De “Uitkomstenstrategie voor mensen met chronische obstructieve longziekte en astma” werd in juli 2011 gelanceerd door het Ministerie van Volksgezondheid, met het algemene doel om verbeteringen in de resultaten voor patiënten te stimuleren.1 Na implementatie wordt verwacht dat het mensen helpt longaandoeningen te voorkomen en een langer en gezonder leven te leiden. De strategie erkent de rol van openbare apotheek bij het ondersteunen van de behandeling van mensen met luchtwegaandoeningen door middel van geneesmiddelen gebruiken beoordelingen en nieuwe apotheekdiensten.

Daarnaast is de introductie van nationale doelgroepen voor MUR’s in Engeland, onder wijzigingen van het NHS Community Pharmacy Contractual Framework, is bedoeld om ervoor te zorgen dat de service wordt verleend aan degenen die er het meeste baat bij hebben. Een van de doelgroepen zijn patiënten met astma of COPD.2 Beide ziekten hebben een grote impact op de VK in termen van sterfte en morbiditeit3 en het doel van MUR’s bij deze patiënten is om hen te ondersteunen bij het innemen van hun medicijnen zoals bedoeld, hun betrokkenheid bij hun toestand en medicijnen te vergroten en een gezonde levensstijl te bevorderen, in het bijzonder het stoppen met roken.

Potentieel en omvang

Astma en COPD zijn de meest voorkomende aandoeningen van de luchtwegen in het VK.1 In Engeland variëren de cijfers voor astma tussen de drie miljoen en 5,4 miljoen naar schatting zijn ongeveer 835.000 mensen geregistreerd bij de NHS met COPD (dwz meestal ernstige ziekte – velen zijn niet gediagnosticeerd) .1 Er wordt gemeld dat elke openbare apotheek gemiddeld meer dan 500 patiënten heeft met de diagnose astma of COPD.4

Er zijn zowel overeenkomsten als verschillen tussen astma en COPD. Het is niet altijd gemakkelijk om onderscheid te maken tussen hen (zie later), maar een verkeerde diagnose en ongeschikte behandeling zullen ertoe leiden dat patiënten niet de zorg krijgen die ze nodig hebben. Het begrijpen van de belangrijkste verschillen en overeenkomsten is van cruciaal belang voor het beoordelen van verwante geneesmiddelen, het geven van correct advies en het voeren van een effectieve discussie.

Beide aandoeningen worden gekenmerkt door verschillende gradaties van luchtstroombeperking, slijm en ontsteking, en patiënten hebben vaak symptomen van hoesten en piepende ademhaling. Ze verschillen echter in pathofysiologie, klinische presentatie, longfunctiemetingen en medicamenteuze behandeling.

Kernpunten

• Eerstelijnsonderhoudstherapie bij astma bestaat uit inhalatiecorticosteroïden . Bij COPD zijn bronchodilatatoren eerstelijns.
• Bij astma omvatten nalevingsproblemen het ervaren gebrek aan werkzaamheid en de intermitterende aard van de aandoening. Bij COPD kunnen nalevingsproblemen meer te maken hebben met lichamelijke handicap.
• Een onderscheid tussen de twee ziekten kan in de praktijk moeilijk zijn, maar door patiënten om hun diagnose te vragen en duidelijk te zijn over de verschillen, kunnen de resultaten worden verbeterd.

Verschillende pathofysiologie

Hoewel astma en COPD beide chronische inflammatoire longaandoeningen zijn, is het belangrijkste verschil misschien wel de aard van de ontsteking die optreedt. Bij astma wordt ontsteking voornamelijk veroorzaakt door eosinofielen, terwijl bij COPD neutrofielen betrokken zijn.5 Dit is een belangrijk onderscheid omdat de aard van de ontsteking de reactie op farmacologische middelen beïnvloedt: corticosteroïden zijn effectief tegen eosinofiele ontstekingen, maar grotendeels ineffectief tegen neutrofiele ontstekingen. / p>

Het is echter belangrijk op te merken dat bij exacerbaties van COPD en astma de ontstekingspatronen vergelijkbaar worden. Bij exacerbaties van astma veroorzaakt door virussen kan het aantal neutrofielen toenemen, naast de proliferatie van eosinofielen. En bij COPD-exacerbaties kan er een toename zijn in het aantal eosinofielen.5 Dit helpt om het voorschrijven van corticosteroïden aan COPD-patiënten te verklaren om een acute exacerbatie of frequente exacerbaties te behandelen.6 Bij astma leidt dit tot luchtwegobstructie. van vernauwing van bronchiale gladde spieren, hyperreactiviteit van de luchtwegen op allergenen, en ontsteking vergezeld van verhoogde eosinofielen en geactiveerde T-cellen. Bij COPD is het gladde spierweefsel van de luchtwegen gewoonlijk niet vernauwd en wordt obstructie voornamelijk geassocieerd met hypersecretie van slijm en mucosale infiltratie door ontstekingscellen, wat leidt tot celschade en verlies van de alveolaire structuur. Bovendien interfereren de cellulaire vernietiging en structurele veranderingen die geassocieerd zijn met COPD met zuurstofvoorziening en pulmonale circulatie.

Verschillende presentaties

De klassieke initiële klinische presentatie van astma is een jonge patiënt met terugkerende, intermitterende episodes van piepende ademhaling en hoesten die gepaard kunnen gaan met beklemming op de borst of kortademigheid.Piepende ademhaling bij uitademen is het klassieke symptoom, maar sommige patiënten vertonen voornamelijk hoest, vooral ’s nachts.

Astma wordt meestal geassocieerd met het ontstaan tijdens de kindertijd en komt vaak voor bij mensen met een familiegeschiedenis van atopie of astma. . Symptomen nemen doorgaans toe met blootstelling aan allergenen en triggers, zoals pollen, huisstofmijt en huidschilfers van dieren. In sommige gevallen verdwijnen astmasymptomen na de kindertijd.7

Daarentegen is COPD bijna onbekend bij kinderen en zeldzaam bij volwassenen onder de 40 jaar.7 De klassieke presentatie is een oudere huidige of ex-roker met progressief verslechterende kortademigheid en mogelijke hoest- en slijmproductie gepaard gaande met afnemende lichamelijke activiteit (vaak wordt aangenomen dat dit een teken van veroudering is). COPD wordt bijna altijd in verband gebracht met een lange geschiedenis van roken, terwijl astma zowel bij niet-rokers als bij rokers voorkomt.

Dagelijkse symptomen zijn aanwezig bij slechts 27 procent van de mensen met astma, terwijl bij COPD symptomen zijn waarschijnlijk constant.8

Longfunctiemetingen

Astma en COPD worden beide vermoed als een persoon kenmerkende symptomen meldt. Diagnose vereist longfunctietesten.

Hoewel beide ziekten obstructief zijn, is obstructie van de luchtwegen bij de klassieke astmapatiënt spontaan of met behandeling reversibel, terwijl obstructie bij COPD grotendeels onomkeerbaar is.

Astmapatiënten kunnen vaak symptomen krijgen als ze een bijna normale longfunctie hebben. De meeste patiënten met COPD worden pas symptomatisch of zich bewust van een stoornis totdat de FEV1 (geforceerd expiratoir volume in één seconde) is gedaald tot ongeveer 50 procent van de voorspelde waarde.

Patiënten met astma hebben normaal gesproken geen last van longproblemen. verslechtering van de functie als ze hun inhalatiecorticosteroïden blijven gebruiken, terwijl patiënten met COPD ondanks medicatie hun longfunctie blijven verliezen.

Tegenover voorschrijfbenaderingen

De eerstelijns onderhoudstherapie voor de meeste patiënten met astma is een inhalatiecorticosteroïde; om symptomen te voorkomen door ontsteking tot een minimum te beperken. De therapie moet naar boven of naar beneden worden getitreerd, op basis van beoordeling van de controle. Kortwerkende luchtwegverwijders, zoals salbutamol, zijn nodig om de symptomen naar behoefte te behandelen en patiënten met een goede astmacontrole zouden zelden hun kortwerkende bronchusverwijder nodig hebben. Voor patiënten bij wie de astma niet goed onder controle is met alleen inhalatie-steroïden, kan worden overwogen een langwerkende bèta-2-agonist toe te voegen.

Voor COPD is de benadering het tegenovergestelde. Bronchodilatatoren zijn de eerstelijns onderhoudsbehandeling voor COPD en zijn fundamenteel bij het beheersen van de ziektesymptomen. Inhalatiecortisteroïden zijn niet de eerstelijnsbehandeling en zijn gereserveerd voor gebruik in combinatie met een langwerkende bèta-2-agonist bij patiënten met ernstige tot zeer ernstige COPD en die regelmatig exacerbaties hebben.

Verder bij COPD-therapie. wordt de therapie met inhalatiecortisteroïden niet getitreerd op basis van controle, maar eerder op basis van het aantal exacerbaties – het kan worden stopgezet als het aantal exacerbaties niet afneemt. Daarom is het voor apothekers belangrijk om vast te stellen bij welke patiënten de diagnose is gesteld.

Andere strategieën

De niet-medicamenteuze component van de behandeling van astma of COPD is waar overeenkomsten liggen. Ze omvatten veranderingen in levensstijl, zoals stoppen met roken, dieet (dwz goede voeding en gewichtsverlies of gewichtstoename afhankelijk van de omstandigheden) en lichaamsbeweging.

Behandeling van naast elkaar bestaande aandoeningen is cruciaal bij beide aandoeningen, om de symptomen te onderscheiden en om ervoor te zorgen dat de juiste behandeling wordt geboden.

Patiëntenvoorlichting speelt ook een sleutelrol bij het optimaliseren van de naleving en naleving van levensstijlaanpassing en farmacologische therapie.

Samenvatting

Zorgen voor correct voorschrijven is een gebied waarop apothekers hun expertise en vaardigheden kunnen gebruiken, maar ze moeten niet vergeten dat het onderscheid tussen de twee ziekten in de klinische praktijk helaas moeilijk kan zijn, vooral bij ouderen.

Bovendien kunnen patiënten met langdurige of ernstige astma – vooral degenen bij wie de onderliggende ontsteking onvoldoende onder controle is – chronische, onomkeerbare obstructie van de luchtstroom vertonen met verminderde vaste longfunctie secundair aan re modellering in de luchtweg. Dit maakt de diagnose van astma soms een uitdaging en deze patiënten kunnen ten onrechte als COPD-patiënten worden bestempeld. Bovendien kan bij 10 procent van de patiënten met COPD obstructie worden ongedaan gemaakt door een bronchodilatator en gedragen hun luchtwegen zich als die van astmapatiënten, omdat ze reageren op inhalatiecorticosteroïden.

Er moet ook aan worden herinnerd dat COPD en astma kunnen optreden samen – degenen met astma die roken, zullen waarschijnlijk COPD ontwikkelen.

Hoewel astma en COPD veel overeenkomsten vertonen, is de focus van de behandeling voor deze twee ziekten en de te verwachten resultaten verschillend.Meer duidelijkheid over deze verschillen zal bijdragen aan betere resultaten voor deze patiënten. Het panel vat de belangrijkste overeenkomsten en verschillen tussen de twee ziekten samen.

Anna C. Murphy is adviseur respiratoire apotheker bij de Universitaire Ziekenhuizen van Leicester NHS Trust.

1. Ministerie van Volksgezondheid. Een uitkomstenstrategie voor chronische obstructieve longziekte (COPD) en astma in Engeland. Juli 2011.

4. Colin-Thome D. Langdurige voorwaarden: integratie openbare apotheek. Managementsamenvatting. Londen. The Royal Pharmaceutical Society en Webstar Health 2006.

5. Barnes P. Overeenkomsten en verschillen in ontstekingsmechanismen van astma en COPD. Breathe 2011; 7 (3): 229-38.

6. Nationaal samenwerkingscentrum voor chronische aandoeningen. Nationale klinische richtlijn voor het beheer van chronische obstructieve longziekte bij volwassenen in de eerste en tweede lijn. Thorax 2004; 59 (Suppl 1): 1–232.

7. British Thoracic Society / Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Britse richtlijn voor de behandeling van astma: een nationale klinische richtlijn. 2011.

8. Wereldwijd initiatief voor astma. Globale strategie voor het beheersen en voorkomen van astma. Bijgewerkt 2010. www.ginasthma.org.