Anatomie

De carpus bestaat uit de antebrachiocarpale, middelste carpale en carpometacarpale gewrichten. De antebrachiocarpale en middelste carpale gewrichten worden als ginglymi beschouwd, maar zijn niet typerend voor scharniergewrichten; het carpometacarpale gewricht is arthrodiaal.1 Artrodiale gewrichten bestaan ook tussen carpale botten in elke respectieve rij. Effectieve beweging van de carpus vindt zijn oorsprong in de antebrachiocarpale en middelste carpale gewrichten. Het carpometacarpale gewricht gaat niet open, maar is onderhevig aan schuifspanning. Het antebrachiocarpale gewricht ligt tussen het distale aspect van de straal en de proximale rij carpale botten. Het distale, dorsale aspect van de radius heeft diepe groeven waarin de pezen van de extensor carpi radialis en de gewone digitale extensorspieren lopen. Bij flexie comprimeren de pezen het dorsale aspect van het antebrachiocarpale gewricht, waardoor de zichtbaarheid wordt beperkt bij arthroscopisch onderzoek. De proximale rij carpale botten omvat het accessoire carpale bot, dat articuleert met het distale aspect van de radius en het ulnaire carpale bot. Het accessoire carpaal bot vormt de laterale rand van het carpale kanaal. Van lateraal naar mediaal vervolledigen de ulnaire carpale, de intermediaire carpale en de radiale carpale botten de proximale rij.

Het middelste carpale gewricht ligt tussen de proximale en distale rijen carpale botten. Het aantal botten in de distale rij varieert maar omvat altijd, van mediaal tot lateraal, de tweede, derde en vierde carpale botten. Een eerste carpaal bot is unilateraal of bilateraal aanwezig bij ongeveer 50% van de paarden1 en mag op röntgenfoto’s niet worden aangezien voor een osteochondraal fragment. Het eerste carpale bot articuleert met het tweede metacarpale bot (McII) en het tweede carpale bot, en zijn aanwezigheid wordt vaak geassocieerd met radiolucente gebieden in de McII. Een vijfde carpaal bot is zeldzaam, maar indien aanwezig is het klein, articuleert met het vierde carpale bot en het proximale aspect van het vierde metacarpale bot (McIV), en kan worden verward met een osteochondraal fragment. De tweede, derde en vierde carpale botten articuleren respectievelijk met de McII, het derde metacarpale bot (McIII) en de McIV. De articulatie van het tweede carpale bot en de McII is breder dan die van het vierde carpale bot en de McIV, en daarom wordt de McII zwaarder belast, een belangrijk feit om te overwegen bij breuken van de McII en de McIV. Het derde carpale bot, het grootste bot in de distale rij, heeft twee fossae gescheiden door een duidelijke rand, de tussenliggende (laterale) en radiale (mediale). De radiale fossa is het grootst, wordt zwaarder belast en raakt vaker gewond. Het derde carpale bot is L-vormig en heeft een groot, dicht palmair gedeelte dat zelden wordt verwond.

De carpale botten worden bij elkaar gehouden door intercarpale ligamenten, waaronder het dichte palmaire carpale ligament waarvan het accessoire ligament van de diepe digitale buigpees ontstaat. De sterke intercarpale ligamenten spelen een belangrijke rol bij de stabiliteit, en het is aangetoond dat de palmaire intercarpale ligamenten meer weerstand bieden tegen extensie van de carpus dan het palmaire carpale ligament.2 Wanneer grote mediale en laterale hoek osteochondrale fragmenten van het derde carpale bot zijn verwijderd, moeten de intercarpale ligamenten en kapselaanhechtingen worden ingesneden. Deze dichte bevestigingen zorgen voor stabiliteit, wat voordelig kan zijn wanneer plaatbreuken worden gerepareerd. Het dorsomediale intercarpale ligament loopt tussen het mediale aspect van het tweede carpale bot en het dorsomediale aspect van het radiale carpale bot, 3 maar tijdens arthroscopisch onderzoek lijkt het te versmelten met het gewrichtskapsel. Er werd een theorie voorgesteld dat het dorsomediale intercarpale ligament hypertrofisch raakte en botste op het gewrichtsoppervlak van het radiale carpale bot, wat secundaire modellen bij jonge renpaarden en kreupelheid veroorzaakte.4 Recente studies van normale carpale ligament hebben aangetoond dat het dorsomediale intercarpale ligament niet hypertrofisch was en ook niet botste op het radiale carpale bot. Er bestaat een duidelijk verband tussen de ontwikkeling van pathologische aandoeningen aan het distale aspect van het radiale carpale bot en de aanhechting van het dorsomediale intercarpale ligament, maar ik heb geen hypertrofie of botsing waargenomen. De meeste osteochondrale fragmenten van het radiale carpale bot komen voor binnen of net lateraal van de aanhechtingsplaats van het dorsomediale intercarpale ligament. Omdat het dorsomediale intercarpale ligament dorsomediale verplaatsing van het radiale carpale bot weerstaat, 3 is deze site vatbaar voor osteochondrale fragmenten. Bij abnormale carpi is hypertrofie van het dorsomediale intercarpale ligament duidelijk gebleken, maar er was geen correlatie tussen hypertrofie en kraakbeen of subchondrale botbeschadiging.5

De mediale en laterale palmaire intercarpale ligamenten zijn bestand tegen verplaatsing en dissiperen axiaal krachten door abaxiale translatie van carpale botten toe te staan.6,7 De lange en korte mediale en laterale collaterale ligamenten vinden hun oorsprong in de radius en hechten respectievelijk aan de proximale aspecten van de McII en de McIV, en het abaxiale oppervlak van de carpale botten. De collaterale ligamenten zorgden voor de grootste weerstand tegen dorsale verplaatsing van de proximale rij carpale botten tijdens experimentele belasting, maar de kleine maar belangrijke palmaire intercarpale ligamenten droegen 23% bij aan weerstand.2 Het laterale palmaire intercarpale ligament hecht meestal proximaal aan het ulnaire carpale bot en distaal op het derde carpale bot en kunnen worden verdeeld, 3 bevindingen verschillen van de eerder gerapporteerde bevindingen – dat de distale aanhechting zich voornamelijk op het vierde carpale bot bevond.8 Het mediale palmaire intercarpale ligament heeft vier bundels die in grootte variëren en het loopt tussen de radiale carpaal bot proximaal en het palmaromediale oppervlak van het derde carpale bot en palmarolaterale oppervlak van het tweede carpale bot distaal.3 Scheuren van het mediale palmaire intercarpale ligament en in mindere mate het laterale palmaire intercarpale ligament werd waargenomen bij paarden met carpale ziekte en is recentelijk voorgesteld geassocieerd te worden met kraakbeen en subchondrale botschade (zie de fo llowing discussie) .8,9

De carpus heeft een dichte gewrichtskapsel dorsaal dat mengt met de bovenliggende fascia en retinaculum. Synovium bij jonge paarden is vaak dorsaal verdikt of gevouwen in het middelste carpale gewricht en kan het zicht tijdens artroscopische chirurgie verstoren. Deze plooi lijkt glad te worden naarmate paarden ouder worden of naarmate artrose ontstaat. De onderrug fascia mengt zich met het retinaculum dat functioneert om strekpezen in bedwang te houden. Retinaculum wordt dikker en vormt de mediale en palmaire grenzen van het carpale kanaal. Het palmaire retinaculum wordt soms doorgesneden bij paarden met carpale tenosynovitis en tendinitis (zie hoofdstuk 75). Anatomische overwegingen en buig- en strekpeesblessures worden elders besproken (zie hoofdstuk 69 en 77). De omhulde extensor carpi radialis en de gemeenschappelijke digitale extensorpezen, respectievelijk dorsaal en dorsolateraal gelegen, beperken carpale palpatie en beperken de toegang. Cul-de-sacs van opgezwollen antebrachiocarpale en middelste carpale gewrichtscapsules kunnen mediaal worden gepalpeerd ten opzichte van de extensor carpi radialis pees of tussen de extensor carpi radialis en de gewone digitale extensorpees bij een staand paard. Arthrocentese en arthroscopisch onderzoek vereisen een zorgvuldige plaatsing van naalden en instrumenten in deze portalen om letsel aan pezen en omhulsels te voorkomen. Deze portalen kunnen gemakkelijk worden gevoeld als afzonderlijke depressies wanneer de carpus wordt gebogen. De omhulde laterale digitale extensorpees, gelegen op het laterale aspect, moet worden vermeden tijdens artrocentese van de palmarolaterale pouches. De omhulde extensor carpi obliquus pees is klein en loopt schuin over het antebrachiocarpale gewricht van lateraal naar mediaal om zich aan de McII te hechten. Deze pees is gemakkelijk mediaal te zien tijdens arthroscopisch onderzoek van het antebrachiocarpale gewricht. Extensor tenosynovitis moet worden onderscheiden van midden carpale en antebrachiocarpale gewrichtseffusie en hygroma. De antebrachiocarpale en middelste carpale gewrichten hebben elk een palmarolaterale en een palmaromediale outpouching waardoor arthrocentese en arthroscopisch onderzoek kunnen worden uitgevoerd. Tenzij sterk opgezwollen, zijn de palmarolaterale uitstulpingen groter dan de overeenkomstige handpalmmediale uitstulpingen. De palmarolaterale uitstulping van het antebrachiocarpale gewricht bevindt zich dicht bij de carpale huls, en onbedoelde penetratie van de carpale huls kan optreden tijdens arthrocentese of arthroscopisch onderzoek, zelfs wanneer de palmolaterale uitstulping is opgezwollen.

Kennis van de communicatie en grenzen van de carpale gewrichten is belangrijk voor het begrijpen van de omvang van ziekteprocessen en de resultaten van diagnostische analgesie (zie hoofdstuk 10). Het antebrachiocarpale gewricht wordt als solitair beschouwd, hoewel in een enkel exemplaar in een kadaveronderzoek het gewricht communiceerde met de middelste carpale en carpometacarpale gewrichten.10 Bij sommige paarden treedt een communicatie op tussen het antebrachiocarpale gewricht en de carpale omhulling. De middelste carpale en carpometacarpale gewrichten communiceren altijd (zie figuur 10-8 tot en met 10-10 figuur 10-8 figuur 10-9 figuur 10-10). Communicatie tussen de middelste carpale en carpometacarpale gewrichten en de carpale schede is zeldzaam. Het carpometacarpale gewricht heeft duidelijke distopalmaire uitstulpingen die axiaal zijn gelokaliseerd ten opzichte van de McII en de McIV, die secundaire zakken hebben die in elkaar grijpen in het proximale aspect van het suspensieve ligament (SL). Deze outpouchings verklaren onbedoelde analgesie van het carpometacarpale en middelste carpale gewricht tijdens het uitvoeren van hoge palmaire analgesie en mogelijk waarom kreupelheid afneemt tijdens middelste carpale analgesie bij paarden met avulsiefracturen van het proximopalmaire aspect van de McIII of proximale suspensieve desmitis.11