Amit minden orvosnak tudnia kell:

A vörösvértestek, fehérvérsejtek és vérlemezkék csökkenését pancytopeniának nevezik.

A pancytopenia általában a csontvelő reakcióját tükrözi a nem hematológiai állapotokra (például fertőzés, gyógyszerek, gyulladás, rosszindulatú daganatok, táplálkozási változások). Fontos kizárni ezeket a körülményeket, mielőtt sokkal ritkábban fordulnak elő hematológiai betegségek. Az a rendellenesség, amelyben a rendellenes számok bekövetkeznek, befolyásolja, hogy szükség van-e kezelésre az ok rögzítése előtt (például a hematokrit (Hct) 25% alatt, ha anginában szenved, vagy a vérlemezkék kevesebb, mint 5000 a melenában szenvedő betegeknél stb.).

A legtöbb diagnózist alapos kórelőzmény, fizikális vizsgálat, egyszerű vérvizsgálat és a perifériás vér kenetének áttekintése végzi. Fontos meggyőződni a kiváltó okról a specifikus terápia beadása előtt.

Az előadás milyen jellemzői vezetnek a lehetséges okok és a következő kezelési lépések felé:

A pancytopenia jelei és tünetei általában közvetlenül arányosak a citopéniák mértékéig; az enyhe pancytopeniában szenvedő betegek gyakran tünetmentesek.

Az anaemia jelei és tünetei

A legtöbb, 10 g / dl-t meghaladó hemoglobinszintű betegnek alig vannak jelei és tünetei, különösen, ha a vérszegénység fokozatosan alakult ki; az akut vérveszteség akutabb tünetekhez vezet. Az alábbiak a vérszegénységgel járó gyakori jelek és tünetek: fáradtság, fejfájás, nehézlégzés az erőkifejtéskor, sápadtság (bőr, kötőhártya, körömágy), szívdobogásérzés, gyengeség és néha angina idős egyéneknél vagy koszorúér-betegségben szenvedőknél.

A thrombocytopeniával kapcsolatos jelek és tünetek

A thrombocytopenia ritkán okoz jeleket vagy tüneteket, amennyiben a vérlemezkeszám meghaladja a 30 000 / mikroliter értéket. Kivételt képeznek azok az esetek, amikor egyidejűleg szerzett vagy elsődleges thrombocyta-diszfunkció van (például mielodiszplasztikus szindrómák vagy antiagregáns szerek, például aszpirin, klopidogrel stb.). A következők a trombocitopéniának tulajdonítható gyakori tünetek: orrvérzés, ínyvérzés, petechiák (általában a pretibialis területeken és a hátsó garaton láthatóak legjobban), erős menstruációs vérzés, emésztőrendszeri vérzés, koponyaűri vérzésből származó fejfájás (ritka, és általában csak súlyos thrombocytopenia esetén) ).

A leukopéniával járó jelek és tünetek

A leukopenia általában másodlagos a neutrofilek számának csökkenése miatt. A kemoterápiás szerek által nem kiváltott neutropenia ritkán vezet jelekhez vagy tünetekhez, amíg a neutrofilszám nem esik 300 / mikroliter alá. A súlyos neutropenia gyakori tünetei közé tartozik a láz, hidegrázás és gyakori fertőzések. A súlyos neutropeniában szenvedő betegek hajlamosak bakteriális és gombás fertőzésekre. A lázas neutropenia orvosi sürgősséget / sürgősséget jelent, és általában jelzi a kórházba történő bejutást.

A pancytopeniában szenvedő beteg történetében megszerezhető kritikus információk

A részletes kórelőzmények megszerzése alapvető. A megjelenés ideje, a beteg életkora, a közelmúltbeli gyógyszer- vagy környezeti expozíció, a citopéniák családi kórtörténete és a pancytopenia kialakulásának körülményei (kórházi vagy a közösségben szerzett) mind fontos tényezők a munka összpontosításában és a differenciáldiagnosztika.

A korábbi vérképek megszerzése különösen hasznos lehet annak eldöntésében, hogy ez akut, szubakut vagy krónikus folyamat-e. A közösség által megszerzett súlyos pancytopenia, amely napokról hetekre alakul ki, gyanúsabb a leukémia, az aplasztikus vérszegénység vagy a gyógyszer / toxin expozíció szempontjából. Alternatív megoldásként a közösségben megszerzett pancytopenia, amely hosszú hónapok óta évek óta fennáll, valószínűleg táplálkozási hiányosságok vagy alacsony fokú hematológiai rendellenességek (például alacsony fokú MDS, alacsony fokú limfóma, hiperplenizmus, nagy szemcsés limfocita leukémia stb.) Következménye. ,).

A pancytopenia gyakori kórházi betegeknél, és különösen gyakori septicemiás betegeknél, az intenzív osztályon és súlyos májbetegségben szenvedőknél. Ebben a populációban a pancytopenia általában a szeptikémiához, a disszeminált intravaszkuláris koagulációhoz, a hipersplenizmushoz vagy a gyógyszerekhez kapcsolódik.

Az életkor szintén fontos szempont a pancytopenia differenciáldiagnózisában. Az aplasztikus vérszegénység (mind veleszületett, mind szerzett) és vírusfertőzés (HIV, Epstein-Barr vírus, citomegalovírus) gyakoribb gyermekeknél és fiatal felnőtteknél; gyermekeknél és fiatal felnőtteknél ritkán fordulnak elő olyan betegségek, mint a mielodiszpláziás szindrómák, a szőrsejtes leukémia, az LGL leukémia és a mielofibrosis.

Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell megrendelni a diagnózis felállításához, és hogyan kell értelmezni az eredményeket?

A pancytopenia felépítését a következőkkel kell kezdeni:

• teljes vérkép (CBC) differenciálművel

• retikulocitaszám

• átfogó anyagcsere panel

• a perifériás vérkenet gondos felülvizsgálata

  hangsúlyozta.

  Az akut pancytopenia egy olyan betegnél, amelynek a kórtörténetből nyilvánvaló etiológiája nincs, szinte mindig jelzi a csontvelő aspirációját és a biopsziát. Figyelembe kell venni a HIV és más vírusos megbetegedések (EBV, CMV stb.) Vizsgálatát a veszélyeztetett betegeknél.

  A perifériás kenetből nyert betekintés: A vörösvértestek és a vérlemezkék morfológiájából származó fontos utalások elmaradhatnak olyan beteg, akit transzfundáltak, ezért legjobb, ha lehetséges, a transzfúzió előtt ellenőrizni a perifériás kenetet.

  A vörösvértest rendellenességei

  A macrocytosis gyakori májbetegség, B12-hiány, folát esetén hiány, valamint veleszületett és szerzett csontvelő-elégtelenség rendellenességei (például aplasztikus vérszegénység, paroxizmális éjszakai hemoglobinuria, MDS). A perifériás kenet nukleáris vörösvértestei mieloftizis folyamatra, myelofibrosisra vagy más beszűrődő velőzavarra utalnak.

  Fehérvérsejt-rendellenességek

  A perifériás blasztok a csontvelő biopsziájának indikációi, és általában jelzik leukémia, MDS vagy más infiltratív velőbetegség jelenléte. A nagy szemcsés limfociták jelenléte vírusos betegség vagy LGL leukémia gyanújához vezethet. A hipogranuláris és / vagy a diszmorf neutrofilek Pseudo Pelger-Huet sejtjeinek fel kell vetniük az MDS gyanúját. A hiperobált neutrofilek B12-hiányhoz, gyógyszerekhez vagy MDS-hez társulhatnak. Szepszisben szenvedő betegeknél mérgező granulációk és Dohle-testek láthatók.

  Trombocita rendellenességek

  Óriás vérlemezkék láthatók a myelofibrosisban és az MDS-ben. Az éretlen vérlemezke-frakció (IPF) a vérlemezke-termelés mértéke. Az IPF alacsony a primer csontvelő-elégtelenségben és magas a perifériás pusztulásban.

  A retikulocitaszám

  Ez a vörösvértest-termelés mértéke, és korrigálni kell a vérszegénység mértékére. A legtöbb pancytopeniában szenvedő beteg alacsony abszolút retikulocita számmal rendelkezik. Figyelemre méltó kivételek az olyan betegségek, mint a PNH, a myelophthisás anaemiák és a myelofibrosis.

  Milyen körülmények állnak a pancytopenia hátterében? velő:

  • Öröklődő aplasztikus vérszegénység (például Fanconi-vérszegénység, Shwachman-Diamond-szindróma, dyskeratosis congenita, amegakariocitikus thrombocytopenia)

  • szerzett aplasztikus vérszegénység

  • MDS (az esetek 15% -a)

  • PNH

  • Leukémia (ritkán)

  • LGL leukémia (ritkán)

  • Anorexia nervosa (ritka)

  Pancytopenia normocelluláris vagy hypercelluláris csontvelőben

  Elsődleges csontvelő-rendellenességek

  • MDS

  • Mielofibrosis

  • Akut myeloid leukémia

  • Akut limfocita leukémia

  • Myelophthisis

  • Limfoproliferatív rendellenességek

  • Myeloma multiplex

  • LGL leukémia

  • Hypersplenism

  • Hajsejtes leukémia

  • Hemophagocytás szindróma

  Másodlagos szisztémás betegség miatt

  • Lupus

  • Hypersplenism

  • Táplálkozási hiány (B12 vagy folát)

  • Vírusfertőzések (HIV, CMV, EBV stb.)

  • Sepsis

  • Az alkohol feleslege

  • Sarcoidosis

  • Brucellosis

  • Tuberkulózis

  Mikor kell agresszívabb vizsgálatokat végezni?

  Csontvelő A vizsga egy aspirátumból áll (a morfológia felmérése és speciális vizsgálatok, például áramlási citometria, citogenetika, fluoreszcens in situ hibridizáció stb.) elvégzése, valamint egy biopsziából a sejtszerűség felmérése érdekében (durva alapszabály, hogy a velő cellularitása 100-nak kell lennie, levonva a betegek életkorát). A csontvelő vizsgálata gyakorlatilag minden megmagyarázhatatlan pancytopenia esetén ajánlott, különösen súlyos tüneti pancytopeniában szenvedő betegeknél. Szepszisben szenvedő, súlyos májbetegségben szenvedő betegek, a citotoxikus kemoterápia miatt kialakuló pancytopenia, táplálkozási hiányosságok és lupus esetében nincs szükség feltétlenül csontvelő vizsgálatra.

  Elsődleges csontvelő-elégtelenségben gyanús betegeknél csontvelő-aspirátust, biopsziát (1-2 cm mag), áramlási citometriát, citogenetikát és gyakran fluoreszcencia in situ hibridizációs (FISH) vizsgálatot kell végezni.

  Örökletes csontvelő-elégtelenség gyanúja esetén perifériás vér kromoszóma-törékenységi vizsgálatát kell végezni (például diepoxibután vagy mitomicin-C) a Fanconi-anaemia kizárása érdekében.A perifériás vér telomer hossza segíthet kizárni a dyskeratosis congenitát, és a riboszomális fehérje gének mutációinak felkutatására szolgáló genetikai elemzés segíthet a Shwachman-Diamond szindróma diagnosztizálásában.

  A perifériás véráramlás citometriáját a PNH keresése érdekében el kell végezni minden olyan aplastikus vérszegénységben szenvedő betegnél, akinek PNH gyanúja van, és az MDS bizonyos formái, beleértve a hipoplasztikus MDS-t és néhány refrakter anaemiás beteget.

  A perifériás véráramlás citometriáját és a T-sejt gén átrendeződését az LGL esetében olyan betegeknél kell elvégezni, akiknél tartósan magas a nagy szemcsés limfociták száma.

  A B12- és foláthiányos betegeknél meg kell vizsgálni a metilmalonsav és a homocisztein szintet, a diagnózis félreérthető.

  Megjegyzés: A B19 parvovírus vörösvértest apláziát okoz a vörösvérsejtek túlélésével (például sarlósejtes betegség) és immunhiányos betegeknél. Nem gyakori oka a pancytopenia / aplastikus vérszegénységnek. Az aplasztikus krízis (vörösvérsejt-aplazia sarlósejtes betegségben szenvedő betegnél) kifejezés téves feltételezéshez vezetett, miszerint ez a pancytopenia gyakori oka.

  Milyen képalkotó vizsgálatok (ha vannak ilyenek) hasznosak lehetnek?

  Képalkotó vizsgálatok általában nem szükségesek a pancytopenia kezelésében, kivéve, ha valaki limfoproliferatív rendellenességre vagy splenomegaliara gyanakszik. A mellkas, a has, a medence és / vagy a hasi ultrahang komputertomográfiás (CT) vizsgálata hasznos lehet ezekben a helyzetekben.

  Milyen terápiákat kell azonnal és milyen körülmények között kezdeni – még akkor is, ha a kiváltó ok nem ismert?

  Olyan vérkészítményeket, mint a vörösvértestek (PRBC) és a vérlemezkék, megfontoltan kell használni. Akut körülmények között PRBC-ket kell beadni az életveszélyes vérszegénység elkerülése érdekében, és vérlemezke-transzfúziót kell alkalmazni az életveszélyes vérzés megelőzése érdekében. Ezt követően a vérkészítményeket javallják az anaemia és a thrombocytopenia tüneteinek megelőzésére. A hematopoietikus növekedési faktorokat, különösen a granulocita kolóniastimuláló faktort (G-CSF) és a granulocita-monocita kolónia stimuláló faktort (GM-CSF) nem szabad beadni, mielőtt a pancytopenia etiológiája ismert.

  Vérkészítményeket kell alkalmazni besugározzuk immunszuppresszált betegeknél, vagy akiknek mögöttes primer csontvelő-elégtelensége lehet, hogy megakadályozzák a transzfúziós graft-host-host betegséget. Az alloimmunizáció enyhítése és a vírusfertőzés, például a CMV kockázatának csökkentése érdekében minden vérkészítményt leukoreszcenciával kell ellátni. Ha fennáll annak a lehetősége, hogy a jövőben őssejt-transzplantációra lesz szükség, akkor különösen fontos elkerülni a családi véradást.

  Milyen egyéb terápiák segítenek a szövődmények csökkentésében?

  Alloimmunizáltak a vérlemezkék transzfúziójára refrakter betegeknél, akiknél fennáll a vérzés veszélye, előnyös lehet az aminokapronsav.

  Mit kell mondania a betegnek és a családnak a prognózisról?

  A pancytopenia prognózisa a citopéniák mélységétől és az alapbetegségtől függ. A pancytopenia mechanizmusának meghatározása kritikus fontosságú, mielőtt megkezdené a végleges terápiát, amely elhomályosíthatja a diagnózist, vagy egyes esetekben károsíthatja a beteget.

  “Mi lenne, ha” forgatókönyvek.

  Mi lenne, ha én elvégeztük a kezdeti munkát, beleértve a csontvelő aspirátumot, a biopsziát és a citogenetikát, és a diagnózis még mindig nem világos?

  Olyan betegségeknél, mint aplasztikus vérszegénység, MDS, örökletes csontvelő-elégtelenség, autoimmun betegségek, stb., a végleges diagnózis felállítása gyakran kihívást jelent. Fontos hangsúlyozni a beteg számára, hogy egyes esetekben egyetlen csontvelővizsgálat nem elegendő a végleges diagnózis felállításához. Időnként két vagy három, idővel elvégzett csontvelő szükséges a etiológia. Ilyen esetekben a csontvelő-elégtelenség rendellenességeire szakosodott központba történő utalás jelzett. Bár ilyen esetekben gyakran csábító a különböző terápiák empirikus kipróbálása, mindig jobb diagnózis felállítása, mielőtt nekilátnának a erápia, még akkor is, ha ez további transzfúziókat jelent.

  Kórélettan

  A pancytopenia patofiziológiája változó, és a betegségre vonatkozó egyes fejezetekben részletesen tárgyaljuk.

  Mi más klinikai megnyilvánulások segíthetnek a pancytopenia diagnosztizálásában?

  Fontos vagy szokatlan kérdések / tünetek, amelyeket az előzményekkel kapcsolatban fel kell tennünk

• A pulmonalis fibrózis vagy a haj idő előtti őszülése családtörténetében kulcsfontosságú lehet a dyskeratosis congenita

• A régi CBC megszerzése mindig hasznos a betegség krónikusságának meghatározásában

• Az alacsony termet arra utal, hogy örökletes csontvelő-elégtelenséggel foglalkozhatsz; kérdezzen a szülők és testvérek magasságáról

• A PNH-s betegeknél hasi fájdalom paroxizmák, hátfájás, hemoglobinuria, nyelési nehézségek és merevedési zavarok lehetnek

• A hajhullás, a pillangókiütés és / vagy a szájüregi fekélyek felvethetik a lupus gyanúját.

Fontos vagy szokatlan jelek vagy megállapítások a fizikai vizsgán

• A láz, az éjszakai izzadás, a fogyás, a lymphadenopathia és a mozgásszervi fájdalom szokatlan jellemzője az aplasztikus vérszegénységnek. Ezek a jelek és tünetek inkább autoimmun betegségre, fertőzésekre, limfómákra vagy leukémiára jellemzőek.

• Café-au-lait foltok, hipoplasztikus körmök, fiatal betegek ősz haja, patkóvesek, a kóros hüvelykujjak / számjegyek, rövid szobor stb. fel kell vetniük az örökletes csontvelő-elégtelenség gyanúját.

• A magas retikulocita-szám és az LDH gyanút kelthet a PNH miatt

• A kóros propriocepció, a térdrándulások csökkenése, valamint a zsibbadás vagy a paresztézia gyanút kelthet a B-12 hiány miatt. a terminális ileum eltávolítása vagy a gyomor bypass műtéte táplálékhiányra gyanakszik.

• A tapintható lép szokatlan aplasztikus vérszegénységben, MDS-ben vagy táplálkozási hiányosságokban szenvedő betegeknél. A megnagyobbodott lépnek egy limfoproliferatív betegség, hipersplenizmus, cirrhosis stb. Keresésére kell ösztönöznie.

Milyen további laboratóriumi vizsgálatok rendelhetők?

N / A

Mi a bizonyíték?

Brodsky, RA. “Paroxysmal night hemoglobinuira”. Blood. Vol. 124. 2014. p. 2804-2811. (A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria patofiziológiájának, diagnózisának és kezelésének áttekintése.)

Borowitz, MJ, Fiona, EC , DiGuiseppe, JA. ”Útmutató a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria és a kapcsolódó rendellenességek diagnosztizálásához és monitorozásához áramlási citometriával”. Cytometry B Part Clin Cytom. Vol. 78. 2010. 211–230. (Konszenzus a Klinika nevében Citometriás Társaság a PNH megfelelő diagnózisáról és monitorozásáról.)

Alter, BP. “Örökletes csontvelő-elégtelenség diagnosztizálása, genetikája és kezelése”. Hematológia Am Soc Hematol oktatási program. 2007. 29-39. (Az örökletes csontvelő-elégtelenség diagnosztikai megközelítésének és kezelésének áttekintése.)

Matsui, WT, Brodsky, RA, Smith, BD, Borowitz, MJ, Jones, RJ. “A csontvelő CD34 sejtek kvantitatív elemzése aplasztikus vérszegénységben és hipoplasztikus mielodiszplasztikus szindrómákban”. Leukemia. Vol. 20., 2006., 458-462. A CD34 + sejtek száma az aplastikus vérszegénységben szenvedő betegek velőjében jelentősen csökken. Ezzel szemben a CD34 + sejtek százalékos aránya az MDS-ben szenvedő betegek velőjében általában normális vagy magas.)

Vardiman, JW, Thiele, J, Arber, DA. “Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) myeloid neoplazmák és akut leukémia osztályozásának 2008. évi felülvizsgálata: indoklás és fontos változások”. Vér. köt. 114. 2009. 937-951. (A WHO konszenzusos dokumentuma a mieloid neoplazmák osztályozásáról. Jó szakasz a myelodysplasticus szindrómák osztályozásáról.)

DeZern, AE, Symons, HJ, Resar, LS, Borowitz, MJ, Armanios, MY, Brodsky, RA. “Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria-klónok kimutatása az örökletes csontvelő-elégtelenség szindrómák kizárására.” Eur J Haematol. Vol. 92. 2014. 467-70. aplasztikus vérszegénység.)

Dezern, AE, Pu, J, McDevitt, MA, Jones, RJ, Brodsky, RA. “Burst-formáló egység-erythroid vizsgálatok a sejtes csontvelő elégtelenség rendellenességeinek megkülönböztetésére”. Exp Hematol. köt. 2013. 41., 808-816. (Bemutatás, hogy a BFU-E vizsgálatok segíthetnek megkülönböztetni az elsődleges őssejthibákat, például az MDS-t a tiszta vörösvértest aplaasia és az LLL között.)