Statines zijn een van de grote succesverhalen van preventieve geneeskunde. Uitgebreid bewijs, uitstekende veiligheid en hoge werkzaamheid hebben geresulteerd in een exponentiële stijging van het aantal voorschriften voor statines, momenteel met 30% per jaar in Engeland. Statines vertegenwoordigen de grootste medicijnkosten voor de NHS (£ 738 miljoen (€ 1,1 miljard; $ 1,4 miljard) in 2004) .1

Ongeveer 85% van alle statinevoorschriften in Engeland betreft simvastatine en atorvastatine, in ongeveer gelijke verhoudingen, gewoonlijk bij matige of lage doses (98% van simvastatine wordt voorgeschreven bij ≤ 40 mg, 85% van atorvastatine bij ≤ 20 mg). In mei 2003 liep het Britse simvastatine-octrooi af en de kosten werden achtvoudig verlaagd voor de dosis van 40 mg en 20 keer voor de dosis van 20 mg. De maximumprijs van simvastatine 40 mg is nu tot zes keer goedkoper dan atorvastatine (respectievelijk £ 3,89, £ 18,03 en £ 24,64 voor simvastatine 40 mg, atorvastatine 10 mg en 20 mg), 2 en simvastatine 40 mg kan minder dan £ 1 per patiënt per maand indien in bulk gekocht door ziekenhuizen. Alleen al deze prijsdaling zal de NHS de komende vijf jaar £ 1 miljard besparen. Op atorvastatine blijft patent tot 2011.

Richtlijnen dit jaar van het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) bevelen statines aan voor mensen met een risico op hart- en vaatziekten van 3 20% over een periode van 10 jaar.3 Dit verhoogt de het aantal mensen dat in Engeland statines nodig heeft met 3,4 miljoen tot 5,2 miljoen (14% van de volwassen bevolking). Als, zoals NICE schat, de helft statines voorgeschreven zal krijgen, zullen 4 26.000 cardiovasculaire voorvallen per jaar worden voorkomen.

Dit kost echter £ 250 miljoen extra per jaar als de in 2004 vastgestelde voorschrijfpatronen doorgaan (atorvastatine omvatte 40% van alle voorgeschreven statines, simvastatine 45%, fluvastatine 2%, pravastatine 8% en rosuvastatine 3%). Als generiek simvastatine universeel zou worden voorgeschreven, zoals NICE voorstelt (in spreadsheet TA094 van de richtlijnen), zouden de kosten met £ 185 miljoen per jaar dalen. Is er enige rechtvaardiging om atorvastatine 10 mg of 20 mg te blijven voorschrijven?

Sterk klinisch bewijs voor de effectiviteit van atorvastatine 10 mg bij patiënten met hypertensie en diabetes komt van de ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian cardiac outcomes studie-lipidenverlagende arm) w1 en CARDS (collaboratieve atorvastatine diabetes studie) w2 en voor simvastatine 40 mg bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico en na een myocardinfarct uit de HPS (hartbeschermingsstudie) w3 en 4S (Scandinavische simvastatine overlevingsstudie) w4 studies. Een rechtstreekse vergelijking van atorvastatine en simvastatine, hoewel ondermaats, toonde geen verschil tussen de geneesmiddelen.5 Geen enkele studie ondersteunt de effectiviteit van atorvastatine 20 mg: de enige studie, die werd uitgevoerd met diabetespatiënten die hemodialyse kregen, vond geen enkel voordeel .6 Onze eigen meta-analyse van klinische onderzoeken met simvastatine 40 mg en atorvastatine 10 mg lieten geen significante verschillen zien in mortaliteit, overlijden door coronaire hartziekte of beroerte.7

Dosis voor dosis, atorvastatine is krachtiger dan simvastatine bij het blokkeren van het doelenzym HMGCoA; dit effect wordt ondervangen door een hogere dosis simvastatine te gebruiken. In gecontroleerde doseringsstudies zijn simvastatine 40 mg en atorvastatine 10 mg en 20 mg even effectief.8,9 Simvastatine 40 mg verlaagt de plasmaconcentraties van LDL-cholesterol (low density lipoprotein) met 3% meer dan atorvastatine 10 mg en 4% minder dan atorvastatine 20 mg. Simvastatine 40 mg verhoogt het high-density lipoproteïne (HDL) cholesterol 0,8% meer dan atorvastatine 10 mg en 1,5% meer dan atorvastastine 20 mg. Epidemiologische studies geven aan dat deze gunstige effecten op HDL-cholesterol even belangrijk kunnen zijn als die op LDL-cholesterol.

Atorvastatine en simvastatine zijn veilig bij deze doses.10 Ze worden beide op dezelfde manier gemetaboliseerd (door het cytochroom P450 gemengd functie oxidase-systeem CYP3A4) en hebben het potentieel voor dezelfde geneesmiddelinteracties. Talrijke onderzoeken tonen aan dat verdraagbaarheid, therapietrouw en de incidentie van bijwerkingen hetzelfde zijn.

Voor elke nieuwe patiënt die wordt behandeld met simvastatine 40 mg in plaats van atorvastatine 10 mg of 20 mg, bespaart de NHS £ 921 – £ 1352 over een periode van vijf jaar – wat betekent dat 5-6 keer zoveel mensen in de eerste lijn of 18-24 keer zoveel mensen in het ziekenhuis voor dezelfde kosten kunnen worden behandeld. Het enige belangrijke verschil tussen atorvastatine 10 mg en 20 mg en simvastatine 40 mg is de kostprijs. Het veranderen van de miljoen patiënten die momenteel atorvastatine 10 mg of 20 mg gebruiken in simvastatine 40 mg zou geen effect op de gezondheid moeten hebben, maar zou in vijf jaar tijd £ 1,1 miljard besparen, en het gebruik van simvastatine voor de 1,6 miljoen nieuwe voorschriften die nodig zijn om te voldoen aan de nieuwe NICE-richtlijnen zou in vijf jaar nog eens £ 950 miljoen besparen: een totale besparing van £ 2 miljard.

Bij de University College London Hospitals NHS Foundation Trust heeft de commissie voor geneesmiddelengebruik een beleid onderschreven om over te schakelen van atorvastatine 10 mg en 20 mg. mg (niet langer in voorraad) onder nieuwe richtlijnen voor statines.7 De eerstelijns statine is simvastatine 40 mg, dat wordt vervangen wanneer een nieuw opgenomen patiënt atorvastatine 10 mg of 20 mg heeft ingenomen. Als simvastatine niet wordt verdragen of als ongepast wordt beschouwd, is het alternatief pravastatine 40 mg, een andere goedkope generieke statine. Deze eenvoudige wijziging zal het ziekenhuisvertrouwen £ 80.000 per jaar besparen.

De meeste statines worden echter voorgeschreven in de eerste lijn. In ten minste drie Londense eerstelijns trusts zijn partnerschappen met lokale huisartsen en systematische overstapprogramma’s opgezet om grootschalige besparingen te realiseren. Deze belangrijke lokale initiatieven moeten nationaal worden gerepliceerd om de volledige economische voordelen van generiek simvastatine te realiseren, zoals is gebeurd in sommige Europese landen, met name Duitsland.

Het is tijd voor het Verenigd Koninkrijk om therapeutische vervanging van simvastatine 40 mg op nationaal niveau door van patiënt te wisselen die momenteel atorvastatine 10 mg en 20 mg gebruiken, en generieke simvastatine voor te schrijven aan nieuwe patiënten die primaire preventie van coronaire hartziekte nodig hebben. Dit beleid zou £ 2 miljard besparen, de prijs-kwaliteitverhouding vergroten en de broodnodige middelen vrijmaken voor andere delen van de NHS.