Uterine Leiomyomas, Uterine Myomas, Uterine Fibroids

Fibroids er den vanligste neoplasma i livmoren, og forekommer hos 70-80% av alle kvinner etter 50 år. forekomst er relatert til etnisitet (mer vanlig med afrikansk forfedre), familiehistorie og fruktbarhetsstatus. Svært få fibroids er ondartede.

Diagnose og differensialdiagnose

Diagnostiske kriterier

Fibroids er vanligvis asymptomatiske og kan oppdages forresten på studier av fysisk undersøkelse eller bildebehandling.

• Undersøkelsesfunn varierer og kan omfatte en voluminøs uregelmessig livmor, sentral abdominopelvic masse eller inntrykk av en tilleggsmasse.

Det er karakteristiske funn ved ultralyd, CT og MR.

• Ultralyd kan brukes som den primære bekreftende testen når det er mistanke om livmorfibroider.

• MR kan hjelpe til med å skille om en potensiell fibroid oppstår fra livmoren, eggstokken eller andre tilstøtende strukturer.

Som bildebehandling teknologier forbedres, kan mindre fibroids oppdages, noe som øker sannsynligheten for at fibroids blir feilaktig beskyldt for symptomer forårsaket av andre bekkenproblemer.

Fibroids er vanligvis lokalisert til like under endometrieoverflaten (submuco us eller submucosal), i myometrium (intramural), og like under den ytre uterus serosa (subserosal).

• Submucous myomas kan henge fra en stilk (pedunculated) og projisere inn i endometriehulen (intrakavitær) eller til og med prolaps gjennom livmorhalsen.

• Subserosale myomer kan også henge fra en stilk (pedunkulert) og projisere utover til et tilleggssted der de kan gjennomgå vridning ( kronglete på blodtilførselen).

• Sjeldne fibroider kan finnes i retroperitoneum uten noen tilknytning til livmoren.

Differensialdiagnose

Differensialdiagnosen for store, solide bekkentumorer avhenger av organet de kommer fra.

• Uterine fibroids har et karakteristisk utseende ved ultralydundersøkelse .

• Degenererende fibroids kan forveksles med en tilstand som kalles «adenomyosis» der endometrielle kjertler og stroma finnes i myometrium og kan presentere som et tydelig masse.

• Adenomyose er vanligvis øm og kan endres i løpet av en menstruasjonssyklus.

• Derimot er livmorfibroider ikke følsomme og vokser sakte ved undersøkelse, med mindre de degenererer.

• Pedunkerte submukøse myomer kan etterligne endometriepolypper.

• Pedunkulerte subserosale myomer kan etterligne faste eggstokkens neoplasmer.

• En enkelt livmor fibroid som gjennomgår rask vekst kan gi bekymring for uterin leiomyosarkom; denne sjeldne tilstanden rammer imidlertid bare 1 av 400-800 fibroid uteri og er ikke annerledes enn den ikke raskt voksende fibroid.

• Endometriebiopsi eller MR er en tryggere metode for diagnostisering av leiomyosarkom enn hysterektomi, som har en dødelighet på 1-1,5 / 1000 hos kvinner uten maligniteter i bekkenet.

Management

Fordi fibroids er vanlige, eksisterer de ofte sammen med andre årsaker til bekken symptomer. Derfor avhenger ledelsen ofte av pasientens hovedklage. I tillegg er det viktig å bruke streng diagnostisk resonnement for pasienter som har kraftig eller uregelmessig livmorblødning, kronisk bekkentrykk / smerte eller infertilitet. Fibromene kan være uskyldige tilskuere i disse situasjonene. (Se figur 1 for en generell forvaltningsplan.)

Figur 1.n

Håndtering når kraftig eller uregelmessig livmorblødning er hovedklagen

Fibromer forårsaker mest sannsynlig unormal uterin blødning ved å forvride rundt myometrium, tynnere det overliggende endometrium, eller øke endometriens overflateareal. Blødningen er vanligvis syklisk, men tung (menoragi).

Andre årsaker til unormal livmorblødning som eksisterer sammen med fibroids inkluderer anatomiske årsaker (endometrie- eller livmorhalspolypper, endometriehyperplasi / kreft), ervervet eller arvet koagulopati, livmorinfeksjon eller endokrinopatier som fører til kronisk anovulasjon (polycystisk ovariesykdom, skjoldbruskkjertelidelser, fedme / diabetes og binyresykdommer).

Håndtering av kraftig eller uregelmessig blødning på grunn av fibroids starter med medisiner for å regulere menstruasjonsstrømmen, den enkleste hvorav inkluderer p-piller (OCP) og orale ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler.

• Andre leveringsveier for prevensjonssteroider inkluderer flekker (OrthoEvra), vaginale ringer (Nuvaring), subdermal implantater (Implanon), lUD (Mirena) og injiserbart medroksyprogesteron (DepoProvera).

• Injiserbare GnRH-agonister skaper en menopausal tilstand etter en innledende stimulerende fase.

• Dette vil stoppe blødning fra de fleste årsaker (unntatt neoplasi og infeksjon), omtrent som overgangsalderen er slutten på vanlig livmorblødning.

Kirurgiske valg kan deles inn i de som bevarer fertilitet (myomektomi) og de som ikke gjør det.

• Myomektomi: Hysteroskopisk

• Å bevare fruktbarhet ved hysteroskopisk fibroid reseksjon er et utmerket valg for fibroids som strekker seg minst 50% inn i endometriehulen.

• Noen ganger krever større fibroids en trinnvis prosedyre der kirurgen fjerner trygt så mye fibroid som mulig i den første prosedyren, og returnerer deretter en måned senere for å fjerne resten som har blitt ekstrudert av myometrium i endometrihulen.

• Myomektomi: Abdominal

• Myomectomies i magen bevarer også fruktbarhet og kan utføres ved hjelp av laparoskopiske / robotiske eller åpne kirurgiske metoder.

• Adjuverende terapi i 2-3 måneder w med en GnRH-agonist for å krympe fibroid er et alternativ.

• Adjuverende behandling før en myomektomi kan påvirke evnen til å finne disseksjonsplan på grunn av nekrose og resultere i en «grøtaktig» fibroid.

Kirurgiske valg som ikke ivaretar fruktbarhet inkluderer global endometrieablasjon for submøse fibroider < 2-3 cm i diameter ( GEA), livmorarterieembolisering (UAE), MR-veiledet fokusert ultralyd (ikke allment tilgjengelig) og hysterektomi.

En rimelig behandlingsmetode for kvinner med fibroids og tung eller uregelmessig livmorblødning vil være:

• Ekskluder andre etiologier av blødning.

• Begynn med medisinsk behandling.

• Hvis det er kontraindikasjoner, manglende respons eller uakseptable bivirkninger ved medisinsk behandling, må du vurdere pasientens ønske om fruktbarhet, livmoroppbevaring og endelig symptomkontroll.

• Anbefal myomektomi for kvinner som ønsker å beholde sin fruktbarhet, endometrieablasjon eller fibroidembolisering for kvinner som ønsker å beholde livmoren, men ikke fruktbarheten, og hysterektomi for endelig behandling.

Når du rådgiver yngre kvinner (< 40) Vær oppmerksom på at avstanden fra overgangsalderen er assosiert med høyere behandlingssvikt etter myomektomi, EA og UFE, men ikke hysterektomi.

Behandling når bekkentrykk eller smerte er hovedklagen

Hysterektomi er den definitive behandlingen, men har den høyeste risikoen. Terapi for å krympe fibroid og tillate en mindre sykelig rute kan redusere risikoen. Ideelt sett vil en vaginal hysterektomi bli utført på grunn av nedsatt sykelighet. Laparoskopisk hysterektomi bør være andre valg og en abdominal hysterektomi en siste utvei.

Fibromer forårsaker mest sannsynlig bekkenpress på grunn av deres økende bulk (økende abdominal omkrets) eller ved impingement på bestemte organer (blære, urinleder, endetarm) ) eller bekken nervene.

• Akutt magesmerter eller bekken er en sjelden komplikasjon av fibroids og finnes vanligvis i ett av tre scenarier:

• Torsjon av subserosal pedunkulert fibroid

• Degenerasjon av en raskt voksende fibroid (som kan forekomme under graviditet)

• Forsøkt livmoreksplosjon av en submukøs fibroid

• Andre mer vanlige etiologier av et akutt underliv bør vurderes før fibroid blir dømt.

Kronisk bekkenpine har mange årsaker, og fibromer er sjelden involvert.

• Etiologien inkluderer mer sannsynlig endometriose, adenomyose, myofasciale eller nevropatiske årsaker eller kroniske tilstander i mage-tarmkanalen eller urinsystemer.

Fibroids kan forårsake kronisk dysmenoré ved å øke varigheten og mengden av menstruasjonsblodstrømmen – en tilstand som bør løses når blødningen forbedres ved behandling etter anbefalingene «Tung eller uregelmessig livmorblødning.

Behandling

• For pasienter som ønsker å bevare fruktbarheten, kan reduksjon i livmorvolumet oppnås med 25-50% ved bruk av GnRH agonistterapi, med tilbake til tidligere størrelse innen 2 år etter avsluttet behandling.

• Fjerning av store fibroids ved bruk av laparoskopisk eller åpen myomektomi kan også medføre betydelig reduksjon i bulk; men. 14-27% av pasientene trenger reoperasjon innen 4-10 år.

• For pasienter som ønsker å unngå hysterektomi, kan livmorarterieembolisering (UAE) over tid gi betydelig reduksjon i fibroidstørrelse (42% etter 3 måneder), med en reoperasjonsrate på 20-40% innen 5 år.

En rimelig behandlingsmetode for kvinner med fibroider og bekkenbesvær ville være:

• Ekskluder andre etiologier. spesielt hvis smerte og ikke trykk er det mest plagsomme symptomet.

• For pasienter med smertefull menstruasjon. bruk behandlingsmetodene som er beskrevet i «Tung eller uregelmessig blødning i livmoren.”

• For pasienter som ønsker å bevare fruktbarheten. tilby myomektomi eller GnRH-agonistterapi.

• For pasienter som ikke ønsker fremtidig fruktbarhet. tilby UAE eller hysterektomi.

Infertilitet

Fordi de er så vanlige, blir fibromer ofte oppstått når par vurderes for infertilitet. Fibromer som hindrer egglederne er ganske sjeldne. Submukøse myomer som tilslører eller forvrenger endometrium kan føre til hysteroskopisk fjerning, selv når de ikke er årsaker til infertilitet. Randomiserte studier har ikke vist økt fruktbarhet etter myomektomi, men flere prospektive og retrospektive studier antyder forbedret fruktbarhet.

Komplikasjoner

Den naturlige utviklingen av fibroids er svært variabel, ikke bare fra kvinne til kvinne, men fra fibroid til fibroid, selv hos samme pasient.

Unnlatelse av å behandle fibroids hos den virkelig asymptomatiske kvinnen har få, om noen, langsiktige komplikasjoner.

I symptomatiske kvinner, kan den ubehandlede fibroid forstørres eller krympe, og enhver blødning kan bli tyngre eller forsvinne.

• Når fibroid vokser, kan masseeffekten forårsake problemer med bekkentrykk / smerte, hindret urinleder, varikositeter i bena, endetarm og vulva, dyspareuni, forstoppelse og / eller urinfrekvens.

• Noen ganger i svangerskapet er det nødvendig med keisersnitt på grunn av cervical eller lavere livmor fibroid som hindrer vaginal fødsel.

Risikoen ved medisinsk behandling av fibroids er lik alle hormonell terapi, uavhengig av tilstand (prevensjon, endometriose, dysmenoré eller adenomyose).

• Kombinert OCP har økt risiko for blodpropp, spesielt hos røykere over 35 år.

• Bruk av GnRH-agonist er assosiert med alle symptomene på overgangsalderen, inkludert hetetokter, irritabilitet, forverret depresjon, redusert libido, atrofisk vaginitt og redusert bentetthet.

• Tilleggsbehandling med noretindronacetat kan redusere hetetokter og bentap uten å redusere effektiviteten av behandlingen.

UAE har et unikt sett med komplikasjoner på grunn av trombose, hvorav de vanligste inkluderer smerte og infeksjon fra fibroid nekrose, og de mest alvorlige inkluderer utilsiktet embolisering av andre viktige kar til baken, blæren eller eggstokken.

risikoen for kirurgisk behandling av fibroids er lik den fleste kirurgi. Risikoen for blødning, infeksjon, nerveskade og skade på tarm og / eller blære er de vanligste komplikasjonene.

• Myomektomi har en tendens til å ha et høyere blodtap enn andre kirurgiske komplikasjoner, men kan reduseres under operasjonen med farmakologisk og mekanisk reduksjon i blodstrømmen til fibroid og omkringliggende myometrium.

• Hysterektomi for godartede fibroids har en dødelighet på 1-1,5 per 1000 tilfeller.

Prognose og utfall

Tabell I gir informasjon om prognose og utfall.