- Globaal – dit type kan worden opgevat als een aantal verschillende regelingen.
Het kan betekenen “een vaste vergoeding die wordt betaald aan beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg of organisaties voor de zorg die hun patiënten nodig hebben tijdens een contractperiode, ongeacht hoeveel diensten aan patiënten worden verleend, en die kan worden aangepast om rekening te houden met de ernst van de ziekte.” Dit is hoe het wordt gedefinieerd door de American Academy of Family Physicians (AAFP). Deze definitie is vergelijkbaar met de basisdefinitie van hoofdletters.
Aan de andere kant, een artikel in PBS definieert global capitation als een regeling “waarin hele netwerken van ziekenhuizen en artsen samenwerken om een enkele vaste maandelijkse betaling te ontvangen voor ingeschreven gezondheidsplanleden; onder global capitation ondertekenen de zorgverleners een enkel contract met een gezondheidsplan om de zorg voor groepen leden te dekken, en moeten vervolgens een methode bepalen om de gecapiteerde cheque onder elkaar te verdelen. “
Services Covered by Capitation
Volgens het American College of Physicians wordt het volgende gedekt door de meeste capitatieplannen:
- Preventieve, diagnostische en behandelingsdiensten
- Injecties, immunisaties en medicijnen die op kantoor worden toegediend
- Poliklinische laboratoriumtests uitgevoerd op kantoor of in een aangewezen laboratorium
- Gezondheidsvoorlichting en counseling op kantoor
- Routinematige zicht- en gehoorscreening
Voordelen van Capitation
Capitation biedt verschillende voordelen voor betalers, artsen en patiënten.
- In de capitatiesysteem, worden zorgverleners meestal vooraf betaald; ze hoeven niet te wachten tot de factureringscyclus is voltooid voordat ze hebben betaald. Dit betekent dat ze vanaf het begin een idee hebben van de cashflow die binnenkomt en dienovereenkomstig kunnen plannen.
- Zorgverleners hoeven niet zoveel geld en tijd aan facturering te besteden en boekhoudkundig personeel.
- Betalers profiteren omdat de kosten van medische diensten onder controle kunnen worden gehouden.
- Patiënten kunnen een verbetering van hun algehele gezondheid in situaties waarin zorgverleners preventieve zorg- en welzijnsprogramma’s aanbieden als onderdeel van hun diensten. Preventie- en welzijnsinitiatieven worden gezien als een middel voor zorgverleners om de kosten te beheersen, omdat ze mogelijk het aantal diensten dat patiënten nodig hebben kunnen verminderen.
- Patiënten kunnen het ongemak en de kosten van medische onnodige procedures aangezien zorgverleners worden aangemoedigd gewetensvol te zijn bij het verstrekken van passende diensten en behandelingen in plaats van het aantal van deze diensten en behandelingen te verhogen als een manier om de vergoedingen te verhogen.
Nadelen van capitatie
Hoewel capitulatie bedoeld is om kosten te verlagen en resultaten te verbeteren, heeft het zijn eigen nadelen.
- Terwijl FFS de last van het financiële risico op de betaler legde, vormt capitulatie een verhoogd financieel risico voor zorgaanbieders. Dit komt doordat de betaling aan de zorgverlener een vast bedrag is, ongeacht de tijd, moeite en andere middelen die nodig zijn om zorg aan de patiënt te verlenen. Dit risico is groter voor aanbieders die een groter percentage patiënten met complexe medische problemen inschrijven. Dit kan ertoe leiden dat zorgverleners voorkomen dat patiënten worden ingeschreven van wie zij denken dat ze meer diensten nodig hebben, zoals patiënten met gecompliceerde problemen of meerdere comorbiditeiten.
- Een andere situatie die zich kan voordoen, is die waarin zorgverleners mogen niet de nodige behandelingen of diensten bestellen of verlenen om hun inkomen te optimaliseren, wat resulteert in “onderbenutting” van de benodigde gezondheidsdiensten, wat een vorm van rantsoenering is.
- Op bepaalde locaties waar de hoofdbetalingen laag zijn, hebben zorgverleners mogelijk niet de financiering om preventieve zorg of welzijnsprogramma’s aan te bieden die de patiëntresultaten helpen verbeteren.
- Het hoofdkapitaalmodel kan aanbieders ook aanmoedigen om schrijf een groot aantal patiënten in om hun verwachte betaling te maximaliseren. Deze situatie kan averechts werken voor zowel patiënten als zorgverleners als dit resulteert in langere wachttijden en een kortere hoeveelheid tijd voor patiëntenzorg. Dit kan resulteren in een verhoogd risico op problemen met de patiëntveiligheid p tevredenheid, en kan mogelijk ook bijdragen aan een burn-out bij zorgverleners wanneer zorgverleners proberen meer patiënten te zien dan ze redelijkerwijs kunnen verzorgen.
Sommige van de bovenstaande nadelen kunnen mogelijk leiden tot een vicieuze cirkel dat resulteert er uiteindelijk in dat aanbieders geld verliezen bij deelname aan een capitatiemodel. Dit zou hen ertoe kunnen aanzetten terug te gaan naar het FFS-model met de bijbehorende uitdagingen en tekortkomingen.
Conclusie
Het drievoudige doel van het zorgraamwerk, ontworpen door IHI en omarmd door CMS, streeft naar betere zorg voor individuen, betere gezondheid voor de bevolking en lagere kosten voor gezondheidszorg.
Het betalingsmodel is bedoeld om deze doelen te ondersteunen. Hoewel capitatie misschien nooit de enige betalingsstructuur in de gezondheidszorg zal zijn, belooft het de bovengenoemde doelen te ondersteunen door een grotere beheersing van de zorgkosten aan te moedigen en verspilling in termen van onnodige medische behandelingen en diensten te verminderen. Voorstanders beweren dat het de kostenbesparingen effectief verhoogt en het potentieel heeft om de ervaring van patiënten en hun algehele gezondheidsresultaten te verbeteren.
RevenueXL Inc. biedt de beste waarde-allesomvattende oplossingen voor medische praktijken, inclusief oplossingen voor praktijkbeheer of Medische factureringssoftware – zoals PrognoCIS EHR-software die kan worden ingeschakeld om automatisch onderscheid te maken tussen claims voor hoofdsom en claims voor vergoeding voor service. PrognoCIS heeft ook rapporten die gebruikers kunnen helpen de verwachte capitatieve betaling van particuliere verzekeringen te zien in vergelijking met de verwachte Medicare-betaling, waardoor ze hun verwachte cashflow op een meer tijdige en nauwkeurige manier kunnen beoordelen.
Value-Based Care – Definitie , Voordelen, strategieën en uitdagingen bij de overgang van vergoeding voor service
5 belangrijke alternatieve betalingsmodellen (APM) -concepten die artsen vandaag moeten weten
MACRA Made Easy – Essentiële referentie voor kleine praktijken
Wat is MIPS? 5 kernbegrippen die artsen moeten weten
Aanvullende bronnen:
Opties voor eerstelijnszorg eerste model: https://innovation.cms.gov/initiatives/primary-care-first-model-options/
