Robotisch geassisteerde revascularisatie
Chirurgische robotsystemen zijn telemanipulatoren waarbij een chirurg micro-instrumenten op afstand bestuurt vanaf een console. Het meest gebruikte systeem is de da Vinci S (Intuitive Surgical, Mountain View, CA). Het systeem geeft high-definition driedimensionale beeldvorming door aan de chirurg aan de console, en sensoren registreren de vinger- en polsbewegingen van de chirurg, die worden omgezet (trillingsvrij) in de beweging van de micro-instrumenten in het veld.
De da Vinci-robot werd in 2002 goedgekeurd voor hartchirurgie en op dit moment zijn er ongeveer 1700 hartrobotoperaties uitgevoerd in de Verenigde Staten; het merendeel van deze procedures vindt plaats in een klein aantal centra. stijgt met ongeveer 25% per jaar (~ 400 gevallen), maar vertegenwoordigt momenteel een kleine fractie van het totale aantal hartchirurgische ingrepen dat jaarlijks wordt uitgevoerd.264
Het gebruik van robotica bij minimaal invasieve hartchirurgie was bedoeld om te verhelpen enkele van de beperkingen van thoracoscopie. Thoracoscopische instrumenten bieden bijvoorbeeld slechts vier vrijheidsgraden, een niveau dat niet toereikend is voor de gevoeligheid die vereist is bij hartchirurgie. De instrumenten met lange schacht zijn onderhevig aan een draaipunt. ffect, en afschuifkrachten kunnen worden uitgeoefend op havenlocaties, wat bijdraagt aan postoperatieve pijn door intercostaal zenuwtrauma. Bovendien zijn de chirurgische veldbeelden in thoracale chirurgische systemen momenteel tweedimensionaal, en dit verlies aan dieptewaarneming kan de chirurgische prestatie in delicate situaties nadelig beïnvloeden.265
Chirurgische robotsystemen kunnen op een aantal manieren worden gebruikt in coronaire revascularisatie. De procedures lopen uiteen van robotachtige MIDCAB (robotachtige IMA-oogst met handgenaaide anastomose via anterieure thoracotomie of sternotomie) tot volledig intrathoracale revascularisatie (IMA-verwijdering en bypass-creatie) die uitsluitend wordt uitgevoerd via kleine incisies aan de haven, met of zonder het gebruik van CPB .
Het vroegste gebruik van robottechnologie bij coronaire revascularisatie, eind jaren negentig tot begin 2000, recapituleerde de rol van thoracoscopie in de thoracoscopisch ondersteunde MIDCAB die hierboven is beschreven. Namelijk, robot-geassisteerde IMA-oogst werd uitgevoerd en vervolgens gevolgd door een enkele, met de hand genaaide anterieure anastomose via een kleine thoracotomie op een off-pump-manier. In vergelijking met een OPCAB met één vat, is robotisch ondersteunde MIDCAB in verband gebracht met een kortere ziekenhuisopname en een snellere terugkeer naar het werk.266 Net als bij thoracoscopisch ondersteunde MIDCAB’s zijn robotondersteunde MIDCAB’s ook beschreven als sleutelcomponenten van hybride revascularisaties (hieronder beschreven). .
Meer recent is robotisch geassisteerde bilaterale IMA (BIMA) oogst, gecombineerd met een kleine thoracotomie of transabdominale benadering voor het creëren van anastomosen, beschreven voor de behandeling van meervaatsziekten met goede resultaten. In de serie van 30 patiënten van Subramanian (gemiddeld aantal grafts, 2,6) bijvoorbeeld, werd 97% van de patiënten die robotisch geassisteerde revascularisatie van meerdere vaten ondergingen, geëxtubeerd op de operatiekamer, en 77% werd binnen 48 uur ontslagen. sterfgevallen in deze reeks, met slechts twee patiënten die opnieuw moeten worden opgenomen en slechts één conversie naar sternotomie.267 De grootste reeks van robotisch geassisteerde coronaire revascularisatie met meerdere vaten is afkomstig van Srivastava en collega’s. In hun reeks van 150 patiënten die bilaterale robot-geassisteerde IMA-oogst en kleine thoracotomie voor handgenaaide anastomosen, werd de geplande mate van arteriële revascularisatie voltooid bij 148 patiënten. Het gemiddelde aantal arteriële grafts per patiënt was 2,6 ± 0,8. De auteurs ontdekten dat alle kransslagaders konden worden bereikt als in situ BIMA- of composiettransplantaten met vena saphena, en ze hadden een sterftecijfer van 0%, beroerte, MI en wondinfectie. De gemiddelde postoperatieve lengte van het verblijf was 3,6 ± 2,9 dagen in deze serie.268
In tegenstelling tot andere minimaal invasieve benaderingen, omvat de volledig endoscopische coronaire bypass (TECAB) geen incisies die groter zijn dan poortlocaties (Figuur 11- 7). Zowel on-pump als off-pump TECABs zijn beschreven. Voor het eerst beschreven in 1998, noemen voorstanders van TECAB minimaal chirurgisch trauma en snel herstel als de belangrijkste voordelen van deze procedure. Littekenvorming is verminderd in vergelijking met minithoracotomie-benaderingen en er is geen sprake van ribspreiding, wat resulteert in minimaal intercostaal zenuwtrauma en minder postoperatieve pijn. Series uit de vroege jaren 2000 toonden korte ziekenhuisverblijven, zeer vroege terugkeer van patiënten naar volledige activiteiten na TECAB, en zeer zeldzame diepe thoracale wondinfecties, dankzij de minimale blootstelling van het operatiegebied aan de omgeving.269 Er is gesuggereerd dat zwaarlijvige patiënten meer baat kunnen hebben bij TECAB met betrekking tot wondcomplicaties, aangezien de operatieve blootstelling niet anders is bij zwaarlijvige dan bij niet-zwaarlijvige patiënten die deze benadering gebruiken.269
pomp procedures voor één vat (LIMA-LAD). Deze procedures omvatten gerobotiseerde LIMA-oogst door twee instrumentpoorten onder omstandigheden van endotracheale intubatie met dubbel lumen en enkelvoudige longventilatie. Dit wordt gevolgd door systemische heparinisatie en perifere arteriële en veneuze canulatie voor CPB. Het arteriële canulatiesysteem omvat een endoaortale ballon, die met behulp van transesofageale geleiding in de aorta ascendens wordt gepositioneerd; eenmaal ingezet, sluit het de aorta af en levert antegrade cardioplegie. Nadat een hartstilstand is geïnitieerd en de patiënt op CPB zit, wordt de coronaire arteriotomie en LIMA-LAD anastomose uitgevoerd.266
Meerdere onderzoeken hebben de veiligheid en werkzaamheid van TECAB onderzocht. In een studie van 2006 door Argeniazo et al. 98 patiënten die revascularisatie met LAD nodig hadden, werden in 12 centra opgenomen, en 85 van deze patiënten ondergingen TECAB. Bij deze patiënten was de CPB-tijd 117 ± 44 minuten, de cross-clamp-tijd 71 (± 26) minuten en de opnameduur was 5,1 ± 3,4 dagen. Er was een conversiepercentage van 6% naar open technieken en één perioperatieve MI, maar 0% beroerte en sterftecijfers. Na 3 maanden onthulde angiografie bij 75 patiënten significante anastomotische stenose of reocclusie bij 7,1% van de patiënten met een totale vrijwaring van 91% van re-interventie of angiografisch falen.
De grootste multicenter-serie van robot-geassisteerde coronaire revascularisatie bestond uit 228 patiënten die TECAB (n = 117) of robotisch geassisteerde MIDCAB (n = 111) ondergingen bij vijf Europese instellingen.270 Het totale sterftecijfer was 2,1%, hoewel de conversie naar niet-robotachtige procedures 28% was, maar dit nam af met de tijd. In het algemeen was de procedurele werkzaamheid – gedefinieerd door angiografische doorgankelijkheid of het ontbreken van ischemische tekenen op stress-elektrocardiologie – 97% met een incidentie van 5% van ernstige cardiale bijwerkingen binnen 6 maanden. Voor beide benaderingen was de mate van herinterventie van het doelvat iets hoger dan die gerapporteerd voor open procedures in de Society of Thoracic Surgeons (STS) -database, maar de doorgankelijkheidspercentages van het transplantaat en het aantal ernstige nadelige cardiale voorvallen waren vergelijkbaar met die gerapporteerd in de database.270
De eerste niet-pomp, kloppend hart TECAB (BH-TECAB) werd beschreven in 2001. Hoewel casusrapporten van zelfs BH-TECAB271 met meerdere vaten en kleine series BH-TECAB’s met één vat zijn gemeld, Over het algemeen blijft het CPB een voorwaarde voor TECAB, vanwege de moeilijke doelstabilisatie en de volledig endoscopische opstelling.271 In het huidige tijdperk heeft BH-TECAB behoefte aan verdere procedurele verbetering; echter, aangezien verfijningen in anastomotische apparaten, 266 endoscopische stabilisatiemethoden en identificatiesystemen voor doelvaten voorkomen, kunnen zowel TECAB als BH-TECAB op grotere schaal worden gebruikt.265
