Mevr. W, 27 jaar oud, presenteert zich met de grootste zorg ‘depressie’. Ze beschrijft een geschiedenis van verschillende hypomanische episodes en de huidige depressieve episode, die aanleiding gaf tot de diagnose van een bipolaire stoornis II. Ze is naïef voor alle psychotropen. Je bent van plan een stemmingsstabiliserend middel te gebruiken. Wat zou je in je eerste onderzoek opnemen voordat je begint behandeling en hoe zou u haar controleren terwijl ze de behandeling voortzet?

Stemmingsstabilisatoren worden gebruikt voor de behandeling van bipolaire spectrumstoornissen (bipolaire I, bipolaire II en cyclothyme stoornis) en schizoaffectieve stoornis, bipolair type. Er zijn aanwijzingen dat stemmingsstabilisatoren kunnen ook worden gebruikt voor therapieresistente depressieve stoornissen en borderline persoonlijkheidsstoornis.1 Stemmingsstabilisatoren zijn onder meer lithium, valproaat, carbamazepine, oxcarbazepine en lamotrigine.2-5

Deze review richt zich op toepassingen en monitoring van stemmingsstabilisatoren voor bipolaire stoornissen I en II. We zullen ook in het kort atypische antipsychotica bespreken omdat ze ook worden gebruikt om bipolaire spectrumstoornissen te behandelen (zie de September 2013 nummer van Current Psychiatry op CurrentPsychiatry.com voor een meer gedetailleerd artikel over monitoring van antipsychotica) .6

Er zijn verschillende goed onderzochte richtlijnen die worden gebruikt om de klinische praktijk te sturen.2-5 Veel richtlijnen bevelen basislijn- en routinematige monitoringparameters op basis van de kenmerken van de gebruikte agent. De richtlijnen van de International Society for Bipolar Disorders (ISBD) benadrukken echter het belang van het monitoren van medische comorbiditeiten, die veel voorkomen bij patiënten met een bipolaire stoornis en die farmacotherapie en klinische resultaten kunnen beïnvloeden. Deze aanbevelingen zijn vergelijkbaar met metabole monitoringrichtlijnen voor antipsychotica.5

Recensies van therapeutische monitoring laten zien dat slechts een derde tot de helft van de patiënten

het nemen van een stemmingsstabilisator worden op de juiste manier gecontroleerd. Slechte naleving van richtlijnaanbevelingen wordt vaak waargenomen vanwege het gebrek aan inzicht van de patiënt of het gebrek aan medicatie en omdat psychiatrische zorg in het algemeen gescheiden is van andere medische zorg.7-9

Basislijntesten
De ISBD-richtlijnen bevelen een initiële opwerking voor alle patiënten die omvat:
• middelomtrek of body mass index (BMI), of beide
• bloeddruk
• compleet bloedbeeld (CBC)
• elektrolyten
• bloed ureumstikstof (BUN) en creatinine
• leverfunctietesten (LFT’s)
• nuchtere glucose
• nuchtere lipidenprofiel.

Daarnaast medische geschiedenis, sigarettenrookstatus, alcoholgebruik , en familiegeschiedenis van hart- en vaatziekten, cerebrovasculaire aandoeningen, hypertensie, dyslipidemie en diabetes mellitus, moeten worden gedocumenteerd. Zwangerschap uitsluiten bij vrouwen die zwanger kunnen worden.2 De figuur beschrijft monitoringparameters op basis van het geselecteerde middel.

Agent-specifieke bewaking
Lithium. Patiënten die met lithiumtherapie beginnen, moeten een schildklierfunctietest ondergaan en, voor patiënten van > 40 jaar, ECG-monitoring. Informeer patiënten over mogelijke bijwerkingen van lithium, tekenen en symptomen van lithiumtoxiciteit en het belang van het vermijden van uitdroging. Het toevoegen of wijzigen van bepaalde medicijnen kan de serumlithiumspiegel verhogen (bijv. Diuretica, angiotensine-converterende enzymremmers, niet-steroïde ontstekingsremmers, COX-2-remmers).

Lithium kan gewichtstoename en bijwerkingen veroorzaken. in verschillende orgaansystemen, waaronder:
• gastro-intestinaal (GI) (misselijkheid, braken, buikpijn, verlies van eetlust, diarree)
• nier (nefrogene diabetes insipidus, tubulo-interstitiële nierziekte)
• neurologisch (tremoren , cognitieve matheid, verhoogde intracraniale druk)
• endocrien (schildklier- en bijschildklierdisfunctie)
• cardiaal (goedaardige elektrocardiografische veranderingen, geleidingsstoornissen)
• dermatologisch (acne, psoriasis, haaruitval)
• hematologisch (goedaardige leukocytose).

Lithium heeft een smalle therapeutische index (0,5 tot 1,2 mEq / L), wat betekent dat kleine veranderingen in het serumniveau kunnen resulteren in therapeutische inefficiëntie of toxiciteit. Lithiumtoxiciteit kan onomkeerbare orgaanschade of de dood veroorzaken. Serumlithiumspiegels, symptomatische respons, optreden en ontwikkeling van bijwerkingen (ADR’s) en de herkenning van risicofactoren voor de patiënt voor toxiciteit kunnen de dosering helpen sturen. Vanuit het oogpunt van veiligheidscontrole zijn lithiumtoxiciteit, renale en endocriene bijwerkingen en mogelijke geneesmiddelinteracties de belangrijkste zorgen.

Lithium wordt meestal gestart met een lage, verdeelde dosering om bijwerkingen te minimaliseren, en getitreerd op basis van de respons . Controleer de lithiumspiegels voor en na elke dosisverhoging.De serumconcentraties bereiken 5 dagen na dosisaanpassing een stabiele toestand, maar moeten mogelijk eerder worden gecontroleerd als een snelle verhoging nodig is, zoals bij de behandeling van acute manie of als u toxiciteit vermoedt.

Als de patiënt nier heeft insufficiëntie, kan het langer duren voordat het lithium een stabiele toestand bereikt; daarom kan het nodig zijn om een bloedspiegel langer dan 5 dagen uit te stellen om een echte stabiele toestand te meten. Ook telkens wanneer een medicijn wordt toegevoegd dat de eliminatie van lithium verstoort, zoals diuretica, ACE-remmers, NSAID’s, COX-2-remmers, wordt toegevoegd of de dosering wordt gewijzigd, moet een nieuw lithiumgehalte worden verkregen om het niveau binnen 5 dagen opnieuw te beoordelen. , uitgaande van een adequate nierfunctie. In het algemeen moeten de nierfunctie en de schildklierfunctie een of twee keer worden geëvalueerd tijdens de eerste 6 maanden van de lithiumbehandeling.

Vervolgens kunnen de nier- en schildklierfunctie elke 6 maanden tot 1 jaar worden gecontroleerd bij stabiele patiënten of wanneer klinisch geïndiceerd. Controleer het gewicht van een patiënt na zes maanden therapie, en daarna ten minste jaarlijks.2