DISCUSSIE
MTS werd voor het eerst beschreven in 1957 toen werd opgemerkt dat 22% van 430 kadavers op autopsie bezat een anatomische variant waarbij een overheersende rechter bekkenslagader compressie van de linker bekkenslagader veroorzaakte tegen de lumbale wervelkolom (1). Meer recentelijk werd een vergelijkbare prevalentie (22% –24%) van MTS gerapporteerd in een retrospectieve analyse van computertomografiescans (2). Deze compressie wordt geassocieerd met intimale hyperplasie, waardoor veneuze stasis en daaropvolgende trombose kunnen ontstaan (1). Ondanks de relatief hoge incidentie van deze anatomische variatie, is de klinische prevalentie van MTS-gerelateerde DVT verrassend laag en komt naar verluidt voor in slechts 2% tot 3% van alle DVT’s in de onderste ledematen (3). Aangenomen wordt dat deze lage incidentie een onderschatting kan zijn van de werkelijke prevalentie als gevolg van gemiste diagnoses; het feit dat linkszijdige DVT een overwicht heeft van 55,9% lijkt dit idee te ondersteunen (4).
Een reden voor de schijnbare onderdiagnose van MTS kan de prevalentie zijn van andere, gemakkelijker te herkennen risicofactoren voor DVT. DVT komt vaker voor bij vrouwen en 72% van de vrouwen bij wie MTS wordt vastgesteld, is relatief jong (25-50 jaar) (3, 5). Bovendien hebben deze patiënten vaak een voorgeschiedenis van gebruik van orale anticonceptie, recente zwangerschap of recentelijk langdurig reizen. Dienovereenkomstig wordt bij een patiënt met identificeerbare risicofactoren het diagnostische onderzoek vaak stopgezet zodra de diagnose DVT is bevestigd. Het niet corrigeren van het anatomische substraat van MTS kan leiden tot DVT-recidief en bijkomende complicaties, waaronder longembolieën, chronische veneuze stasis en iliacale veneuze ruptuur (28% van de patiënten met een iliacale veneuze ruptuur heeft MTS) (6, 7).
Het anatomische defect geassocieerd met MTS komt hoog in het bekken voor, een gebied dat niet gemakkelijk zichtbaar is met echografie (8). Dienovereenkomstig, als MTS wordt vermoed, moet contrastvenografie, magnetische resonantiebeeldvorming of intravasculaire echografie worden uitgevoerd (9). Na verwijdering van de trombus moet een computertomografisch angiogram of magnetische resonantie venografie worden verkregen om de mate van stenose en de hemodynamische effecten van beknelling van de bekkenader te beoordelen (9).
Het is algemeen aanvaard dat langdurige antistolling, hoewel geïndiceerd, niet voldoende is om langdurige gevolgen bij MTS-patiënten te voorkomen en dat een meer invasieve therapeutische benadering aangewezen is (5). Verschillende historische innovatieve technieken omvatten het maken van weefselslingers, het opnieuw positioneren van het overheersende vat en de venoveneuze bypass (10–12). De steunpilaar van de therapie is van oudsher open herstel van de aangetaste ader; de zorgstandaard is sindsdien echter geëvolueerd naar een hybride benadering, waarbij trombolytica en endovasculaire interventie worden gecombineerd. Zowel Moudgill et al als Suwanabol et al bevelen kathetergestuurde trombolyse aan in combinatie met percutane mechanische trombectomie (5, 9). Er is ook gesuggereerd om een inferieur vena cava-filter te plaatsen voorafgaand aan interventie van de onderste ledematen om verdere embolisatie tijdens lytische therapie te voorkomen, vooral bij personen met grote stolselbelasting (5).
Het wordt doorgaans aanbevolen dat, na de initiële lysis van het stolsel, de trombolytische infusie nog eens 24 tot 48 uur moet worden voortgezet (9). Na voltooiing van de trombolytica, moet een intravasculaire stent worden geplaatst in het gebied van beknelling van de iliacale vene. Herhaalde beeldvorming moet worden verkregen om te controleren of de stent over het hele gebied van de samengedrukte ader is gepositioneerd. Suwanabol et al. Bevelen het gebruik van grote (12–14 mm) zelfexpanderende stents aan, die over de omvang van de stenose worden geplaatst en zich indien mogelijk uitstrekken tot in de inferieure vena cava, om migratie te voorkomen (9). Het plaatsen van een stent is zeer succesvol gebleken bij MTS, met een doorgankelijkheidspercentage van de iliacale vene van 2 jaar tussen 95% en 100% (13). Na plaatsing van de stent wordt systemische langdurige antistolling aanbevolen gedurende ten minste 6 maanden (5). Bij onze patiënt hebben we om twee redenen besloten de warfarine-therapie na 6 maanden stop te zetten. Ten eerste waren we van mening dat de risico’s van chronische antistolling groter waren dan de voordelen, aangezien het onderliggende anatomische defect was gecorrigeerd door een stent. Ten tweede stelde de stopzetting van warfarine ons in staat om te testen op hypercoagulabiliteit, wat het risico op toekomstige DVT mogelijk heeft vergroot.
