BEHEER VAN ADEMHALINGSFALEN TIJDENS ACUTE EXACERBATIES VAN COPD

Het doel van het beheersen van ademhalingsfalen / ondersteuning van ventilatie bij acute exacerbaties van chronisch obstructief pulmonaal ziekte (COPD) is om weefselhypoxie te voorkomen en acidose en hypercapnie onder controle te houden, terwijl medische behandeling werkt om de longfunctie te maximaliseren en de versnelde oorzaak van de exacerbatie om te keren. Er zijn vier strategieën om te overwegen:

• zuurstoftherapie;

• ademhalingsstimulerende middelen;

• niet-invasieve beademing; en

• invasieve mechanische beademing.

Ze moeten worden beschouwd als aanvulling op een optimale medische behandeling die gewoonlijk luchtwegverwijders omvat, systemische steroïden en antibiotica. Het gebruik ervan hangt af van de beschikbaarheid, maar ook van de ernst van de respiratoire insufficiëntie.

pH als marker voor de ernst

Bij acute exacerbaties van COPD is de pH de beste marker voor de ernst en weerspiegelt een acute verslechtering van de alveolaire hypoventilatie in vergelijking met de chronische stabiele toestand.1,2 Ongeacht het chronische niveau van de arteriële kooldioxide-spanning (Paco2) wordt een acute stijging van Paco2 als gevolg van een verslechterende alveolaire hypoventilatie geassocieerd met een pH-daling. Warren et al3 evalueerden retrospectief 157 opnames met COPD en ontdekten dat overlijden verband hield met toenemende leeftijd en een lage pH, waarbij een pH van < 7,26 geassocieerd was met een bijzonder slechte prognose. In 1992 rapporteerde deze groep ook een prospectieve studie van 139 episodes van respiratoir falen bij 95 patiënten met COPD.4 Overlijden trad op in 10 van de 39 episodes waarin + steeg tot boven 55 mmol / l (d.w.z. pH < 7.26). Hypoxie en hypercapnie waren niet verschillend tussen de overlevenden en degenen die stierven. Evenzo was in een prevalentiestudie van 1 jaar bij patiënten die met COPD in het ziekenhuis werden opgenomen, de mortaliteit bij patiënten met een normale pH 6,9%, oplopend tot 13,8% bij degenen die acidotisch waren (pH < 7,35) na initiële medische behandeling.5 Bovendien hebben onderzoeken naar niet-invasieve beademing (NIV) ook aangetoond dat de pH voorspellend is voor de noodzaak van intubatie en sterfte in het ziekenhuis.6-11

Deze gegevens ondersteunen de theoretische opvatting dat niet het absolute niveau van Paco2 belangrijk is, maar de grootte en snelheid van elke verandering, die wordt weerspiegeld door de pH. COPD-patiënten met acidose zijn goed voor 20% van alle COPD-opnames.5

Zuurstoftherapie

Sinds de jaren zestig is bekend dat ongecontroleerde zuurstoftherapie respiratoire acidose en CO2-narcose kan veroorzaken. invasieve mechanische beademing.12 Evenzo bestaat de bezorgdheid dat het ernstig hypoxisch achterlaten van patiënten mogelijk levensbedreigend is13, bijvoorbeeld als gevolg van aritmie. Het mechanisme waarmee zuurstof verantwoordelijk is voor de verslechtering van arteriële bloedgassen is niet duidelijk. Het belangrijkste mechanisme lijkt echter een toename in Vd / Vt te zijn met een kleine component als gevolg van een afname van de ademhalingsdrang.14-16

Momenteel bevelen de BTS-richtlijnen17 aan dat Pao2 moet worden gehandhaafd op > 6,6 kPa zonder een daling van de pH onder 7,26, of > 7,5 kPa als de pH bevredigend is. Gecontroleerde zuurstoftherapie wordt aanbevolen, dat wil zeggen venturimaskers met een vast percentage of neuscanules met een laag debiet. Deze laatste worden geassocieerd met meer variabele Fio2.18. Er zijn echter geen gegevens van goede kwaliteit over het aantal risicopatiënten omdat deze onderzoeken erg moeilijk uit te voeren zijn. Studies bij patiënten met stabiele COPD zijn waarschijnlijk niet generaliseerbaar naar de onstabiele toestand, dus acute studies zijn noodzakelijk. Er zijn enkele epidemiologische gegevens die erop wijzen dat alle hypercapnische patiënten vatbaar zijn voor zuurstoftherapie en deze vertegenwoordigen 47% van de COPD-opnames.5 Er zijn ook aanwijzingen dat het handhaven van Spo2 tussen 85% en 92% (equivalent aan 7,3-10 kPa) minimaliseert het risico op acidose5 en dat een Pao2 van > 10 kPa geassocieerd is met acidose bij 33-50% van de hypercapnische COPD-patiënten.19,20 Jubran en Tobin21 onderzochten invasief beademde patiënten en ontdekten dat mikken op een Spo2 van 92% leverde een bevredigend niveau van oxygenatie op, maar die oximetrie was minder betrouwbaar bij negroïde patiënten. Rekening houdend met de vorm van de zuurstofdissociatiecurve en het feit dat patiënten met COPD gewoonlijk geacclimatiseerd zijn tot een zekere mate van hypoxie, kan het toedienen van zuurstof om een Spo2 van 85-92% te behouden veiliger en geschikter zijn dan het aanbevelen van een bepaalde zuurstofconcentratie. In een kleine studie ontdekten Moloney et al22 dat slechts drie van de 24 patiënten klinisch belangrijke CO2-retentie ontwikkelden (gedefinieerd als een stijging in Paco2 van > 1 kPa) met zuurstoftherapie die werd toegediend om de zuurstof op peil te houden. verzadiging bij 91-92%.Agusti et al91 ontdekten echter dat het toedienen van zuurstof met de laagste concentratie om een Spo2 > 90% te bereiken, verband hield met significante perioden gedurende de 24 uur waarin Spo2 90%, maar dat dit minder was met Venturi-maskers dan met neuscanules (5,4 v 3,7 uur, p < 0,05). Er waren echter geen episodes van verslechtering van hypercapnie of acidose bij de onderzochte patiënten. Er zijn geen definitieve gegevens om het juiste gebruik van aanvullende zuurstof bij acute exacerbaties van COPD te informeren, maar individuele titratie met regelmatige controle van pulsoximetrie en arteriële bloedgasspanningen moet worden uitgevoerd. Er zijn aanwijzingen dat zuurstoftherapie effectiever is bij gebruik van een recepttabel.23

Ademhalingsstimulantia

Doxapram is het meest gebruikte ademhalingsstimulans. De doeltreffendheid ervan is het onderwerp geweest van een Cochrane systematische review, 24 waarvan de conclusies waren dat doxapram de meest effectieve stimulans voor de ademhaling is, maar slechts in staat is om op korte termijn een kleine verbetering van de bloedgasspanningen te bewerkstelligen.25-27 Een gerandomiseerde gecontroleerde studie heeft vergeleken de effectiviteit van doxapram met NIV.25 Zeventien patiënten werden gerandomiseerd om ofwel NIV (n = 9) of conventionele therapie plus doxapram (n = 8) te krijgen. In de doxapram-groep werd een verbetering in Pao2 gezien na 1 uur vergeleken met de uitgangswaarde, maar na 4 uur werd geen verschil gezien in Pao2 of Paco2. In de NIV-groep verbeterden Pao2 en Paco2 en bleven ze behouden. Er was een statistisch niet-significante trend om de overleving in de NIV-groep te verbeteren, waarbij 3/8 stierf met conventionele zorg en 9/9 overleefde met NIV. Met het toenemende gebruik van NIV moet doxapram worden beperkt tot patiënten die wachten op de start van NIV, wanneer het niet beschikbaar is of slecht wordt verdragen, of voor degenen met een verminderde rijvaardigheid – bijvoorbeeld vanwege sedativa en anesthetica.

Niet-invasieve beademing

NIV kan worden gebruikt op de intensive care, op de afdeling of op de afdeling spoedeisende hulp. In een aantal gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken is gekeken naar de werkzaamheid van NIV op deze locaties (tabel 1), waarbij de meeste patiënten met een acute exacerbatie van COPD, een verhoogde ademhalingsfrequentie en een pH < 7,35 met een Paco2 van > 6 kPa.28–37 Patiënten die geacht werden onmiddellijke intubatie te rechtvaardigen, werden uitgesloten van alle onderzoeken.

De percentages van intubatie en mortaliteit zijn over het algemeen hoger in de ICU-onderzoeken ondanks vergelijkbare criteria voor arteriële bloedgassen.30,38-40 Patiënten op de afdeling spoedeisende hulp die acidose hebben, zullen weinig tijd hebben gehad om op medische behandeling te reageren en daarom degenen die zijn toegewezen aan medische behandeling zullen het over het algemeen goed doen, vermijden tubatie en sterfte.36 Ter vergelijking: personen op de IC blijven ondanks veel medische behandeling acidotisch en voor hen wordt toegewezen aan medische behandeling geassocieerd met een hoger risico op intubatie of mortaliteit.

Door het samenvoegen van de ICU-onderzoeken (gemiddelde pH 7,28), het risico van intubatie is 63% (95% BI ± 9,4%) met een 66% afname van het risico met NIV tot 21% (± 7,7%). 28-30,40 Evenzo vermindert NIV mortaliteit van 25% (± 8,4%) tot 9% (± 5,6%), een risicoreductie van 64%. Daarom zijn op de IC de nummers die nodig zijn om te behandelen (NNT) 2,4 om één intubatie te voorkomen en 6,3 om één overlijden te voorkomen. In gezondheidseconomische termen hebben Keenan et al41 met behulp van beslissingsboomanalyse ook aangetoond dat NIV op de IC leidt tot verbeterde klinische resultaten, maar ook tot lagere kosten vanuit het perspectief van het ziekenhuis.

Op de afdeling 16% van alle Patiënten die met COPD worden opgenomen, blijven acidotisch.34 Voor een typisch algemeen districtsziekenhuis komt dit neer op 72 patiënten per jaar.5 Het is in het VK niet mogelijk dat al deze patiënten op de IC worden behandeld en er moet rekening worden gehouden met het NIV op de afdeling. De techniek is echter waarschijnlijk minder effectief in deze setting met een lagere verpleegkundige tot patiënt ratio, beperkte bewakingsfaciliteiten en minder ervaring met beademingsondersteuning.

In de grootste afdelingstudie verminderde eenvoudige protocolgestuurde NIV de behoefte aan intubatie volgens objectieve criteria van 27% tot 11%, reële intubatiepercentages van 11% tot 6% en mortaliteit van 20% tot 10%. Een risicoreductie voor alle drie de eindpunten van 45-50% en NNT van 8,3 voor objectieve criteria voor intubatie, 20 voor echte intubatie en 10 voor mortaliteit werd bereikt.34 NIV kon worden vastgesteld bij 93% van de patiënten en nam slechts een extra 26 minuten gekwalificeerde verpleegtijd. Voor patiënten met een initiële pH van < 7,30 was de uitkomst met deze strategie minder goed dan verwacht uit de ICU-onderzoeken.Dit kan een weerspiegeling zijn van het feit dat 11 van de 14 centra nieuw waren voor de techniek. Het kan ook een weerspiegeling zijn van de beperkingen van het eenvoudige beademingsapparaat en protocol in plaats van de beperkingen van de instelling alleen.

Binnen de A & E is er weinig bewijs dat de routinematig gebruik van NIV bij alle acidotische patiënten, aangezien de studie van Barbe et al. aantoonde dat geen enkele patiënt in de conventionele arm endotracheale intubatie nodig had of stierf.36 Bovendien is bekend dat 20% van alle acidotische patiënten in de A & E corrigeer hun pH tegen de tijd dat ze de afdeling bereiken, en het onderzoek van Barbe et al met slechts 12 patiënten in elk ledemaat had te weinig kracht om een verschil in uitkomst op te merken.5,36

Monitoren van patiënten op NIV en managen van de falende patiënt

Een studie op de afdeling heeft een mogelijk nadeel van NIV aangetoond. Wood et al37 hebben 27 patiënten met acute ademnood gerandomiseerd voor conventionele behandeling of NIV op de afdeling spoedeisende hulp. De mate van intubatie was vergelijkbaar (16-7 t.e.m. 5/11), maar er was een niet-significante trend naar verhoogde mortaliteit bij degenen die NIV kregen (4/16 v 0/11, p = 0,123). De auteurs schreven de extra mortaliteit toe aan een vertraging in de intubatie, aangezien conventionele patiënten die invasieve beademing nodig hadden, na gemiddeld 4,8 uur werden geïntubeerd, vergeleken met 26 uur bij patiënten op NIV (p = 0,055). Gezien de geringe omvang is het moeilijk om uit dit onderzoek veel conclusies te trekken over de plaats van NIV bij acute exacerbaties van COPD; slechts zes patiënten hadden COPD en ze waren niet ernstig ziek op de pH-criteria (gemiddelde pH bij ingang 7,35). De groepen waren ook slecht gematcht met meer gevallen van longontsteking in de NIV-groep. Het benadrukt echter de noodzaak om patiënten te monitoren, NIV aan te bieden op een locatie met getrainde verpleegkundigen en ervoor te zorgen dat endotracheale intubatie onmiddellijk beschikbaar is wanneer dat nodig is.

Het tijdstip waarop NIV moet worden verlaten ten gunste van invasieve mechanische beademing (IMV) is onduidelijk. Verbetering van de pH, een daling van Paco2 en een daling van de ademhalingsfrequentie gedurende de eerste 1-4 uur worden echter consistent geassocieerd met succes in zowel gecontroleerde als ongecontroleerde onderzoeken.4-6,11,28,30,32,42 –45

Falen later in de loop van de opname na een periode van succesvolle NIV – dat wil zeggen langer dan 48 uur – wordt in verband gebracht met een slechtere prognose. Moretti et al46 bestudeerden 137 patiënten opgenomen met COPD en acuut hypercapnisch respiratoir falen, aanvankelijk succesvol behandeld met NIV, waarvan 23% verslechterde na 48 uur NIV. Deze zogenaamde “late mislukkingen” werden vervolgens (niet-willekeurig) toegewezen aan ofwel een verhoogd aantal uren NIV of IMV, afhankelijk van de wensen van de patiënt en / of familieleden. Patiënten toegewezen aan verhoogde NIV deden het significant slechter met een mortaliteit van 92% vergeleken met 53% bij degenen die invasief beademd werden, maar er was een substantieel verschil in de gemiddelde pH op het moment van ‘laat falen’ tussen de groepen.47 Desondanks draagt het falen van NIV laat na aanvankelijke succesvolle NIV een slechte prognose.

Invasieve mechanische beademing (IMV)

De plaats van IMV bij patiënten met COPD moet opnieuw worden geëvalueerd in het licht van de toenemende beschikbaarheid van NIV. Het gerapporteerde resultaat na intubatie is meestal slechter dan voor patiënten die alleen met NIV zijn behandeld (tabel 2), 11,35,48,49, maar is niet voldoende slecht om IMV ongeschikt te maken voor de COPD-populatie als geheel met overlevingspercentages van 1 jaar na IMV van 44-66% .50-55 Bij het beoordelen van de geschiktheid voor IMV en de bijbehorende IC-opname, de ernst van de onderliggende ziekte, de omkeerbaarheid van de uitlokkende oorzaak, de kwaliteit van leven van de patiënt en de aanwezigheid van ernstige co -morbiditeiten moeten worden overwogen.17 NIV kan een rol spelen bij patiënten die vanaf het begin zijn geïntubeerd of na een mislukte NIV-studie. Nava et al56 ontdekten dat extubatie op NIV na een mislukte T-stuk-studie na 48 uur geassocieerd was met een kortere duur van beademingsondersteuning (10,2 dagen versus 16,6 dagen), een korter verblijf op de ITU (15,1 dagen versus 24 dagen), minder nosocomiale pneumonie. (0/25 v 7/25), en verbeterde 60 dagen overleving (92% v 72%) vergeleken met continue invasieve beademing. In een vergelijkbaar onderzoek vonden Girault et al57 echter geen verschil in uitkomst met een vergelijkbare aanpak.