Hypertensie is een veel voorkomende ziekte met een belangrijke geassocieerde risico op cardiovasculaire (CV) morbiditeit en mortaliteit. De meeste patiënten met hypertensie hebben meer dan één antihypertensivum nodig om de door de richtlijn aanbevolen bloeddruk (BP) doelen te bereiken en te behouden. Het identificeren van de meest geschikte combinatietherapie voor elke patiënt op basis van individuele risicofactoren en comorbiditeit is belangrijk voor risicobeheer. In toenemende mate zijn combinaties van één pil (SPC’s) beschikbaar die twee of meer antihypertensiva met complementaire werkingsmechanismen bevatten. Deze bieden potentiële voordelen, waaronder vereenvoudiging van behandelingsregimes, gemakkelijkere toediening van medicijnen en lagere zorgkosten. Bewijs uit meta-analyses heeft aangetoond dat het gebruik van antihypertensieve SPC’s in vergelijking met overeenkomstige vrije medicijncombinaties geassocieerd is met significant grotere therapietrouw aan medicatie en mogelijke voordelen in termen van BP-verbeteringen en bijwerkingen. Een grote retrospectieve databankstudie van een angiotensine II-receptorblokker (ARB) plus een calciumkanaalblokker (CCB) in SPC’s voor twee geneesmiddelen heeft ook een grotere therapietrouw aangetoond in vergelijking met de overeenkomstige ARB / CCB-regimes met vrije pil. Therapietrouw is een belangrijke kwestie voor een chronische ziekte zoals hypertensie, waarbij verbeteringen in therapietrouw naar verwachting zullen resulteren in betere klinische resultaten op de lange termijn, waaronder verminderde cardiovasculaire en renale morbiditeit / mortaliteit. In deze review wordt gekeken naar de keuze van middelen voor combinatietherapie met SPC’s voor twee geneesmiddelen en de reden voor het gebruik van bepaalde combinaties bij patiënten met hypertensie en nierinsufficiëntie.

Waarom moet vroege combinatietherapie worden overwogen?

Wereldwijde richtlijnen bevelen combinatietherapie aan als eerstelijnsbehandelingsoptie voor hypertensie die waarschijnlijk niet onder controle kan worden gehouden met monotherapie (bijv. 20/10 mmHg boven de streef-BP) vanwege bewijs dat aantoont dat slechts een minderheid van de patiënten de BP-doelstellingen zal bereiken en behouden op monotherapie. De recente herbeoordeling van de Europese richtlijnen beval ook het preferentiële gebruik van SPC’s aan om de therapietrouw te verbeteren.

Er zijn een aantal dwingende redenen waarom vroege combinatietherapie zou moeten worden toegepast bij patiënten met hypertensie (tabel 1), waaronder gebrek aan werkzaamheid bij monotherapie, betere bloeddrukcontrole en vermindering van bijwerkingen die verband houden met monotherapeutische behandeling. Bovendien kunnen hypertensieve patiënten met comorbiditeiten, zoals nierziekte, baat hebben bij aanvullende effecten van meerdere antihypertensiva, naast de effecten die verband houden met BP-verlaging.

Wat zijn de voorkeursgeneesmiddelen voor combinatieregimes?

Er is een reeks antihypertensieve SPC’s die voornamelijk bestaan uit twee geneesmiddelen beschikbaar. Geneesmiddelklassen die de voorkeur hebben voor combinatieregimes richten zich op het renine-angiotensinesysteem (RAS), zoals ARB’s en angiotensine-converting enzyme (ACE) -remmers, CCB’s en diuretica, waarbij de selectie afhankelijk is van individuele patiëntfactoren, inclusief aanvullende CV-risicofactoren en comorbiditeiten. Bij patiënten met diabetes en hoognormale BP of openlijke hypertensie, die samen een groter risico op nierbeschadiging met zich meebrengen, heeft combinatietherapie met een RAS-blokker bijvoorbeeld de voorkeur omdat deze middelen een superieur beschermend effect bieden tegen het begin en de progressie van nefropathie. Bij patiënten met nierziekte moet antihypertensieve therapie gericht zijn op een reeks markers van nier- (en cardiovasculair) risico, zoals serumcreatinine, urinealbumine: creatinineverhouding, microalbuminurie en proteïnurie, meestal door RAS-blokkade, met het oog op het verminderen en het vertragen van de progressie naar terminale nierziekte (ESRD) en CV events. Vooral microalbuminurie is een marker van globaal CV risico en komt zeer vaak voor bij patiënten met hypertensie. Verschillende positieverklaringen bevelen ook een gecombineerde therapie aan die RAS-blokkers omvat. De American Society of Hypertension gaf aan een voorkeur te hebben voor RAS-blokkers in combinatie met een diureticum of CCB, waarbij SPC’s in plaats van afzonderlijke middelen de voorkeur hebben wanneer gemak zwaarder weegt dan alle andere overwegingen. Bovendien beveelt de International Society on Hypertension in Blacks (IHSB) een combinatie van RAS-blokker en diureticum of CCB aan bij patiënten met BP > 15/10 mmHg boven het beoogde doel.De IHSB-richtlijnen strekken zich uit tot het aanbevelen van combinatie met CCB boven diuretica waar van toepassing (in afwezigheid van oedeem en / of toestanden van volume-overbelasting) vanwege superioriteit voor harde klinische resultaten.

Vanwege de cardiovasculaire en renale beschermende effecten van RAS remmers, dubbele RAS-blokkade wordt momenteel onderzocht, dwz ACE-remmers, ARB-combinaties en directe renineremmer (DRI) -combinaties. Studies naar dubbele RAS-blokkade bij hoogrisicopatiënten hebben echter gemengde resultaten opgeleverd en het huidige bewijs ondersteunt daarom deze therapeutische benadering niet.

SPC’s die een ARB bevatten, kunnen de voorkeur hebben boven die met ACE-remmers. ARB’s worden beter verdragen dan ACE-remmers, die de afbraak van bradykinine remmen, wat leidt tot bijwerkingen, zoals droge hoest en angio-oedeem. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat behandeling met ARB’s gepaard gaat met significant lagere percentages hoest en angio-oedeem in vergelijking met ACE-remmers. Bovendien worden ARB’s (in het bijzonder telmisartan) goed verdragen door patiënten die ACE-remmers niet verdragen. Vanwege hun superieure verdraagbaarheid kunnen ARB’s worden geassocieerd met een hogere mate van therapietrouw dan ACE-remmers. In een groot cohort van patiënten in Italië was de mate van stopzetting van de initiële behandeling met enkelvoudige antihypertensiva lager voor ARB’s in vergelijking met ACE-remmers (hazard ratio 0,92; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,90-0,94).

Naast het verhogen van de BP-verlagende effecten van thiaziden en CCB’s, kan het toevoegen van een RAS-remmer helpen om de ongunstige metabole bijwerkingen van thiazide monotherapie en CCB-geïnduceerd perifeer oedeem te verzachten. CCB-geïnduceerd perifeer oedeem, dat het meest waarschijnlijk optreedt bij dihydropyridine calciumantagonisten, wordt veroorzaakt door verhoogde capillaire druk en stroming leidend tot verhoogde permeabiliteit en vloeistofhyperfiltratie, lijkt te worden opgeheven door postcapillaire dilatatie en normalisatie van hydrostatische druk geïnduceerd door RAS blokkers. Hoewel de verzwakking van CCB-geïnduceerd oedeem misschien niet zo groot is als die welke wordt waargenomen met ACE-remmers, kunnen ARB’s nog steeds de voorkeur hebben voor RAS-remmers vanwege hun superieure verdraagbaarheid.

Naast het bieden van superieure verdraagbaarheid ten opzichte van ACE-remmers hebben klinische onderzoeken ook aangetoond dat de ARB’s, in het bijzonder telmisartan, een superieure bloeddrukverlaging bieden ten opzichte van ACE-remmers in de vroege ochtend en in de perioden van 24 uur, ochtend, dag en nacht.

Hyperlipidemie is een andere veel voorkomende aandoening bij hypertensieve patiënten. Klinische gegevens geven aan dat ARB’s geen effect hebben op het lipidenmetabolisme en daarom veilig te gebruiken zijn bij patiënten met hyperlipidemie, wat hun keuze voor combinatietherapie voor een brede patiëntenpopulatie ondersteunt. Met betrekking tot veiligheid suggereerde één analyse dat ARB’s mogelijk geassocieerd zijn met een bescheiden risico op longkanker; meer volledige analyses van de huidige gegevens hebben deze bewering echter weerlegd.

Ten slotte is er een schat aan gegevens die het gebruik van ARB’s bij diabetespatiënten ondersteunen, wat bijdraagt aan de reden voor het selecteren van deze geneesmiddelenklasse voor gecombineerde behandeling in diabetespatiënten met nierinsufficiëntie. ARB’s en ACE-remmers worden als gelijkwaardig beschouwd bij patiënten met diabetes mellitus type II (T2DM) met microalbuminurie. Bij patiënten met T2DM met proteïnurie en / of nierinsufficiëntie worden ARB’s echter aanbevolen omdat gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken hebben aangetoond dat ARB’s de progressie van nefropathie bij deze patiënten vertragen. Bovendien suggereren klinische gegevens dat ARB’s de ontwikkeling van diabetes bij risicopatiënten kunnen vertragen en daarom CV events bij hoogrisicopatiënten kunnen voorkomen.

De andere RAS-blokker die moet worden overwogen, is aliskiren, een directe renineremmer. SPC’s met aliskiren met een CCB of diureticum zijn ook beschikbaar. Gegevens suggereren dat DRI’s en conventionele RAS-remmers vergelijkbare niveaus van BP-controle uitoefenen. In tegenstelling tot ACE-remmers en ARB’s zijn er momenteel echter zeer beperkte gegevens over het effect van aliskiren op cardiovasculaire en renale uitkomsten. Het ALiskiren-onderzoek bij type 2-diabetes met behulp van carDio-renal Endpoints (ALTITUDE) -studie was gericht op het beoordelen van de effectiviteit van alikiren bij het verminderen van CVr en renale voorvallen bij patiënten met T2DM, maar het werd vroegtijdig stopgezet vanwege een gebrek aan werkzaamheid en toegenomen bijwerkingen, zoals als niet-fatale beroerte, niercomplicaties, hyperkaliëmie en hypotensie. Lopende onderzoeken zullen hopelijk deze broodnodige gegevens opleveren. Aangezien er momenteel weinig bewijs is om het gebruik van DRI bij deze patiëntenpopulatie te ondersteunen, zullen we het in deze review niet verder behandelen.

Wat zijn de voorkeurspartners voor op ARB gebaseerde combinaties en waarom zou telmisartan de voorkeur kunnen hebben? ARB-keuze?

De meeste momenteel beschikbare ARB-gebaseerde SPC’s in Europa combineren een ARB met ofwel het thiazidediureticum, hydrochloorthiazide (HCTZ), of de CCB, amlodipine (tabel 2).Een aantal klinische onderzoeken heeft de superieure antihypertensieve werkzaamheid van ARB / HCTZ-combinaties en ARB / CCB-combinaties aangetoond in vergelijking met monotherapie.

Momenteel zijn er acht ARB’s op de markt voor hypertensie: azilsartan, candesartan , eprosartan, irbesartan, losartan, olmesartan, telmisartan en valsartan. Vanwege hun moleculaire verschillen vertonen deze middelen aanzienlijke variatie in hun farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen, die de klinische werkzaamheid waarschijnlijk zullen beïnvloeden. Deze verschillen houden verband met lipofiliciteit, distributievolume, biologische beschikbaarheid, biotransformatie, plasmahalfwaardetijd, receptoraffiniteit en verblijftijd, evenals eliminatie. De langdurige antihypertensieve effecten van telmisartan in vergelijking met andere ARB’s zijn waarschijnlijk te wijten aan het feit dat dit middel de langste plasma-eliminatiehalfwaardetijd heeft van ongeveer 24 uur (tabel 3), evenals de hoogste affiniteit voor de AT1-receptor. Als de meest lipofiele van de ARB’s heeft telmisartan ook het hoogste distributievolume, wat de penetratie van weefsel / organen vergemakkelijkt (tabel 3). Bovendien kan telmisartan, als een partiële agonist van peroxisoomproliferator-geactiveerde receptor-gamma, voordelen bieden bij patiënten met insulineresistentie en glucose-intolerantie, evenals bij hypertensie. Deze unieke kenmerken van telmisartan manifesteren zich in een aantal klinische voordelen, zoals langdurige BP-controle en CV-bescherming – bijgevolg is telmisartan geïdentificeerd als een gouden standaardbehandeling en is het aanbevolen als voorkeursoptie voor ARB-behandeling. Bovendien wordt telmisartan erkend als een belangrijke therapeutische optie voor type 2 diabetespatiënten bij het optimaliseren van CV en nierpreventie. Deze aantekeningen duiden telmisartan aan als de voorkeurs-ARB-keuze in combinatietherapie.

Verschillende onderzoeken hebben de superioriteit van telmisartan vergeleken met andere ARB’s aangetoond met betrekking tot de 24-uurs BP-verlagende werkzaamheid, vooral in de vroege ochtendperiode. Wanneer een gladheidsindex werd gebruikt om de 24-uurs antihypertensieve werkzaamheid van verschillende middelen te evalueren, had telmisartan 80 mg een significant hogere gladheidsindex dan de ARB’s losartan en valsartan en de ACE-remmer ramipril, en was vergelijkbaar met amlodipine. Telmisartan vermindert effectief BP wanneer het alleen of in combinatie met HCTZ of amlodipine wordt gebruikt. Telmisartan / HCTZ heeft superioriteit aangetoond ten opzichte van losartan / HCTZ bij patiënten met essentiële hypertensie in termen van 24-uurs ambulante bloeddruk, inclusief een bloeddrukverlagend effect gedurende de laatste 6 uur van het doseringsinterval. In de studie van Micardis® bij obese / overgewicht type II diabetici met hypertensie (SMOOTH®), vertoonde telmisartan / HCTZ significant grotere afnames van de gemiddelde ambulante bloeddruk gedurende het gehele doseringsinterval van 24 uur en gedurende de laatste 6 uur in vergelijking met valsartan / HCTZ. In twee grote, placebogecontroleerde onderzoeken vertoonde telmisartan / HCTZ ook antihypertensieve superioriteit ten opzichte van valsartan / HCTZ bij patiënten met stadium 1 en 2 hypertensie.

Bij patiënten met nierfunctiestoornis zijn er beperkte gegevens over de werkzaamheid van telmisartan / HCTZ vergeleken met placebo, telmisartan monotherapie of andere op ARB gebaseerde combinaties. De Diabetics Exposed to Telmisartan And enalaprIL (DETAIL®) studie, waarin meer dan 80% van de ingeschreven patiënten microalbuminurie had, bevestigde de werkzaamheid van telmisartan in combinatie met een diureticum. Het overschakelen van patiënten met slecht gecontroleerde hypertensie en milde tot matige chronische nierziekte van hooggedoseerde ARB’s naar telmisartan 40 mg / HCTZ 12,5 mg zorgde voor extra bloeddrukverlagingen en verminderde eiwituitscheiding in de urine, wat suggereert dat de combinatie effectief is bij deze patiëntenpopulatie. Telmisartan / HCTZ wordt ook uitstekend verdragen. Een retrospectieve veiligheidsanalyse van 50 onderzoeken waarin telmisartan als monotherapie of in combinatie met HCTZ werd geëvalueerd, bevestigde dat de toevoeging van HCTZ geen negatieve invloed had op het uitstekende tolerantieprofiel van telmisartan, dat vergelijkbaar is met placebo. Vergelijkbare verdraagbaarheidsprofielen zijn gerapporteerd voor andere ARB / HCTZ-combinaties.

Studies hebben ook de therapeutische voordelen van telmisartan en amlodipine gecombineerde therapie ten opzichte van de monotherapieën bevestigd bij het bereiken en behouden van bloeddrukdoelen bij hypertensieve patiënten. Subgroepanalyse van een onderzoek uitgevoerd bij patiënten met matige tot ernstige hypertensie toonde aan dat de combinatie van telmisartan / amlodipine een verlaging van de gemiddelde systolische / diastolische bloeddruk in zittende positie opleverde tot -25,7 / -19,5 mmHg bij patiënten met milde nierinsufficiëntie. stoornis (geschatte glomerulaire filtratiesnelheid ≥ 60 ml / min / 1.73 m2) en -26,5 / -20,8 mmHg bij patiënten met matige tot ernstige nierinsufficiëntie (geschatte GFR < 60 ml / min / 1,73 m2). De BP-doelstelling van < 140/90 mmHg werd bereikt bij tot 76,6% van de patiënten met lichte nierinsufficiëntie en bij tot 75,0% van degenen met matige tot ernstige nierinsufficiëntie. In een afzonderlijke, gerandomiseerde, dubbelblinde studie van 8 weken bij patiënten met T2DM en stadium 1 of 2 hypertensie (SBP > 150 mmHg) was de combinatie van telmisartan / amlodipine aanvankelijk superieur. therapie vergeleken met amlodipine 10 mg. De BP-doelstelling van 140/90 mmHg werd bereikt door 71,4% van de patiënten die werden behandeld met de SPC van telmisartan / amlodipine, vergeleken met 53,8% van degenen die werden behandeld met alleen amlodipine 10 mg. Voor de strengere BP-doelstelling van ≤ 130/80 mmHg waren deze percentages 36,4% en 17,9% voor respectievelijk de telmisartan / amlodipine- en amlodipine 10 mg-groepen.

Naast de gunstige uitkomsten voor BP, de Het is aangetoond dat toevoeging van telmisartan de incidentie van perifeer oedeem veroorzaakt door amlodipine vermindert. Aangenomen wordt dat dit effect wordt gemedieerd door de vermindering van door CCB geïnduceerde renale hyperfiltratie en proteïnurie – in een recente klinische studie, waar een afname van 70% in de urine albumine-tot-creatinine ratio (UACR) werd waargenomen bij die patiënten die werden behandeld met een combinatie van telmisartan en amlodipine vergeleken met monotherapie met amlodipine (figuur 1).

Wat is de voorkeurscombinatietherapie voor patiënten met nierinsufficiëntie?

RAS Blokkers zijn de aanbevolen behandelingskeuze voor patiënten met nierinsufficiëntie. Bij hypertensieve patiënten met tekenen van nierbeschadiging dient de arts het gebruik van een op ARB gebaseerde SPC te overwegen, om redenen van tolerantie. Keuzes zijn talrijk, maar resulteren vaak in een keuze tussen ARB / CCB en ARB / HCTZ, en het is daarom verstandig om het bewijs voor deze twee combinatietypes in overweging te nemen bij patiënten met nierinsufficiëntie.

In een gerandomiseerde, open-label studie waarin de uitscheiding van albumine in de urine in 207 hypertensieve patiënten tijdens behandeling met de ARB, olmesartan, in comb Inatie met HCTZ of de CCB, azelnidipine, ARB / HCTZ verlaagde UACR significant meer. Dit was duidelijk geassocieerd met grotere afnames in nachtelijke SBP, wat suggereert dat de differentiële renale effecten het gevolg waren van verschillen in BP-verlaging. In de studie naar het vermijden van cardiovasculaire voorvallen door combinatietherapie bij patiënten die leven met systolische hypertensie (ACCOMPLISH) met 11.506 patiënten, werd behandeling met de ACE-remmer benazepril in combinatie met amlodipine geassocieerd met een significante risicoreductie voor progressie van nierziekte en cardiovasculaire ziekte. voorvallen, vergeleken met benazepril / HCTZ bij hypertensieve patiënten met een hoog risico op CV voorvallen. In feite ervoer 2,0% van de patiënten chronische nierziekte in de benazepril / amlodipinegroep, vergeleken met 3,7% in de benazepril / HCTZ-groep (HR, 0,52; 95% BI, 0,41-0,65; p < 0.0001). Ongeveer 18% van de patiënten die deelnamen aan de ACCOMPLISH-studie had een geschatte GFR van < 60 ml / min / 1,73 m2, wat wijst op nierziekte en 6,1% werd gedefinieerd als nierziekte op basis van serumcreatininespiegels of de aanwezigheid van macroalbuminurie. De verschillen in de renoprotectieve effecten van de twee combinaties zijn waarschijnlijk niet het gevolg van verschillen in het niveau van BP-controle, omdat 24-uurs ambulante BP-controle vergelijkbaar was in de twee behandelarmen. De significant grotere renoprotectieve effecten van de RAS-blokker in combinatie met amlodipine in plaats van HCTZ zijn waarschijnlijker vanwege metabole of hemodynamische eigenschappen van de specifieke combinatie.

De opvatting dat thiazidediuretica de GFR verminderen en een lagere werkzaamheid hebben bij de nierinsufficiëntie kan ook van invloed zijn op de werkzaamheid en het nierbeschermende resultaat van gecombineerde therapie. Bijgevolg worden lisdiuretica in plaats van thiazidediuretica specifiek aanbevolen bij patiënten met ESRD / proteïnurie omdat ze de diurese gemakkelijker verhogen bij lagere GFR’s.

Deze bevindingen suggereren dat een RAS-blokker, gecombineerd met een CCB in plaats van HCTZ, kan de voorkeurscombinatie zijn voor hypertensieve patiënten met een hoog CV-risico, zoals patiënten met coronaire hartziekte met of zonder stabiele angina, patiënten met een metabool risicoprofiel (bijv. diabetes, obesitas of metabool syndroom) en, in het bijzonder, patiënten met nierziekte .Bovendien moet worden opgemerkt dat sommige gegevens suggereren dat thiazidediuretica de glucosehomeostase kunnen verstoren en dat behandeling gepaard gaat met een grotere incidentie van diabetes in vergelijking met andere antihypertensiva. Bovendien ging behandeling met olmesartan / amlodipine, in vergelijking met olmesartan / HCTZ, gepaard met gunstige metabole en inflammatoire effecten en een lager risico op het ontstaan van diabetes bij niet-diabetische patiënten met metabool syndroom. Deze gegevens versterken de suggestie dat ARB / CCB-combinaties een voorkeursbehandeling kunnen zijn, vooral bij patiënten met bijkomende stofwisselingsstoornissen, zoals diabetes.

De renoprotectieve effecten van ARB’s en ACE-remmers worden gemedieerd door hun vermogen om blokkeer RAS-activiteit. Dit maakt RAS-blokkers de voorkeursbehandeling bij patiënten met diabetische nierziekte en niet-diabetische nierziekte met proteïnurie. Voor de ARB’s was het bewijs voor richtlijnaanbevelingen afkomstig van een aantal klinische onderzoeken (voornamelijk bij patiënten met chronische nierziekte) die aantoonden dat ARB’s renoprotectief waren, onafhankelijk van hun BP-verlagende effecten (tabel 4). Het IRbesartan bij patiënten met diabetes type II en de studie MicroAlbuminuria (IRMA2) toonde bijvoorbeeld aan dat irbesartan, toegevoegd aan andere antihypertensiva, de ontwikkeling van diabetische nefropathie zou kunnen voorkomen bij hypertensieve patiënten met T2DM en aanhoudende microalbuminurie. Ook bij patiënten met T2DM toonde de Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial (IDNT) aan dat irbesartan het risico van het samengestelde primaire eindpunt van een verdubbeling van serumcreatinine, ESRD of overlijden significant verlaagde in vergelijking met placebo en amlodipine. Losartan toonde ook nierbeschermende effecten aan in de Angiotensin II Antagonist Losartan (RENAAL) -studie. Bovendien toonde de MicroAlbunuria Reduction with VALsartan (MARVAL) -studie een grotere afname van de albumine-excretiesnelheid in de urine met valsartan dan amlodipine voor dezelfde BP-afname.

Bij hypertensieve patiënten heeft telmisartan renoprotectieve effecten aangetoond. In de DETAIL®-studie was telmisartan niet inferieur aan de ACE-remmer, enalapril, wat betreft het verschaffen van langdurige nierbescherming zoals gemeten door verandering in GFR bij patiënten met T2DM. De inVestigate de werkzaamheid van telmIsartan versus VALsartan bij hypertensieve diabetes type II-patiënten met openlijke nefropathie (VIVALDI®) -studie toonde aan dat telmisartan en valsartan vergelijkbare niveaus van nierbescherming opleverden bij T2DM-patiënten met duidelijke nefropathie, zoals gemeten door veranderingen in de 24-uurs urinaire proteïne-excretie. snelheid, 24-uurs albumine-excretiesnelheid in de urine en geschatte GFR. Daarentegen vertoonde telmisartan een superieure werkzaamheid bij het verminderen van proteïnurie vergeleken met losartan, ondanks vergelijkbare BP-verlagingen bij hypertensieve T2DM-patiënten met openlijke nefropathie.

Van telmisartan is ook werkzaamheid aangetoond bij niet-hypertensieve patiënten. Gebaseerd op de bevindingen van de ONgoing Telmisartan Alone en in combinatie met Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET®), waarbij 25.620 patiënten met een vaatziekte of diabetes met eindorgaanbeschadiging gerandomiseerd werden om telmisartan of de referentiestandaard ACE-remmer, ramipril, te krijgen. of een combinatie van de twee middelen, telmisartan is de enige ARB met een indicatie voor CV-preventie onafhankelijk van BP, inclusief diabetespatiënten met vastgestelde eindorgaanbeschadiging zoals nierziekte. ONTARGET® toonde aan dat de twee middelen even effectief waren in het verminderen van de primaire samengestelde uitkomst van CV sterfte, myocardinfarct, beroerte of ziekenhuisopname als gevolg van hartfalen (relatief risico 1,01; 95% BI 0,94-1,09), maar dat telmisartan beter was verdragen dan ramipril. Eerder had ramipril CV-preventie-eigenschappen aangetoond in de Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) -studie. Bewijs uit de ONTARGET® en de Telmisartan Randomized AssessmeNt Study bij ACE-I iNtolerante proefpersonen met cardiovasculaire aandoeningen (TRANSCEND®) -studies biedt ook ondersteuning voor de renoprotectieve effecten van telmisartan.

Richtlijnen bevelen RAS-blokkers aan, zoals ACE remmers en ARB’s, als voorkeursbehandeling voor patiënten met nierinsufficiëntie. Andere antihypertensiva kunnen worden toegevoegd als BP niet onder controle is. Bovendien ondersteunt de kwestie van verdraagbaarheid en bijwerkingen, met name het optreden van door ACE-remmers geïnduceerde hoest, het gebruik van ARB’s in plaats van ACE-remmers in combinatietherapie bij patiënten met nierinsufficiëntie.