergebnisse interpretieren?

Die Aufarbeitung der Panzytopenie sollte beginnen mit:

• einem vollständigen Blutbild (CBC) mit Differential

• eine Retikulozytenzahl

• ein umfassendes Stoffwechselpanel

• eine sorgfältige Überprüfung des peripheren Blutausstrichs

• B12- und Erythrozyten-Folat-Assays

Die Bedeutung der Durchsicht des peripheren Blutausstrichs mit einem erfahrenen Hämatologen oder Pathologen kann nicht überbewertet werden. betont.

Akute Panzytopenie bei einem Patienten ohne offensichtliche Ätiologie aus der Anamnese ist fast immer ein Hinweis auf eine Knochenmarkaspiration und -biopsie. Tests auf HIV und andere Viruserkrankungen (EBV, CMV usw.) sollten bei Risikopatienten in Betracht gezogen werden.

Erkenntnisse aus dem peripheren Abstrich: Wichtige Hinweise auf die Morphologie der roten Blutkörperchen und Blutplättchen können übersehen werden Ein Patient, der transfundiert wurde, ist es daher am besten, wenn möglich, den peripheren Abstrich vor der Transfusion zu überprüfen.

Anomalien der roten Blutkörperchen

Makrozytose tritt häufig bei Lebererkrankungen, B12-Mangel und Folsäure auf Mangel sowie angeborene und erworbene Knochenmarkversagensstörungen (z. B. aplastische Anämie, paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie, MDS). Nukleare rote Blutkörperchen im peripheren Abstrich deuten auf einen myelophthisischen Prozess, eine Myelofibrose oder eine andere infiltrierende Markstörung hin.

Anomalien der weißen Blutkörperchen

Periphere Blasten sind ein Hinweis auf eine Knochenmarkbiopsie und bedeuten normalerweise das Vorhandensein von Leukämie, MDS oder anderen infiltrativen Markerkrankungen. Das Vorhandensein großer körniger Lymphozyten sollte zum Verdacht auf eine Viruserkrankung oder LGL-Leukämie führen. Pseudo-Pelger-Huet-Zellen, hypogranulare und / oder dysmorphe Neutrophile sollten den Verdacht auf MDS erwecken. Hyperlobierte Neutrophile können mit B12-Mangel, Medikamenten oder MDS assoziiert sein. Bei Patienten mit Sepsis können toxische Granulationen und Dohle-Körper beobachtet werden.

Blutplättchenanomalien

Riesige Blutplättchen können bei Myelofibrose und MDS beobachtet werden. Die unreife Blutplättchenfraktion (IPF) ist ein Maß für die Blutplättchenproduktion. Der IPF ist bei primären Knochenmarkversagensstörungen niedrig und bei peripherer Zerstörung erhöht.

Die Retikulozytenzahl

Dies ist ein Maß für die Produktion roter Blutkörperchen und muss korrigiert werden für den Grad der Anämie. Die meisten Patienten mit Panzytopenie haben eine niedrige absolute Retikulozytenzahl. Bemerkenswerte Ausnahmen sind Krankheiten wie PNH, myelophthisische Anämien und Myelofibrose.

Welche Zustände können einer Panzytopenie zugrunde liegen:

Differentialdiagnose einer Panzytopenie:

Panzytopenie mit einem hypozellulären Knochen Mark:

• Vererbte aplastische Anämie (z. B. Fanconi-Anämie, Shwachman-Diamond-Syndrom, Dyskeratosis congenita, amegakaryozytische Thrombozytopenie)

• erworbene aplastische Anämie

• MDS (15% der Fälle)

• PNH

• Leukämie (selten)

• LGL-Leukämie (selten)

• Anorexia nervosa (selten)

Panzytopenie mit normozellulärem oder hyperzellulärem Knochenmark

Primäre Knochenmarkstörungen

• MDS

• Myelofibrose

• Akute myeloische Leukämie

• Akute lymphatische Leukämie

• Myelophthisis

• Lymphoproliferative Störungen

• Multiples Myelom

• LGL-Leukämie

• Hypersplenismus

• Haarzellenleukämie

• Hämophagozytisches Syndrom

Sekundär nach systemischer Erkrankung

• Lupus

• Hypersplenismus

• Mangelernährung (B12 oder Folsäure)

• Virusinfektionen (HIV, CMV, EBV usw.)

• Sepsis

• Alkoholüberschuss

• Sarkoidose

• Brucellose

• Tuberkulose

Wann müssen Sie aggressivere Tests durchführen?

Ein Knochenmark Die Untersuchung besteht aus einem Aspirat (zur Beurteilung der Morphologie und zur Durchführung spezieller Studien wie Durchflusszytometrie, Zytogenetik, fluoreszierende In-situ-Hybridisierung usw.) und einer Biopsie zur Beurteilung der Zellularität (eine grobe Faustregel ist die Markzellularität sollte gleich 100 minus dem Alter des Patienten sein). Eine Knochenmarkuntersuchung wird für praktisch alle Fälle von ungeklärter Panzytopenie empfohlen, insbesondere bei Patienten mit schwerer symptomatischer Panzytopenie. Patienten mit Sepsis, schwerer Lebererkrankung, Panzytopenie aufgrund einer zytotoxischen Chemotherapie, Ernährungsdefiziten und Lupus benötigen nicht unbedingt eine Knochenmarkuntersuchung.

Bei Patienten mit Verdacht auf eine primäre Knochenmarkversagensstörung sollten ein Knochenmarkaspirat, eine Biopsie (1 bis 2 cm Kern), Durchflusszytometrie, Zytogenetik und häufig eine Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierungsuntersuchung (FISH) durchgeführt werden durchgeführt werden.

Bei Patienten, bei denen der Verdacht auf eine angeborene Knochenmarkversagensstörung besteht, sollten Untersuchungen zur Chromosomenfragilität im peripheren Blut (z. B. Diepoxybutan oder Mitomycin-C) durchgeführt werden, um eine Fanconi-Anämie auszuschließen.Die Telomerlänge im peripheren Blut kann dazu beitragen, Dyskeratosis congenita auszuschließen, und die genetische Analyse zur Suche nach Mutationen in ribosomalen Proteingenen kann zur Diagnose des Shwachman-Diamond-Syndroms beitragen.

Bei allen Patienten mit aplastischer Anämie, Verdacht auf PNH und bestimmten Formen von MDS, einschließlich hypoplastischem MDS und einigen Patienten mit refraktärer Anämie, sollte eine periphere Blutflusszytometrie durchgeführt werden, um nach PNH zu suchen.

Periphere Blutflusszytometrie- und T-Zell-Genumlagerungsstudien für LGL sollten bei Patienten mit anhaltend erhöhter Anzahl großer körniger Lymphozyten durchgeführt werden.

Bei Patienten mit B12- und Folatmangel sollten Methylmalonsäure- und Homocysteinspiegel getestet werden, wenn die Die Diagnose ist nicht eindeutig.

Hinweis: Parvovirus B19 verursacht bei Patienten mit verkürztem Überleben der roten Blutkörperchen (z. B. Sichelzellenkrankheit) und bei Patienten mit Immunschwäche eine Aplasie der roten Blutkörperchen. Es ist keine häufige Ursache für Panzytopenie / aplastische Anämie. Der unglückliche Begriff aplastische Krise (Erythrozytenaplasie bei einem Patienten mit Sichelzellenerkrankung) hat zu der falschen Annahme geführt, dass dies eine häufige Ursache für Panzytopenie ist.

Welche Bildgebungsstudien (falls vorhanden) sind hilfreich?

Bildgebungsstudien sind bei der Aufarbeitung von Panzytopenie normalerweise nicht erforderlich, es sei denn, man vermutet eine lymphoproliferative Störung oder Splenomegalie. Computertomographie (CT) von Brust, Bauch, Becken und / oder Bauchultraschall kann in diesen Situationen hilfreich sein.

Welche Therapien sollten Sie sofort und unter welchen Umständen einleiten – auch wenn die Grundursache nicht bekannt ist?

Blutprodukte wie verpackte rote Blutkörperchen (PRBCs) und Blutplättchen sollten mit Bedacht verwendet werden. In der akuten Situation sollten PRBCs verabreicht werden, um eine lebensbedrohliche Anämie zu vermeiden, und Blutplättchentransfusionen sollten verabreicht werden, um lebensbedrohliche Blutungen zu verhindern. Danach werden Blutprodukte angezeigt, um Symptome von Anämie und Thrombozytopenie zu verhindern. Hämatopoetische Wachstumsfaktoren, insbesondere Granulozytenkolonie-stimulierender Faktor (G-CSF) und Granulozyten-Monozyten-Kolonie-stimulierender Faktor (GM-CSF), sollten nicht verabreicht werden, bevor die Ätiologie der Panzytopenie bekannt ist.

Blutprodukte sollten Bestrahlung für Patienten, die immunsupprimiert sind oder möglicherweise eine primäre Störung des Knochenmarkversagens haben, um eine Transfusions-Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit zu verhindern. Alle Blutprodukte sollten leukoreduziert werden, um die Alloimmunisierung zu mildern und das Risiko einer Virusübertragung wie CMV zu verringern. Wenn die Möglichkeit besteht, dass in Zukunft eine Stammzelltransplantation erforderlich sein wird, ist es besonders wichtig, eine Blutspende in der Familie zu vermeiden.

Welche anderen Therapien sind hilfreich, um Komplikationen zu reduzieren?

Alloimmunisiert Patienten, die auf eine Blutplättchentransfusion nicht ansprechen und ein Blutungsrisiko haben, können von Aminocapronsäure profitieren.

Was sollten Sie dem Patienten und der Familie über die Prognose sagen?

Die Prognose einer Panzytopenie hängt von der Tiefe der Zytopenien und der Grunderkrankung ab. Die Bestimmung des Mechanismus der Panzytopenie ist entscheidend, bevor mit der endgültigen Therapie begonnen wird, die entweder die Diagnose verschleiern oder in einigen Fällen den Patienten schädigen kann.

„Was wäre wenn“ -Szenarien.

Was wäre, wenn ich Haben Sie die erste Aufarbeitung durchgeführt, einschließlich eines Knochenmarkaspirats, einer Biopsie und einer Zytogenetik, und die Diagnose ist immer noch nicht klar?

Bei Krankheiten wie aplastischer Anämie, MDS, angeborenen Knochenmarkversagensstörungen, Autoimmunerkrankungen, usw. ist es oft schwierig, eine endgültige Diagnose zu stellen. Es ist wichtig, dem Patienten gegenüber zu betonen, dass in einigen Fällen eine einzelne Knochenmarkuntersuchung nicht ausreicht, um eine endgültige Diagnose zu stellen. Gelegentlich sind zwei oder drei im Laufe der Zeit durchgeführte Knochenmark erforderlich, um festzustellen Eine Ätiologie. Die Überweisung an ein Zentrum, das sich auf Knochenmarkversagen spezialisiert hat, ist in solchen Fällen angezeigt. Während es in solchen Fällen oft verlockend ist, verschiedene Therapien empirisch auszuprobieren, ist es immer besser, vor Beginn der Behandlung eine Diagnose zu stellen Therapie, auch wenn dies einige zusätzliche Transfusionen bedeutet.

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie der Panzytopenie ist variabel und wird in bestimmten krankheitsorientierten Kapiteln ausführlich erörtert.

Was andere klinische Manifestationen können mir helfen, Panzytopenie zu diagnostizieren?

Wichtige oder ungewöhnliche Fragen / Symptome zur Anamnese

• Die Familienanamnese von Zytopenie und / oder früh einsetzender Leukämie / MDS kann auf eine angeborene Knochenmarkversagensstörung hinweisen

• Familienanamnese von Lungenfibrose oder vorzeitiger Vergrauung der Haare kann ein Hinweis auf Dyskeratosis congenita sein.

• Das Erhalten alter CBCs ist Immer hilfreich bei der Bestimmung der Chronizität der Krankheit.

• Kleinwuchs ist ein Hinweis darauf, dass Sie möglicherweise mit einer angeborenen Knochenmarkversagenskrankheit zu tun haben. Fragen Sie nach der Größe von Eltern und Geschwistern.

• PNH-Patienten können unter Bauchschmerzen, Rückenschmerzen, Hämoglobinurie, Schluckbeschwerden und erektiler Dysfunktion leiden.

• Haarausfall, Schmetterlingsausschlag und / oder Mundgeschwüre sollten den Verdacht auf Lupus erwecken.

Wichtige oder ungewöhnliche Anzeichen oder Befunde bei der körperlichen Untersuchung

• Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Lymphadenopathie und Schmerzen des Bewegungsapparates sind ungewöhnliche Merkmale einer aplastischen Anämie. Diese Anzeichen und Symptome sind eher typisch für Autoimmunerkrankungen, Infektionen, Lymphome oder Leukämie.

• Café-au-lait-Flecken, hypoplastische Nägel, graues Haar bei jungen Patienten, Hufeisennieren, Anormale Daumen / Ziffern, kurze Statuen usw. sollten den Verdacht auf eine angeborene Knochenmarkversagensstörung erwecken.

• Eine hohe Retikulozytenzahl und LDH sollten den Verdacht auf PNH

  erwecken

• Abnormale Propriozeption, verminderte Kniezuckungen und Taubheit oder Parästhesien sollten den Verdacht auf einen B-12-Mangel erwecken.

• Eine Vorgeschichte schwerer Magenoperationen. Die Entfernung des terminalen Ileums oder eine Magenbypass-Operation sollte den Verdacht auf einen Nährstoffmangel erwecken.

• Eine tastbare Milz ist bei Patienten mit aplastischer Anämie, MDS oder Mangelernährung ungewöhnlich. Eine vergrößerte Milz sollte zur Suche nach einer lymphoproliferativen Erkrankung, Hypersplenismus, Zirrhose usw. führen.

Welche weiteren zusätzlichen Laborstudien können bestellt werden?

N. / A

Was ist der Beweis?

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Dezern, AE, Pu, J, McDevitt, MA, Jones, RJ, Brodsky, RA. „Burst-bildende Einheit-Erythroid-Assays zur Unterscheidung von Störungen des zellulären Knochenmarkversagens“. Exp Hematol. vol. 41. 2013. S. 808-816. (Demonstration, dass BFU-E-Assays helfen können, primäre Stammzelldefekte wie MDS von reiner Aplasie der roten Blutkörperchen und LGL zu unterscheiden.)