IVC-filtre

Hva er en IVC filter? Hva er formålet?

Pasienter som har blodpropp i benet, referert til som dyp venetrombose (DVT), risikerer at blodproppen bryter av og reiser mot lungene. Det kommer til lungen via den store venen i underlivet (figur 1), kalt inferior vena cava (IVC). Den travle blodproppen kalles en embolus. Når den når lungene (etter å ha passert gjennom de høyre hjertekamrene) og blir satt i lungene, kalles den en lungeemboli (PE). Et filter kan settes inn i IVC (figur 1) for å fange og fange en vandrende blodpropp, slik at den ikke når lungene. Slike filtre ble tidligere kalt Greenfield-filtre, men det finnes nå en rekke forskjellige formede filtre, så et mer generelt og bedre begrep er IVC-filter. Filtre kan ikke fjernes og er dermed permanente, eller de kan fjernes og kan dermed være inne i bare noen få uker eller måneder.

Hvordan plasseres et IVC-filter?

Filtre plasseres vanligvis av en radiolog eller vaskulær kirurg eller kardiolog gjennom en blodåre i enten nakken eller lysken og distribueres deretter via et kateter i riktig posisjon i IVC (figur 1). Selve plasseringen er relativt grei og tar bare 10 til 15 minutter. Sammen med forberedelser kan prosedyren ta 30 til 45 minutter; det kan gjøres som en poliklinisk prosedyre.

Hva er potensielle fordeler og ulemper?

Den potensielle fordelen med et filter er tydelig: Det er ment å få moderat eller store blodpropper og hindre dem i å reise til lungene. Filtre forhindrer ikke at det dannes nye blodpropper – bein eller bekken DVT eller koagulasjoner i og rundt filteret. Det er potensielle ulemper ved å ha et filter på plass. Den vanligste komplikasjonen fra å plassere et IVC-filter er et hematom eller blødning ved kateterinnføringsstedet i nakken eller lysken. Dette er vanligvis ikke et stort problem fordi hematom løser seg.

Sannsynligvis er det viktigste potensielle problemet at en stor blodpropp eller flere mindre blodpropper kan bli fanget i filteret og gjøre det vanskeligere for blod å reise fra ben til hjertet. Dette kan føre til ytterligere DVT under filteret, noen ganger med begge bena. I tillegg kan det dannes en blodpropp på oversiden av filteret og fremdeles føre til en PE. Dermed kan PE-er skje til tross for et IVC-filter. Mindre vanlige komplikasjoner inkluderer små biter av metallrammen til filteret som bryter av; filteret vippes, endrer posisjon og dermed hindrer blodstrømmen i IVC og øker risikoen for DVT; filteret løsner og beveger seg til hjertet eller lungen; og filteret som forårsaker et lite hull (perforering) i IVC, noe som fører til indre blødninger.

Hvem skal få et IVC-filter?

Folk som har en ny DVT i de store venene i bekkenet eller låret og er ikke i stand til trygt å ta blodfortynnere på grunn av nåværende større blødninger eller høy risiko for blødning, bør ha et IVC-filter satt inn. Når det er trygt å starte blodfortynnende, bør filteret fjernes etter noen dager eller uker.

Det er en rekke situasjoner der legeplassering noen ganger vurderer filterplassering. Det er imidlertid mindre klart om de virkelig skal plasseres i disse situasjonene. Fordi filtre i seg selv, som fremmedlegemer i det vaskulære systemet, øker risikoen for DVT, og fordi de kan føre til komplikasjonene som er diskutert ovenfor, kan risikoen for å plassere et filter i denne situasjonen være høyere enn den potensielle fordelen:

• Traumer: Mennesker som får et traume, spesielt hvis det vil kreve at de blir immobilisert over lengre perioder, har høyere risiko for å utvikle blodpropp. Mange av disse pasientene kan heller ikke bruke blodfortynnende midler for å forhindre blodpropp på grunn av høy risiko for blødning eller behov for kirurgi. Det er uklart om traumepasienter skal få et IVC-filter hvis de ikke har en ny blodpropp, men mest sannsynlig ikke bør.

• Ortopedisk kirurgi: Personer som gjennomgår ortopediske operasjoner (hofte eller kneutskiftning; større bekken-, ben- eller ryggoperasjoner) har høyere risiko for blodpropp. De fleste pasienter bør være i blodfortynnende middel etter operasjonen for å forhindre at blodpropp dannes.Det er uklart om personer med høy risiko for blodpropp skal ha et IVC-filter i tillegg til å bruke et blodfortynnende middel, men sannsynligvis ikke bør det.

• Graviditet: Pasienter som er gravide har økt risiko for blodpropp som følge av økte østrogennivåer og trykk fra den gravide livmoren på de store venene i bekkenet. Det er ikke klart om gravide kvinner med særlig høy risiko for DVT skal få et filter. Trykket fra den overliggende gravide livmoren kan potensielt skade filtre. Det er sannsynligvis få, om noen, situasjoner der et filter er nødvendig og gunstig.

• Fedme (bariatrisk) kirurgi: Personer som gjennomgår fedmeoperasjoner har økt risiko for blodpropp fordi av operasjonen og fedmen i seg selv. Små studier viser at plassering av et IVC-filter før operasjonen hos en person som ikke har blodpropp, reduserer ikke risikoen for en PE etter operasjonen.

• Gjentatt DVT: Selv om filtre blir noen ganger vurdert hos pasienter som har en annen (tilbakevendende) DVT til tross for at de har vært på blodfortynnere, det vil si pasienter med antikoagulant svikt, det finnes ingen data som filtre i denne situasjonen er gunstige.

• Alvorlig lunge- eller hjertesykdom: Hos pasienter med alvorlig lunge- eller hjertesykdom kan til og med en liten til mellomstor PE være skadelig. Hvis slike pasienter har DVT, blir det noen ganger ansett filtre for å beskytte lungene mot blodpropp. oppløsende medisiner, kalt blodpropp eller fibrinolytiske legemidler, eller ved å sette et kateter i blodproppen og suge det ut, referert til som mekanisk trombektomi. På grunn av en bekymring for at deler av blodproppen kan løsne under prosedyren, plasseres noen ganger et IVC-filter midlertidig.

Eksisterende retningslinjer

Flere medisinske grupper har laget retningslinjer for beste praksis for IVC-filtre. American College of Chest Physicians og Society of Interventional Radiology anbefaler at IVC-filtre plasseres i noen med kjent DVT i bekkenet eller låret som ikke kan være på blodfortynnere på grunn av blødning.1,2 Følgende tilleggsanbefaling er gitt:

• American College of Chest Physicians anbefaler at folk ikke får et IVC-filter hvis de er i stand til å bruke blodtynnere medisiner.1

• The Society of Interventional Radiology anbefaler IVC-filtre hos pasienter som har en ny eller forverret blodpropp mens de er i blodfortynnere, mens American College of Chest Physicians ikke anbefaler et IVC-filter i denne situasjonen.1,2 The Society of Interventional Radiology anbefaler også et IVC-filter hos personer med stor PE som fremdeles har bevis på DVT. I tillegg anbefaler Society of Interventional Radiology et IVC-filter hos pasienter med DVT som har alvorlig hjerte- eller lungesykdom.

• Erkjenner de potensielle bivirkningene av IVC-filtre, US Food and Drug Administration anbefaler at IVC-filtre vurderes for fjerning så snart beskyttelse mot PE ikke lenger er nødvendig.3

Må jeg være om antikoagulasjon hvis jeg har et IVC-filter?

Blodfortynnere bør startes på nytt når blødningen har løst seg selv om et IVC-filter ble plassert. Det er viktig å starte antikoagulasjon så snart som mulig fordi et IVC-filter ikke forhindrer dannelsen av nye blodpropper. Når en pasient er trygt på blodfortynnende, bør filteret fjernes. Varigheten av behandlingen med blodfortynnere avhenger av hva som forårsaket DVT eller PE i utgangspunktet. Selv om personer med et IVC-filter har en litt høyere risiko for en blodpropp i fremtiden når blodfortynnere er stoppet, bør de fleste ikke fortsette å ta antikoagulasjon bare fordi et IVC-filter er på plass. Hvor lang tid å behandle med en blodfortynner er en individuell beslutning som bør diskuteres med legen din.

Hvordan fjernes et IVC-filter?

En radiolog eller vaskulær kirurg kan fjerne et filter ved å sette et kateter inn i en av nakkeårene, på samme måte som da filteret ble plassert. Kateteret hektes rundt en krok øverst på filteret, som deretter kan trekkes ut. Dette er vanligvis en poliklinisk prosedyre. Fjerning av filter er mest vellykket hvis du prøver det innen tre måneder etter plassering. Filteret blir vanskeligere å fjerne, jo lenger det har vært i fordi føttene (stagene) blir innebygd i veggen til IVC. Noen ganger kan ikke filtre fjernes, selv ikke i løpet av de første månedene etter at de ble plassert. Noen radiologer eller vaskulære kirurger føler seg komfortable med å fjerne filteret mens pasienten er i blodfortynner; andre vil at pasienten skal avbryte blodfortynneren før fjerningen.

Sammendrag

IVC-filtre bør generelt være reservert for pasienter med en ny, akutt, frisk blodpropp i bekkenet eller låret som ikke trygt kan bruke blodfortynnende medisiner. Filteret bør fjernes så snart som mulig. Hvor lenge man skal holde noen på blodfortynnere hvis et IVC-filter ikke fjernes, avhenger av en rekke faktorer, hovedsakelig årsakene til at DVT eller PE i utgangspunktet ble dannet.

Vein Stents

Hva er en venestent? Hva er formålet?

Vene stenter er små nettrør (figur 2, ovalt innfelt) som settes inn i store årer når de blir smalere. Disse stentene holder blodkaret åpent slik at blod kan fortsette å bevege seg fra bena til hjertet. De kan plasseres i de store venene i underlivet (dvs. IVC) eller bekkenet.

May-Thurner Syndrome

Folk kan ha innsnevring av en vene av flere grunner. En av dem er en anatomisk variasjon kalt May-Thurner syndrom. I normal anatomi hviler arterien som fører til høyre ben (kalt høyre felles iliac arterie) på toppen av venen som kommer fra venstre ben (den venstre felles iliac venen). Hos noen mennesker legger arterien økt trykk på venen, noe som får venen til å bli innsnevret (figur 2). Mennesker er født med denne varianten og har den gjennom hele livet. Innsnevringen kan variere fra mild til alvorlig. Noen studier anslår at 20% av menneskene har en viss grad av innsnevring. Alvorlig innsnevring er mindre vanlig. Åre kan også bli kronisk innsnevret som et resultat av arrdannelse fra tidligere DVT eller fra ekstern kompresjon (f.eks. Fra kreft). Betydelig innsnevring kan føre til forstyrrelser i blodstrømmen og kan øke sjansen for å utvikle en DVT.

Hva er symptomene på May-Thurner-syndrom?

Mest personer med May-Thurner syndrom har ingen symptomer og vil aldri utvikle noen. Selv om venen er kraftig innsnevret, kan omgående vener (sikkerhet) åpne seg og tømme benet slik at en pasient kan være uten symptomer. Imidlertid kan innsnevring hos noen føre til kronisk hevelse i bena eller kan bidra til dannelsen av en DVT i venstre ben.

Hvordan diagnostiseres May-Thurner syndrom?

En rutinemessig doppler-ultralyd i beinet vil sannsynligvis ikke se innsnevringen fordi venene som er involvert er dypt i bekkenet, et område som en doppler-ultralyd ikke kan visualisere. En computertomografi-venogram eller magnetisk resonansvenogram i bekkenet kan vise innsnevring av venen. En annen måte å se innsnevringen er ved å injisere kontrastfargestoff i en blodåre i benet, kalt et kontrastvenogram. Noen ganger gjøres intravenøs ultralyd med et ultralydkateter i venen. Dette er for å bestemme graden av innsnevring og for å måle trykk foran og bak den innsnevrede venestrekningen for å bestemme hvor alvorlig innsnevret venen er.

Øker May-Thurner Min risiko for en DVT?

Det er ukjent hvor mye innsnevring av venen øker risikoen for å utvikle en DVT. DVT kan ofte tilskrives flere risikofaktorer, ikke bare én. May-Thurner syndrom kan bidra til DVT. Det er imidlertid viktig å bestemme andre risikofaktorer (større operasjoner, store traumer, sykehusinnleggelser eller annen immobilitet, langdistanse, p-piller, lapp eller ring, graviditet osv.) Og kanskje å vurdere for medfødte eller ervervet koagulasjonsforstyrrelser ved blodprøver før du skylder forekomsten av en DVT på tilstedeværelsen av May-Thurner syndrom.

Hvis jeg har May-Thurner, trenger jeg en stent?

• Vene stenter er ikke indikert hos personer som ikke har symptomer og ikke har hatt DVT.

• Personer med DVT i benet som blir funnet å ha betydelig May-Thurner syndrom kan vurderes for en stent. Det er imidlertid ukjent om plassering av en stent reduserer risikoen for å få blodpropp i fremtiden.

• En stent kan vurderes hos pasienten med May-Thurner syndrom som har hadde DVT og som fremdeles har betydelige smerter eller hevelse i beinet etter noen måneder med blodfortynnende behandling. Studier har vist at bensymptomene kan bli bedre etter stentplassering.

Hvordan plasseres en stent? Holder det seg åpent?

En stent plasseres ved hjelp av et kateter via de store venene i benet bak kneet eller i lysken, med utplassering av stenten i området for innsnevring.De fleste stenter er patentert de første 1 til 2 årene etter at de ble satt inn.4 Dessverre blir noen innsnevret innen 3 til 5 år. Når stenter blir smalere, kan hevelse i bena øke. En radiolog, vaskulær kirurg eller intervensjonell kardiolog kan sette et kateter gjennom venen i beinet og åpne stenten ved å bruke en ballong for å blåse opp stenten eller ved å plassere en ny stent. Dette lykkes vanligvis.

Hvordan overvåker du om en stent fremdeles er patentert?

Hvis du har en stent og utvikler mer hevelse i bena, smerter i beinet , eller en ny DVT, bør radiologen, kirurgen eller kardiologen vurdere om stenten din er patent ved å injisere kontrastfargestoff i venene på benet. Det er ikke kjent om personer med stenter som har det bra og ikke har noen nye symptomer, trenger regelmessig rutinemessig oppfølging av bilder (for eksempel venografi).

Gjør Jeg trenger å holde meg på blodfortynnere hvis jeg har en stent?

Når stenten er plassert, vil du sannsynligvis holde på blodfortynnende medisiner i minst 3 måneder for å behandle din akutte DVT. Beslutningen om hvor lenge man skal behandle med en blodfortynner er basert på omstendighetene i blodpropp, risikoen for blødning, og hvor godt du tåler blodfortynneren. Hvis blodfortynneren stoppes, vet vi ikke om du skal begynne med en blodplatemedisinering (f.eks. Aspirin eller klopidogrel) fordi det ikke er kjent om blodplater er gunstige for å holde venestentene åpne.

Eksisterende retningslinjer

Mange kliniske problemer med venøs stent er ukjent fordi stenter ikke har blitt studert mye i kliniske studier. Derfor er det svært begrensede retningslinjer knyttet til venøse stenter. Society for Vascular Surgery og American Venous Forum anbefaler stenter for store årer i bekkenet, men ikke i låret rundt bak kneet, hvis det blir funnet innsnevring etter at en blodpropp er fjernet.5 Det er imidlertid ikke kjent om stenter er veldig fordelaktige og reduserer risikoen for tilbakevendende blodpropp i denne situasjonen.

Oppsummering

Vene stenter kan lykkes med å redusere bensymptomer etter DVT i ben slik som kronisk hevelse og smerter i bein forårsaket av innsnevring av bekkenåren. Vi vet ikke om stenter forhindrer dannelse av blodpropp i fremtiden, eller hvor lenge en pasient trenger å holde seg på blodfortynnende medisiner eller trombocyttmedisiner etter plassering av stent. Stenter er fremmedlegemer og er ikke uten risiko. De kan forekomme over tid og føre til behovet for gjentatte radiologiske prosedyrer (angioplastier) for å åpne dem igjen. Derfor bør de plasseres først etter at risikoen og fordelene er nøye veid.

Anerkjennelser

Vi takker Joe Chovan, medisinsk illustratør, Cincinnati, OH , for å lage figurene for denne artikkelen.

Fotnoter