Q. Wat is een zelfverzekerd gezondheidsplan?
A. Een zelfverzekerd groepsgezondheidsplan (of een “zelf gefinancierd” plan zoals het ook wordt genoemd) is een plan waarbij de werkgever het financiële risico op zich neemt voor het verstrekken van gezondheidszorgen aan zijn werknemers. In de praktijk betalen eigenverzekerde werkgevers voor elke eigen claim op het moment dat ze worden gemaakt, in plaats van een vaste premie te betalen aan een verzekeringsmaatschappij, wat bekend staat als een volledig verzekerd plan. Doorgaans zal een werkgever met eigen risico een speciaal trustfonds opzetten om geld (bedrijfs- en werknemersbijdragen) te reserveren om opgelopen claims te betalen.
Q. Hoeveel mensen krijgen dekking via zelfverzekerde gezondheidsplannen?
A. Volgens een rapport uit 2000 van het Employee Benefit Research Institute (EBRI) ontvangen ongeveer 50 miljoen werknemers en hun gezinsleden uitkeringen via zelfverzekerde collectieve gezondheidsplannen die door hun werkgevers worden gesponsord. Dit vertegenwoordigt 33% van de 150 miljoen totale deelnemers aan landelijke particuliere werkgelegenheidsplannen.
Q. Waarom financieren werkgevers zelf hun gezondheidsplannen?
A. Er zijn verschillende redenen waarom werkgevers voor de optie eigen risico kiezen. De volgende zijn de meest voorkomende redenen:
- De werkgever kan het plan aanpassen aan de specifieke zorgbehoeften van zijn personeel, in plaats van een ‘one-size-fits-all’-verzekering te kopen beleid.
- De werkgever behoudt de controle over de reserves van het gezondheidsplan, waardoor maximalisatie van de rente-inkomsten mogelijk wordt gemaakt – inkomsten die anders door een verzekeringsmaatschappij zouden worden gegenereerd door de investering van premiedollars.
- De De werkgever hoeft niet vooraf te betalen voor de dekking, waardoor de cashflow wordt verbeterd.
- De werkgever is niet onderworpen aan tegenstrijdige gezondheidsverzekeringsregels / vergoedingsmandaten, aangezien zelfverzekerde ziektekostenregelingen onder wet (ERISA).
- De werkgever is niet onderworpen aan de staatsbelasting op de ziektekostenverzekering, die doorgaans 2-3 procent van de dollarwaarde van de premie bedraagt.
- De werkgever is gratis om contracten te sluiten met de providers of het netwerk van providers die het meest geschikt zijn om te voldoen aan de behoeften van de gezondheidszorg van zijn werknemers.
Q. Is eigen verzekering de beste optie voor elke werkgever?
A. Nee. Aangezien een werkgever met eigen risico het risico op zich neemt voor het betalen van de ziektekostenvergoeding voor zijn werknemers, moet hij over de financiële middelen (cashflow) beschikken om aan deze verplichting te voldoen, wat onvoorspelbaar kan zijn. Daarom kunnen kleine werkgevers en andere werkgevers met een slechte cashflow merken dat zelfverzekering geen haalbare optie is. Er moet echter worden opgemerkt dat er bedrijven zijn met slechts 25 werknemers die levensvatbare zelfverzekerde gezondheidsplannen hebben.
Q. Kunnen werkgevers met eigen dekking zichzelf beschermen tegen onverwachte of catastrofale claims?
A. Ja. Terwijl de grootste werkgevers voldoende financiële reserves hebben om vrijwel elk bedrag aan gezondheidszorgkosten te dekken, kopen de meeste zelfverzekerde werkgevers een zogenaamde stop-loss-verzekering om hen te vergoeden voor claims boven een bepaald dollarniveau. Dit is een verzekeringscontract tussen de stop-loss-vervoerder en de werkgever, en wordt niet beschouwd als een ziektekostenverzekering die individuele deelnemers aan het plan dekt.
Q. Wie beheert claims voor zelfverzekerde collectieve gezondheidsplannen?
A. Zelfverzekerde werkgevers kunnen de claims intern administreren of deze service uitbesteden aan een externe administrateur (TPA). TPA’s kunnen werkgevers ook helpen bij het opzetten van hun zelfverzekerde collectieve gezondheidsplannen en het coördineren van stop-loss-verzekeringsdekking, netwerkcontracten van leveranciers en diensten voor gebruikscontrole.
Q. Hoe zit het met inhoudingen op de loonlijst?
A. Alle betalingen die door werknemers voor hun dekking worden gedaan, worden nog steeds afgehandeld via de salarisadministratie van de werkgever. In plaats van voor premies naar een verzekeringsmaatschappij te worden gestuurd, worden de premies door de werkgever ingehouden tot het moment waarop de claims opeisbaar worden; of , indien gebruikt als reserve, een belastingvrije trust plaatsen die wordt gecontroleerd door de werkgever.
V. Aan welke wetten moeten zelfverzekerde collectieve gezondheidsplannen voldoen?
A . Zelfverzekerde collectieve gezondheidsplannen vallen onder alle toepasselijke federale wetten, waaronder de Employee Retirement Income Security Act (ERISA), Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA), de Americans with Disabilities Act ( ADA), de Zwangerschapsdiscriminatiewet, de Age Discrimination in Employment Act, de Civil Rights Act, en verschillende begrotingsafstemmingshandelingen zoals Tax Equity and Fiscal Responsibility Act (TEFRA), Deficit Reduction Act (DEFRA) en Economic Recovery Tax Act ( ERT A).
