Hva hver lege trenger å vite:

En reduksjon i røde blodlegemer, hvite blodlegemer og blodplater blir referert til som pancytopeni.

Pancytopeni reflekterer vanligvis benmargens respons på ikke-hematologiske tilstander (for eksempel infeksjon, medisiner, betennelse, malignitet, ernæringsendringer). Det er viktig å utelukke disse forholdene før du vurderer mye mindre vanlige hematologiske sykdommer. Innstillingen der unormale tellinger forekommer, påvirker om det er behov for behandling før du fastholder årsaken (for eksempel hematokrit (Hct) under 25% hos noen som har angina, eller blodplater mindre enn 5000 hos en pasient med melena, etc.).

De fleste diagnoser stilles ved å utføre en nøye historie, fysisk undersøkelse, enkelt blodarbeid og gjennomgang av perifert blodutstryk. Å finne ut den underliggende årsaken er viktig før spesifikk behandling administreres.

Hvilke funksjoner i presentasjonen vil lede meg mot mulige årsaker og neste behandlingstrinn:

Tegn og symptomer på pancytopeni er vanligvis direkte proporsjonale til graden av cytopenier; pasienter med mild pancytopeni er ofte asymptomatiske.

Tegn og symptomer assosiert med anemi

De fleste pasienter med hemoglobin over 10 g / dl har lite i veien for tegn og symptomer, spesielt hvis anemi har utviklet seg gradvis; akutt blodtap fører til mer akutte symptomer. Følgende er vanlige tegn og symptomer assosiert med anemi: tretthet, hodepine, dyspné ved anstrengelse, blekhet (hud, konjunktiva, neglesenger), hjertebank, svakhet og noen ganger angina hos eldre individer eller de med underliggende koronararteriesykdom.

Tegn og symptomer assosiert med trombocytopeni

Trombocytopeni gir sjelden tegn eller symptomer så lenge blodplateantallet er over 30 000 per mikroliter. Unntak inkluderer tilfeller der det er samtidig ervervet eller primær blodplatedysfunksjon (for eksempel myelodysplastiske syndromer eller administrering av blodplater, som aspirin, klopidogrel, etc.,). Følgende er vanlige tegn og symptomer som kan tilskrives trombocytopeni: epistaxis, blødende tannkjøtt, petechiae (vanligvis sett best på de pretibiale områdene og bakre svelg), kraftig menstruasjonsblødning, gastrointestinal blødning, hodepine fra intrakraniell blødning (sjelden, og vanligvis bare med alvorlig trombocytopeni ).

Tegn og symptomer assosiert med leukopeni

Leukopeni er vanligvis sekundært til en reduksjon i antall nøytrofiler. Nøytropeni som ikke er indusert av kjemoterapeutiske midler, fører sjelden til tegn eller symptomer før antall nøytrofiler faller under 300 per mikroliter. Vanlige tegn og symptomer på alvorlig nøytropeni inkluderer feber, frysninger og hyppige infeksjoner. Pasienter med alvorlig nøytropeni er disponert for bakterie- og soppinfeksjoner. Febril nøytropeni representerer en medisinsk haster / nødsituasjon og er vanligvis en indikasjon for innleggelse på sykehuset.

Kritisk informasjon å få i historien til en pasient med pancytopeni

Å få en detaljert historie er viktig. Tidspunkt for utbruddet, pasientens alder, nylig eksponering for legemiddel eller miljø, familiehistorie av cytopenier og innstillingen der pancytopenia utviklet seg (sykehus versus samfunn ervervet) er alle viktige faktorer for å bidra til å fokusere opparbeidelsen og differensialdiagnose.

Å skaffe tidligere blodtall kan være spesielt nyttig for å avgjøre om dette er en akutt, subakutt eller kronisk prosess. Samfunnservervet alvorlig pancytopeni, som utvikler seg over dager til uker, er mer mistenkelig for leukemi, aplastisk anemi eller stoff- / toksineksponering. Alternativt er samfunnskjøpt pancytopeni som har vært til stede i mange måneder til år, mer sannsynlig på grunn av ernæringsmessige mangler eller lavgradige hematologiske lidelser (som lavgradig MDS, lavgradig lymfom, hypersplenisme, stor granulær lymfocytt leukemi, etc. ,).

Pancytopeni er vanlig hos sykehuspasienter og er spesielt vanlig hos pasienter med septikemi, pasienter på intensivavdelingen og pasienter med alvorlig leversykdom. Vanligvis er pancytopeni i denne populasjonen relatert til septikemi, spredt intravaskulær koagulasjon, hypersplenisme eller medikamenter.

Alder er også en viktig faktor i differensialdiagnosen av pancytopeni. Aplastisk anemi (både medfødt og ervervet) og virusinfeksjoner (HIV, Epstein-Barr-virus, Cytomegalovirus) er mer vanlig hos barn og unge voksne; sykdommer som myelodysplastiske syndromer, hårcelleleukemi, LGL-leukemi og myelofibrose blir sjelden sett hos barn og unge voksne.

Hvilke laboratoriestudier bør du bestille for å stille diagnosen og hvordan skal du tolke resultatene?

Opparbeidelsen av pancytopeni skal begynne med:

• en komplett blodtelling (CBC) med differensial

• et antall retikulocytter

• et omfattende metabolsk panel

• en nøye gjennomgang av perifert blodutstryk

• B12- og røde blodlegemer folatanalyser

Viktigheten av gjennomlesing av perifert blodutstryk med en erfaren hematolog eller patolog kan ikke være over- understreket.

Akutt pancytopeni hos en pasient uten en åpenbar etiologi fra historien er nesten alltid en indikasjon for benmargsaspirat og biopsi. Tester for HIV og andre virussykdommer (EBV, CMV, etc.) bør vurderes hos pasienter i fare.

Innsikt fra perifer utstryking: Viktige ledetråder fra morfologi av røde blodlegemer og blodplater kan bli savnet i en pasient som har blitt transfusert, så det er best, hvis mulig, å gjennomgå perifer utstryking før transfusjon.

Røde blodlegemsavvik

Makrocytose er vanlig ved leversykdom, B12-mangel, folat mangel, og medfødte og ervervede forstyrrelser i beinmargsvikt (for eksempel aplastisk anemi, paroksysmal nattlig hemoglobinuri, MDS). Kjernefysiske røde blodlegemer i perifert utstryk antyder en myelofthisk prosess, myelofibrose eller annen infiltrerende margforstyrrelse.

Avvik i hvite blodlegemer

Perifere eksplosjoner er en indikasjon på en benmargsbiopsi og betyr vanligvis tilstedeværelsen av leukemi, MDS eller annen infiltrativ margsykdom. Tilstedeværelsen av store granulære lymfocytter bør føre til mistanke om virussykdom eller LGL-leukemi. Pseudo Pelger-Huet-celler, hypogranulære og / eller dysmorfe nøytrofiler bør gi mistanke om MDS. Hyperloberte nøytrofiler kan være assosiert med B12-mangel, medisiner eller MDS. Giftige granulasjoner og Dohle-legemer kan sees hos pasienter med sepsis.

Blodplateavvik

Gigantiske blodplater kan sees i myelofibrose og MDS. Den umodne blodplatefraksjonen (IPF) er et mål på produksjon av blodplater. IPF er lavt i primære forstyrrelser i beinmargsvikt og forhøyet når det gjelder perifer ødeleggelse.

Retikulocyttallet

Dette er et mål på produksjon av røde blodlegemer, og må korrigeres for graden av anemi. De fleste pasienter med pancytopeni har et lavt absolutt antall retikulocytter. Merkbare unntak inkluderer sykdommer som PNH, myelofthisic anemias, and myelofibrosis.

Hvilke forhold kan ligge til grunn for pankytopeni:

Differensialdiagnose av pancytopeni:

Pancytopeni med hypocellular bein marg:

• Arvelig aplastisk anemi (for eksempel Fanconi-anemi, Shwachman-Diamond syndrom, dyskeratosis congenita, amegakaryocytisk trombocytopeni)

• ervervet aplastisk anemi

• MDS (15% av tilfellene)

• PNH

• Leukemi (sjelden)

• LGL leukemi (sjelden)

• Anorexia nervosa (sjelden)

Pancytopeni med normocellulær eller hypercellulær benmarg

Primære benmargsforstyrrelser

• MDS

• Myelofibrose

• Akutt myeloid leukemi

• Akutt lymfocytisk leukemi

• Myelofthisis

• Lymfoproliferative lidelser

• Multipelt myelom

• LGL leukemi

• Hypersplenisme

• Hårcelleleukemi

• Hemofagocytisk syndrom

Sekundær til systemisk sykdom

• Lupus

• Hypersplenisme

• Ernæringsmangel (B12 eller folat)

• Virusinfeksjoner (HIV, CMV, EBV osv.)

• Sepsis

• Overflødig alkohol

• Sarkoidose

• Brucellose

• Tuberkulose

Når trenger du å få mer aggressive tester?

En benmarg eksamen består av et aspirat (for å vurdere morfologi og for å utføre spesielle studier som strømningscytometri, cytogenetikk, fluorescerende in situ-hybridisering, etc.), og en biopsi for å vurdere cellularitet (en grov tommelfingerregel er at margcellularitet skal være lik 100 minus pasientens alder). Det anbefales en benmargsundersøkelse for praktisk talt alle tilfeller av uforklarlig pancytopeni, spesielt hos pasienter med alvorlig symptomatisk pancytopeni. Pasienter med sepsis, alvorlig leversykdom, pankytopeni på grunn av cellegift, cellegift, ernæringsmangel og lupus trenger ikke nødvendigvis benmargsundersøkelse.

Hos pasienter som mistenkes for å ha en primær benmargsviktforstyrrelse, et benmargsaspirat, biopsi (1 til 2 cm kjerne), flowcytometri, cytogenetikk, og ofte en fluorescens in situ hybridisering (FISH) -undersøkelse bør utføres.

Hos pasienter som mistenkes for å ha en arvelig lidelse i benmargsvikt, skal det utføres perifere kromosomale skjørhetsstudier (for eksempel diepoksybutan eller mitomycin-C) for å utelukke Fanconi-anemi.Telomerlengde på perifert blod kan bidra til å ekskludere dyskeratosis congenita, og genetisk analyse for å lete etter mutasjoner i ribosomale proteingener kan hjelpe til med diagnosen Shwachman-Diamond syndrom.

Perifer blodstrømningscytometri for å se etter PNH bør utføres på alle pasienter med aplastisk anemi, mistenkt PNH og visse former for MDS, inkludert hypoplastisk MDS og noen ildfaste anemipasienter.

Perifere blodstrømningscytometri- og T-cellegenomdannelsesstudier for LGL bør utføres hos pasienter med vedvarende forhøyet antall store granulære lymfocytter.

Pasienter med B12- og folatmangel bør testes metylmalonsyre og homocystein, hvis diagnose er tvetydig.

Merk: Parvovirus B19 forårsaker aplasi av røde blodlegemer hos pasienter med forkortet overlevelse av røde blodlegemer (for eksempel sigdcellesykdom) og hos pasienter med immunsvikt. Det er ikke en vanlig årsak til pancytopeni / aplastisk anemi. Den uheldige betegnelsen aplastisk krise (røde blodlegemer aplasi hos en pasient med sigdcellesykdom) har ført til den feilaktige antagelsen om at dette er en vanlig årsak til pancytopeni.

Hvilke bildestudier (hvis noen) vil være nyttige?

Bildestudier er vanligvis ikke påkrevd ved opparbeidelse av pancytopeni, med mindre man mistenker en lymfoproliferativ lidelse eller splenomegali. Datortomografi (CT) -skanning av bryst, mage, bekken og / eller ultralyd i magen kan være nyttig i disse situasjonene.

Hvilke behandlinger bør du iverksette umiddelbart og under hvilke omstendigheter – selv om grunnårsaken ikke er identifisert?

Blodprodukter som pakkede røde blodlegemer (PRBC) og blodplater bør brukes med omhu. I akutt tilstand bør PRBCs administreres for å unngå livstruende anemi, og blodplatetransfusjoner skal administreres for å forhindre livstruende blødning. Deretter er blodprodukter indikert for å forhindre symptomer på anemi og trombocytopeni. Hematopoietiske vekstfaktorer, spesielt granulocyttkolonistimulerende faktor (G-CSF) og granulocytt-monocyttkolonistimulerende faktor (GM-CSF) bør ikke administreres før etiologien til pancytopeni er kjent.

Blodprodukter bør bli bestrålt for pasienter som er immunsupprimerte eller som kan ha en underliggende primær benmargsviktforstyrrelse for å forhindre transfusjonell graft-versus-host sykdom. Alle blodprodukter bør reduseres leukoeisk for å redusere alloimmunisering og for å redusere risikoen for viral overføring som CMV. Hvis det er en mulighet for at stamcelletransplantasjon vil være nødvendig i fremtiden, er det spesielt viktig å unngå familiebloddonasjon.

Hvilke andre terapier er nyttige for å redusere komplikasjoner?

Alloimmunisert pasienter som er ildfaste mot blodplatetransfusjon og som har risiko for blødning, kan ha nytte av aminokapronsyre.

Hva bør du fortelle pasienten og familien om prognosen?

Prognosen for pancytopeni avhenger av dybden på cytopenier og den underliggende sykdommen. Å bestemme mekanismen for pankytopeni er avgjørende før man begynner på en endelig behandling som enten kan skjule diagnosen, eller i noen tilfeller skade pasienten.

«Hva om» -scenarier.

Hva om jeg har utført den første opparbeidelsen inkludert benmargsaspirat, biopsi og cytogenetikk, og diagnosen er fremdeles ikke klar?

I sykdommer som aplastisk anemi, MDS, arvelige beinmargsvikt, autoimmune sykdommer, etc., er det ofte utfordrende å stille en endelig diagnose. Det er viktig å understreke overfor pasienten at i noen tilfeller er det ikke tilstrekkelig med en enkelt benmargsundersøkelse for å stille en definitiv diagnose. Noen ganger er det nødvendig med to eller tre benmarger over tid for å etablere en etiologi. Henvisning til et senter som spesialiserer seg på benmargsviktforstyrrelser er indikert er slike tilfeller. Selv om det ofte er fristende å prøve forskjellige behandlinger empirisk i slike tilfeller, er det alltid bedre å etablere en diagnose før du går i gang med erapi, selv om det betyr noen ekstra transfusjoner.

Patofysiologi

Patofysiologien til pancytopeni er variabel og blir diskutert i detalj i spesifikke sykdomsorienterte kapitler.

Hva andre kliniske manifestasjoner kan hjelpe meg med å diagnostisere pankytopeni?

Viktige eller uvanlige spørsmål / symptomer å stille om historien

• Familiehistorie av cytopeni og / eller tidlig leukemi / MDS kan antyde en arvelig beinmargsvikt

• Familiehistorie av lungefibrose eller for tidlig gråfarging av håret kan være en ledetråd for dyskeratosis congenita

• Å skaffe gamle CBC er alltid nyttig i å bestemme sykdommens kronisitet

• Kort vekst er en ledetråd om at du kanskje har å gjøre med en arvelig sykdom i beinmargssvikt; spør om høyden på foreldre og søsken

• PNH-pasienter kan ha paroksysmer i magesmerter, ryggsmerter, hemoglobinuri, problemer med å svelge og erektil dysfunksjon

• Hårtap, sommerfuglutslett og / eller magesår bør gi mistanke om lupus

Viktige eller uvanlige tegn eller funn ved fysisk undersøkelse

• Feber, nattesvette, vekttap, lymfadenopati og muskel- og skjelettsmerter er uvanlige egenskaper ved aplastisk anemi. Disse tegnene og symptomene er mer typiske for autoimmun sykdom, infeksjoner, lymfomer eller leukemi

• Café-au-lait flekker, hypoplastiske negler, grått hår hos unge pasienter, hesteskoenyr, unormale tommelen / sifre, kort statue osv., burde gi mistanke om en arvelig beinmargsviktforstyrrelse

• Et høyt antall retikulocytter og LDH bør gi mistanke om PNH

• Unormal proprioception, reduserte knekjørt og nummenhet eller parestesier bør gi mistanke om B-12-mangel

• En historie med større gastrisk kirurgi, fjerning av terminal ileum eller gastrisk bypass-kirurgi, burde gi mistanke om ernæringsmangel

• En håndgripelig milt er uvanlig hos pasienter med aplastisk anemi, MDS eller ernæringsmessige mangler. En forstørret milt bør be om et søk etter en lymfoproliferativ sykdom, hypersplenisme, skrumplever osv.

Hvilke andre ytterligere laboratoriestudier kan bestilles?

N / A

Hva er beviset?

Brodsky, RA. «Paroxysmal nocturnal hemoglobinuira». Blood. Vol. 124. 2014. s. 2804-2811. (Gjennomgang av patofysiologi, diagnose og håndtering av paroxysmal nattlig hemoglobinuri.)

Borowitz, MJ, Fiona, EC , DiGuiseppe, JA. ”Retningslinje for diagnose og overvåking av paroksysmal nattlig hemoglobinuri og relaterte lidelser ved strømningscytometri.” Cytometri Del B Clin Cytom. Vol. 78. 2010. s. 211-230. (Konsensuspapir på vegne av Clinical Cytometry Society om riktig diagnose og overvåking av PNH.)

Alter, BP. «Diagnose, genetikk og håndtering av arvelig benmargsvikt». Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2007. s. 29-39. (Gjennomgang av diagnostisk tilnærming og behandling av arvelig benmargsvikt.)

Matsui, WT, Brodsky, RA, Smith, BD, Borowitz, MJ, Jones, RJ. «Kvantitativ analyse av beinmarg CD34-celler i aplastisk anemi og hypoplastiske myelodysplastiske syndromer». Leukemia. Vol. 20. 2006. s. 458-462. (Demonstrasjon om at benmarg CD34-antall kan bidra til å skille aplastisk anemi og hypoplastiske myelodysplastiske syndromer. Prosent av CD34 + -celler i margen til pasienter med aplastisk anemi er betydelig redusert. I motsetning er prosentandelen CD34 + -celler i marg av pasienter med MDS vanligvis normal eller forhøyet.)

Vardiman, JW, Thiele, J, Arber, DA. «Revisjonen 2008 av Verdens helseorganisasjon (WHO) klassifisering av myeloide svulster og akutt leukemi: begrunnelse og viktige endringer». Blod. vol. 114. 2009. s. 937-951. (Konsensuspapir fra WHO om klassifisering av myeloide neoplasmer. God seksjon om klassifisering av myelodysplastiske syndromer.)

DeZern, AE, Symons, HJ, Resar, LS, Borowitz, MJ, Armanios, MY, Brodsky, RA. «Deteksjon av paroksysmale nattlige hemoglobinuri-kloner for å ekskludere arvelige benmargsvikt-syndromer». Eur J Haematol. Vol. 92. 2014. s. 467-70. (Demonstrasjon om at påvisning av PNH-celler i benmargsfeiltilstander bidrar til å ekskludere medfødte former for aplastisk anemi.)

Dezern, AE, Pu, J, McDevitt, MA, Jones, RJ, Brodsky, RA. «Burst-forming unit-erythroid analyser for å skille cellulære beinmargsfeilforstyrrelser». Exp Hematol. vol. 41. 2013. s. 808-816. (Demonstrasjon om at BFU-E-analyser kan bidra til å skille primære stamcellefeil som MDS fra ren rødcelleplasi og LGL.)