Uteriene Leiomyomen, Uteriene Myomen, Uteriene Fibromen

Fibromen zijn de meest voorkomende neoplasma’s van de baarmoeder en komen voor bij 70-80% van alle vrouwen op de leeftijd van 50. De incidentie is gerelateerd aan etniciteit (komt vaker voor bij Afrikaanse afkomst), familiegeschiedenis en vruchtbaarheidsstatus. Zeer weinig vleesbomen zijn kwaadaardig.

Diagnose en differentiële diagnose

Diagnostische criteria

Vleesbomen zijn meestal asymptomatisch en kunnen incidenteel worden ontdekt op lichamelijk onderzoek of beeldvormende onderzoeken.

• Onderzoeksbevindingen variëren en kunnen een omvangrijke onregelmatige baarmoeder, centrale abdominopelvische massa of indruk van een adnexale massa omvatten.

Er zijn karakteristieke bevindingen bij echografie, CT en MRI.

• Echografie kan worden gebruikt als de primaire bevestigingstest wanneer er een vermoeden is van baarmoederfibromen.

• MRI kan helpen onderscheiden of een mogelijke vleesboom voortkomt uit de baarmoeder, de eierstok of andere aangrenzende structuren.

Als beeldvorming technologieën verbeteren, kunnen kleinere vleesbomen worden gedetecteerd, wat de kans vergroot dat de vleesbomen ten onrechte de schuld krijgen van symptomen die worden veroorzaakt door andere bekkenproblemen.

Vleesbomen zijn over het algemeen gelokaliseerd tot net onder het endometriumoppervlak (submuco us of submucosaal), in het myometrium (intramuraal), en net onder de externe uterus serosa (subserosaal).

• Submukeuze myomen kunnen aan een steel hangen (gesteeld) en uitsteken in de endometriumholte (intracavitair) of zelfs verzakking door de baarmoederhals.

• Subserosale myomen kunnen ook aan een steel hangen (gesteeld) en naar buiten uitsteken in een adnexale locatie waar ze torsie kunnen ondergaan ( draaien op hun bloedtoevoer).

• Zelden worden vleesbomen in het retroperitoneum aangetroffen zonder enige aanhechting aan de baarmoeder.

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose van omvangrijke, solide bekkentumoren hangt af van het orgaan waaruit ze ontstaan.

• Baarmoederfibromen hebben een karakteristiek uiterlijk bij echografisch onderzoek .

• Degenererende vleesbomen kunnen worden verward met een aandoening die “adenomyose” wordt genoemd, waarbij endometriumklieren en stroma worden aangetroffen in het myometrium en zich kunnen presenteren als een afzonderlijke massa.

• Adenomyose is meestal gevoelig en kan in de loop van een menstruatiecyclus veranderen.

• Daarentegen zijn baarmoederfibromen niet dun en groeien ze langzaam bij onderzoek, tenzij ze degenereren.

• Gesteelde submukeuze myomen kunnen endometriumpoliepen nabootsen.

• Gesteelde subserosale myomen kunnen solide ovariële neoplasmata nabootsen.

• Een enkele baarmoederfibroom die snel groeit, kan aanleiding geven tot bezorgdheid over uterusleiomyosarcoom; deze zeldzame aandoening treft echter slechts 1 op de 400-800 vleesbomen en verschilt niet van de niet snelgroeiende vleesboom.

• Endometriumbiopsie of MRI is een veiligere methode voor het diagnosticeren van een leiomyosarcoom dan hysterectomie, met een sterftecijfer van 1-1,5 / 1000 bij vrouwen zonder bekkenmaligniteiten.

Management

Omdat vleesbomen veel voorkomen, bestaan ze vaak naast andere oorzaken van bekkensymptomen. Daarom hangt de behandeling vaak af van de belangrijkste klacht van de patiënt. Bovendien is het belangrijk om rigoureus diagnostisch redeneren te gebruiken voor patiënten met zware of onregelmatige baarmoederbloeding, chronische bekkendruk / pijn of onvruchtbaarheid. De vleesbomen kunnen in deze situaties onschuldige omstanders zijn. (Zie Figuur 1 voor een algemeen beheersplan.)

Figuur 1.n

Behandeling wanneer zware of onregelmatige baarmoederbloeding de belangrijkste klacht is

Vleesbomen veroorzaken hoogstwaarschijnlijk abnormale baarmoederbloedingen door de het myometrium omringen, het bovenliggende endometrium dunner maken of het endometriumoppervlak vergroten. Meestal is de bloeding cyclisch maar zwaar (menorragie).

Andere oorzaken van abnormale baarmoederbloedingen die naast vleesbomen bestaan, zijn anatomische oorzaken (endometriale of cervicale poliepen, endometriumhyperplasie / kanker), verworven of erfelijke coagulopathie, baarmoederinfectie, of endocrinopathieën die leiden tot chronische anovulatie (polycysteuze ovariumziekte, schildklieraandoeningen, obesitas / diabetes en bijnieraandoeningen).

De behandeling van zware of onregelmatige bloedingen als gevolg van vleesbomen begint met medicijnen om de menstruatie te reguleren, de eenvoudigste waaronder orale anticonceptiepillen (OCP) en orale niet-steroïde ontstekingsremmers.

• Andere toedieningsroutes voor anticonceptie-steroïden zijn pleisters (OrthoEvra), vaginale ringen (Nuvaring), subdermaal implantaten (Implanon), spiraaltjes (Mirena) en injecteerbare medroxyprogesteron (DepoProvera).

• Injecteerbare GnRH-agonisten creëren een menopauzale toestand na een initiële stimulerende fase.

• Hierdoor stopt het bloeden van de meeste oorzaken (behalve neoplasie en infectie), net zoals de menopauze het einde is van een regelmatige baarmoederbloeding.

Chirurgische keuzes kunnen worden onderverdeeld in keuzes die de vruchtbaarheid behouden (myomectomie) en keuzes die dat niet doen.

• Myomectomie: hysteroscopisch

• Vruchtbaarheid behouden door hysteroscopische vleesbomenresectie is een uitstekende keuze voor vleesbomen die zich voor ten minste 50% uitstrekken tot in de endometriumholte.

• Soms hebben grotere vleesbomen een gefaseerde procedure nodig waarin de chirurg verwijdert veilig zoveel mogelijk vleesbomen in de eerste procedure en komt dan een maand later terug om de rest te verwijderen die door het myometrium in de endometriumholte is geëxtrudeerd.

• Myomectomie: abdominaal

• Abdominale myomectomieën behouden ook de vruchtbaarheid en kunnen worden uitgevoerd met laparoscopische / robotachtige of open chirurgische methoden.

• Adjuvante therapie gedurende 2-3 maanden w een GnRH-agonist om de vleesboom te verkleinen is een optie.

• Adjuvante therapie voorafgaand aan een myomectomie kan het vermogen om dissectie-vlakken te vinden als gevolg van necrose beïnvloeden en resulteert in een ‘papperig’ vleesbomen.

Chirurgische keuzes die de vruchtbaarheid niet behouden, zijn onder meer globale endometriumablatie voor submukeuze vleesbomen < 2-3 cm in diameter ( GEA), embolisatie van de baarmoederarterie (UAE), MRI-geleide gefocusseerde echografie (niet overal verkrijgbaar) en hysterectomie.

Een redelijke behandelingsaanpak voor vrouwen met vleesbomen en zware of onregelmatige baarmoederbloedingen zou zijn:

• Andere etiologieën van bloeding uitsluiten.

• Begin met medisch beleid.

• Als er contra-indicaties, non-respons of onaanvaardbare bijwerkingen zijn voor medische behandeling, beoordeel dan het verlangen van de patiënt naar vruchtbaarheid, behoud van de baarmoeder en definitieve symptoomcontrole.

• Beveel myomectomie aan voor vrouwen die hun vruchtbaarheid willen behouden, endometriumablatie of vleesboomembolisatie voor vrouwen die hun baarmoeder willen behouden maar niet hun vruchtbaarheid, en hysterectomie voor definitieve behandeling.

Bij het begeleiden van jongere vrouwen (< 40) merk op dat afstand tot de menopauze geassocieerd is met een hoger percentage falen van de behandeling na myomectomie, EA en UFE, maar niet met hysterectomie.

Behandeling wanneer bekkendruk of pijn de belangrijkste klacht is

Hysterectomie is de definitieve therapie, maar heeft de hoogste risico’s. Therapie om de vleesboom te verkleinen en een minder morbide route mogelijk te maken, kan die risico’s verminderen. Idealiter wordt een vaginale hysterectomie uitgevoerd vanwege verminderde morbiditeit. Laparoscopische hysterectomie zou de tweede keuze moeten zijn en een abdominale hysterectomie een laatste redmiddel.

Fibromen veroorzaken hoogstwaarschijnlijk bekkendruk vanwege hun toenemende omvang (toenemende buikomtrek) of door botsing op specifieke organen (blaas, urineleider, rectum ) of bekkenzenuwen.

• Acute buik- of bekkenpijn is een zeldzame complicatie van fibromen en wordt doorgaans aangetroffen in een van de drie scenario’s:

• Torsie van subserosale gesteelde vleesboom

• Degeneratie van een snelgroeiende vleesboom (zoals kan voorkomen tijdens de zwangerschap)

• Poging baarmoederexplusie van een submukeuze vleesboom

• Andere, meer algemene etiologieën van een acute buik moeten worden overwogen voordat de vleesboom wordt veroordeeld.

Chronische bekkenpijn heeft vele oorzaken en fibromen komen zelden voor.

• De etiologie omvat eerder endometriose, adenomyose, myofasciale of neuropathische oorzaken of chronische aandoeningen van het maagdarmkanaal. of urinewegen.

Vleesbomen kunnen chronische dysmenorroe veroorzaken door de duur en hoeveelheid van de menstruatiebloedstroom te verlengen – een aandoening die zou moeten verdwijnen naarmate de bloeding verbetert met de behandeling volgens de aanbevelingen in “Zware of onregelmatige baarmoederbloeding.

Behandeling

• Voor patiënten die hun vruchtbaarheid willen behouden, kan het baarmoedervolume met 25-50% worden verminderd met GnRH agonist-therapie, met terugkeer naar de vorige grootte binnen 2 jaar na stopzetting van de behandeling.

• Verwijdering van grote vleesbomen door middel van laparoscopische of open myomectomie kan ook leiden tot een aanzienlijke vermindering van de omvang; echter. 14-27% van de patiënten moet binnen 4-10 jaar opnieuw worden geopereerd.

• Voor patiënten die hysterectomie willen voorkomen, kan embolisatie van de baarmoeder (UAE) na verloop van tijd leiden tot een aanzienlijke vermindering van de omvang van de vleesboom (42% na 3 maanden), met heroperaties van 20-40% binnen 5 jaar.

Een redelijke behandelingsaanpak voor vrouwen met vleesbomen en bekkenongemakken zou zijn:

• Sluit andere etiologieën uit. vooral als pijn en niet druk het meest hinderlijke symptoom is.

• Voor patiënten met pijnlijke menstruatie. gebruik de behandelmethoden die worden beschreven in “Zware of onregelmatige baarmoederbloeding”.”

• Voor patiënten die hun vruchtbaarheid willen behouden. bieden myomectomie of GnRH-agonisttherapie.

• Voor patiënten die geen toekomstige vruchtbaarheid wensen. bieden UAE of hysterectomie.

Onvruchtbaarheid

Omdat ze zo vaak voorkomen, komen fibromen vaak voor wanneer paren worden beoordeeld op onvruchtbaarheid. Fibromen die de eileiders verstoppen, zijn vrij zeldzaam. Submukeuze myomen die het baarmoederslijmvlies verduisteren of vervormen, kunnen hysteroscopische verwijdering veroorzaken, zelfs als ze geen oorzaak zijn van onvruchtbaarheid. Gerandomiseerde onderzoeken hebben geen toename van de vruchtbaarheid aangetoond na myomectomie, maar verschillende prospectieve en retrospectieve onderzoeken suggereren een verbeterde vruchtbaarheid.

Complicaties

De natuurlijke progressie van vleesbomen is zeer variabel, niet alleen bij vrouwen tot vrouw, maar van vleesboom tot vleesboom, zelfs bij dezelfde patiënt.

Het niet behandelen van vleesbomen bij de echt asymptomatische vrouw heeft op de lange termijn weinig of geen complicaties.

In symptomatische vrouwen, kan de onbehandelde vleesboom groter of kleiner worden en elke bloeding kan zwaarder worden of verdwijnen.

• Naarmate de vleesboom groeit, kan het massa-effect problemen veroorzaken met bekkendruk / pijn, belemmerd urineleiders, spataderen van de benen, endeldarm en vulva, dyspareunie, obstipatie en / of frequentie van urineren.

• Af en toe tijdens de zwangerschap is een keizersnede vereist vanwege een cervicale of lagere baarmoederfibroom die vaginale bevalling belemmert.

De risico’s van medische behandeling van fibromen zijn vergelijkbaar met alle hormonale therapie, ongeacht de toestand (anticonceptie, endometriose, dysmenorroe of adenomyose).

• Gecombineerde OCP heeft een verhoogd risico op bloedstolsels, vooral bij rokers ouder dan 35 jaar.

• Het gebruik van GnRH-agonist wordt in verband gebracht met alle symptomen van de menopauze, waaronder opvliegers, prikkelbaarheid, verergering van depressie, verminderd libido, atrofische vaginitis en verminderde botdichtheid.

• Add-back therapie met norethindronacetaat kan opvliegers en botverlies verminderen zonder de effectiviteit van de therapie te verminderen.

De VAE heeft een unieke reeks complicaties als gevolg van trombose, waarvan de meest voorkomende pijn en infectie door fibroid necrose zijn en de meest ernstige zijn onbedoelde embolisatie van andere belangrijke bloedvaten aan de billen, blaas of eierstok.

De De risico’s van chirurgische behandeling van vleesbomen zijn vergelijkbaar met de meeste operaties. Het risico op bloeding, infectie, zenuwbeschadiging en letsel aan darmen en / of blaas zijn de meest voorkomende complicaties.

• Myomectomie leidt doorgaans tot een hoger bloedverlies dan bij andere chirurgische complicaties, maar kan worden verzacht tijdens de operatie met farmacologische en mechanische afname van de bloedstroom naar de vleesboom en het omliggende myometrium.

• Hysterectomie voor goedaardige vleesbomen heeft een mortaliteit van 1-1,5 per 1000 gevallen.

Prognose en uitkomst

Tabel I geeft prognose en uitkomstinformatie.