De Grieken en Romeinen erkenden deze misvatting duizenden jaren geleden in hun argumentatie. Omdat de ene gebeurtenis volgt op de andere, wil dat nog niet zeggen dat de eerste gebeurtenis de tweede veroorzaakte (post hoc ergo propter hoc). In hedendaags medisch nieuws wordt deze logica echter niet begrepen. Deze verkeerde redenering is de meest voorkomende oorzaak van onjuiste en misleidende conclusies van onderzoeksresultaten die als medisch nieuws worden gepresenteerd.
Dit punt werd mij in 1981 met geweld naar voren gebracht toen ik Senior Editor was bij JAMA, en ik kreeg een telefoontje van een vriend van mij, Alvan Feinstein, een professor aan de Yale University. Hij besprak met mij een publicatie in de New England Journal of Medicine van Brian MacMahon, een professor aan de Harvard University. De case-control studie die MacMahon en zijn collega’s hadden gedaan, gaf aan dat het drinken van koffie in verband werd gebracht met kanker van de alvleesklier (1). Deze conclusie had zowel in de leken als in de medische media voor veel opschudding gezorgd. Commentatoren gingen zelfs zo ver om ervoor te pleiten dat mensen vanwege dit risico zouden moeten stoppen met koffie drinken.
Feinstein vertelde me dat hij en zijn collega’s bij Yale de MacMahon-studie hadden geanalyseerd en een aantal vooroordelen hadden gevonden die de gevolgtrekking. Hij bekritiseerde het gebruik van een case-control-onderzoek bij het bestuderen van een gangbare praktijk als koffiedrinken en het verband met een specifieke kanker. Hij was van mening dat het onwaarschijnlijk was dat de controlepopulatie, zelfs als sommige kenmerken goed overeenkwamen, niet volledig vergelijkbaar was, gezien de dramatische verschillen tussen individuen. Hij was van mening dat een meer rigoureuze onderzoeksopzet, zoals een gerandomiseerde gecontroleerde studie of een cohortstudie, de voorkeur had gehad. Hij concludeerde ook dat een dergelijke belangrijke conclusie als de veroorzaking van alvleesklierkanker door het drinken van koffie niet zo openbaar had mogen worden gemaakt op basis van een enkele, onvolmaakte studie. En het ontbreken van een overtuigend wetenschappelijk mechanisme waardoor koffie oncogeen zou kunnen zijn, verzwakte dergelijk epidemiologisch bewijs.
Ik stelde voor dat hij zijn bevindingen over mogelijke vooroordelen in de MacMahon-studie opschreef en ze naar mij opstuurde bij JAMA voor peer recensie en mogelijke publicatie, en dat is wat hij deed. Peer review en een analyse van het artikel door een expert in statistiek waren gunstig en het werd gepubliceerd in JAMA (2). Er was wat onenigheid tussen de twee groepen epidemiologen, maar toen een ander onderzoek naar de mogelijke associatie tussen koffie en alvleesklierkanker in de New England Journal werd gepubliceerd en een dergelijk verband niet werd gevonden, waren de meeste waarnemers het erover eens dat de bevindingen van het MacMahon-onderzoek dat niet waren. Geldig. Helaas was er geen publieke berichtgeving over het debat en de resolutie, dus de meeste mensen bleven denken dat het drinken van koffie alvleesklierkanker zou kunnen veroorzaken. Uit een onderzoek bleek echter dat, ondanks de veel voorkomende misvatting, de koffieconsumptie niet werd beïnvloed.
Mijn ICC-collega’s vertelden me onlangs dat COPD-patiënten verward en verontrust zijn door de vele verhalen die ze in lekenmedia zien over de eindeloze reeks veelvoorkomende gedragingen waarvan wordt gemeld dat ze kanker of andere nadelige gevolgen veroorzaken. In de meeste gevallen zijn dit case-control studies die naar meerdere factoren kijken en kleine associaties vinden (2-voudig of minder verhoogd risico), en deze enkele studies worden niet ondersteund of gevalideerd door aanvullend onderzoek. Het rapporteren van zulke beangstigende resultaten trekt een publiek voor media in de publieke sector, maar deze verhalen zijn bijna nooit wetenschappelijk geloofwaardig, en het bewijst de patiënten een slechte dienst. Het is zover gekomen dat ik artsen aanbeveel hun patiënten te vertellen geen beangstigende medische nieuwsberichten te geloven, tenzij ze kunnen worden geverifieerd. Vraag de patiënten om de bron van het rapport te identificeren en hen vervolgens te helpen het onderzoek te onderzoeken waarop het rapport was gebaseerd om eventuele fouten of beperkingen te identificeren, zodat de patiënten correct kunnen worden geïnformeerd.
Ik zag onlangs een voorbeeld van een twijfelachtige vereniging die in openbare en medische media werd gemeld en die afkomstig was van een betrouwbare bron: het MD Anderson Cancer Center van de Universiteit van Texas. Ze ontdekten dat een dieet met een hoge glycemische index geassocieerd was met het ontwikkelen van longkanker, wat een zeer reële zorg is voor COPD-patiënten (3). Het was niet verwonderlijk dat velen van hen de COPD-helpwebsites met vragen vulden. Moeten ze voedingsmiddelen met een hoge glycemische index uit hun dieet schrappen? Het bekijken van de details van de case-control-studie is leerzaam over hoe twijfelachtige informatie een belangrijke nationale bron van medische verkeerde informatie kan worden.
De belangrijkste nieuwsuitzendingen en de koppen op de voorpagina over de glycemische indexstudie in het hele land zeiden “Koolhydraten veroorzaken longkanker.” Mehmet Oz, een arts die vaak bekritiseerd is door medische experts en organisaties voor het presenteren van valse en misleidende medische informatie op zijn televisie “gezondheidsprogramma”, kondigde aan dat “koolhydraten als sigaretten zijn. Ze veroorzaken longkanker” .
Deze verrassende informatie werd (onjuist) overgenomen uit de case-control studie waarin longkankerpatiënten werden vergeleken met gezonde controles. De onderzoekers van de Universiteit van Texas vonden eigenlijk geen significant verschil tussen longkankerpatiënten en controles met betrekking tot hun voedingsglycemische index – een meting van hoe snel de koolhydraten die ze eten de bloedglucosespiegel verhogen. De overgrote meerderheid van de longkankerpatiënten in de studie waren echter rokers – de krachtigste risicofactor voor longkanker – en hoewel er geen significant verschil was tussen de glycemische index van hun dieet en die van de controles, was de subgroep van niet-rokers met longkanker – 10% van het totaal – bleek ongeveer een tweevoudige stijging van de voedingsglycemische index te hebben ten opzichte van controles. De hogere glycemische index van de voeding werd ook in verband gebracht met die niet-rokende patiënten die minder dan 12 jaar onderwijs hadden genoten – een maatstaf voor hun opleiding en sociaaleconomische status. Bovendien hadden de niet-rokers een grotere kans op een minder vaak voorkomende vorm van longkanker – plaveiselcelcarcinoom – dan de rokers.
De studie was een retrospectieve case-control studie, die notoir onderwerp is van op fouten bij het herinneren van eerdere voedingsinname. Andere beperkingen van het onderzoek waren dat het alleen niet-Spaanse blanke proefpersonen omvatte en dat het geen rekening hield met verschillen in factoren zoals diabetes, hypertensie en hartaandoeningen tussen studiepatiënten en controles. Deze beperkingen kunnen de resultaten zeker hebben vertekend.
De associatie met longkanker was slechts een enkele bevinding in een grote reeks metabole vergelijkingen en aangezien dit de eerste suggestie is dat glycemische index en longkanker verband houden, lijkt het erop dat ongepast dat deze gecompromitteerde gegevens moeten worden gepresenteerd als gezaghebbend en uitvoerbaar. Desalniettemin suggereerden de auteurs dat mensen op basis van deze bevindingen voedingsmiddelen met een hogere glycemische index, zoals bagels en witbrood, zouden moeten vermijden en in plaats daarvan voedingsmiddelen met een lagere glycemische index zoals roggebrood en pasta zouden moeten eten. Vanwege de deelnemers aan het onderzoek zouden deze suggesties alleen van toepassing zijn op niet-rokers die niet-Spaanse blanke patiënten waren, ervan uitgaande dat het onderzoek kan worden herhaald.
De uitgebreide nationale publiciteit voor deze voorlopige bevindingen en het onjuiste medische voorschrift van Mehmet Oz van zijn voedingskeuzes op basis van de dreiging van longkanker waren ongelukkige gebeurtenissen voor de geneeskunde en voor patiënten. We moeten het perspectief van Hippocrates op artsen die conclusies trekken niet vergeten: “… ervaring is gevaarlijk en moeilijk beslissen.” De volgende keer dat u een onderzoek ziet als “Bosbessen kunnen het geheugen stimuleren bij milde cognitieve stoornissen (4)”, weet u welke vragen u moet stellen en hoe u uw patiënten kunt helpen de waarheid te vinden.
