GEVAL 1 DIAGNOSE: MECKEL’S DIVERTICULUM
Er is een scan van Meckel voor nucleaire geneeskunde voltooid. Bewijs van ectopisch maagslijmvlies werd gevonden in het kwadrant rechtsonder naast de blaas, typisch voor een Meckel-divertikel. Zes dagen later onderging de patiënt laparoscopische excisie van het Meckel-divertikel zonder complicaties en was symptoomvrij bij poliklinische follow-up.
Rectale bloeding die leidt tot hemodynamische veranderingen bij kinderen is ongebruikelijk. Veelvoorkomende oorzaken van een lagere darmbloeding zijn anale fissuren, intussusceptie, infectieuze enterocolitis, Meckels divertikel en juveniele poliepen. Een meer uitgebreid verschil zou rectaal trauma, vasculaire misvormingen, intestinale duplicatie, Henoch-Schönlein-purpura, aambeien en varices omvatten. Bij oudere kinderen moet men denken aan inflammatoire darmaandoeningen, terwijl bij zuigelingen rekening moet worden gehouden met necrotiserende enterocolitis en melkeiwitintolerantie.
Een Meckel’s divertikel, genoemd naar Johann Friedrich Meckel (1781-1833), is de meest voorkomende aangeboren afwijking van de dunne darm. Op basis van autopsiestudies komt het divertikel van Meckel voor bij 1% tot 3% van de bevolking, hoewel meer dan 95% van de gevallen asymptomatisch blijft. De meeste bevinden zich op een variabele afstand proximaal van de ileocecale klep en variëren in lengte van 1 cm tot 5 cm. Ongeveer 50% van de complicaties die verband houden met een Meckel-divertikel komt voor bij patiënten jonger dan 18 jaar.
Vroeg in het intra-uteriene leven verbindt het omphalomesenteric kanaal de zich ontwikkelende darm met de dooierzak. Normaal gesproken wordt deze structuur volledig uitgewist na ongeveer zes tot acht weken zwangerschap, maar als deze scheiding onvolledig is, kan dit leiden tot de ontwikkeling van een fistel, cyste, ligament of, meestal, een divertikel. De oorzaak van het niet verdwijnen van het kanaal is onbekend. Omdat het een echt divertikel is, bevat het alle lagen van de darmwand. Het bevindt zich op de antimesenterische grens en de bloedtoevoer komt voort uit een overblijfsel van de rechter vitellineslagader. Ectopisch maagslijmvlies wordt gevonden in 50% tot 62% van de symptomatische Meckel-divertikels, en bij 95% tot 100% van de patiënten bij wie de Meckel-divertikels aanwezig zijn met rectale bloeding.
In dit geval meldde de patiënt rectale bloeding en intermitterende krampachtige buikpijn. Interessant is dat pijnloze rectale bloeding de belangrijkste klinische manifestatie is die wordt gemeld bij kinderen en voorkomt bij ongeveer 31% tot 34% van de symptomatische Meckels divertikels. Bloeding is meestal het gevolg van zuursecretie, die maagzweren veroorzaakt op de kruising van ectopisch maagslijmvlies en normaal ileummucosa. Andere klinische presentaties omvatten obstructie van de dunne darm bij 2% tot 31% van de symptomatische divertikels, en ontstekingsgerelateerde symptomen die appendicitis kunnen nabootsen bij 16% tot 21%. Bij volwassenen zijn ook neoplastische bevindingen gemeld, waaronder goedaardige mesenchymale tumoren, adenocarcinomen, sarcomen en carcinoïde tumoren.
Bevestiging van een Meckel-divertikel kan moeilijk zijn omdat standaard abdominale radiografie en bariumstudies niet nuttig zijn. De diagnose wordt gesteld met een scintigrafisch onderzoek van 99mtechnetiumpertechnetaat, een niet-invasief onderzoek dat vaak een Meckel-scan wordt genoemd. 99mTechnetiumpertechnetaat, een radionucleotide, bindt losjes plasma-eiwit en hoopt zich op in functioneel maagslijmvlies. Het divertikel van de Meckel wordt op de scan geïdentificeerd door een focus van verhoogde activiteit, vaak midden in de buik of in het kwadrant rechtsonder. Vals-positieve beelden kunnen het gevolg zijn van ureterobstructie, intussusceptie, sacrale meningomyelocele, arterioveneuze misvorming, hemangiomen en andere inflammatoire massa’s, terwijl vals-negatieve scans meestal het gevolg zijn van een gebrek aan ectopisch maagslijmvlies in het divertikel. Het aantal foutnegatieve scans van Meckel werd tot een minimum beperkt door de patiënt voor te behandelen met een H2-receptorantagonist, zoals ranitidine.
In dit geval meldde een zevenjarige jongen zich herhaaldelijk op de eerste hulp met progressieve, pijnlijke rectale bloeding. Hoewel het niet de typische presentatie is, is het in overeenstemming met gedocumenteerde gevallen van symptomatische Meckels diverticuli. Het onderhavige geval toont ook aan dat een gastro-intestinale bloeding bij kinderen kan leiden tot aanzienlijk bloedverlies waarbij hypovolemie een transfusie vereist.
